При рождении крупного и особенно гигантского плода часто наступают травматические его повреждения, травмируются родовые пути. Для предупреждения такого травматизма целесообразно производить на заключительном этапе периода изгнания (во время врезывания головки плода) рассечение промежности. Крупные и гигантские дети нередко рождаются у женщин, страдающих сахарным диабетом.
Поэтому новорожденный ребенок, несмотря на большой вес при рождении, отличается функциональной незрелостью и часто страдает гипоксией, а по шкале Апгар получает низкую оценку. Больная диабетом мать и родившийся у нее ребенок должны находиться под особым наблюдением врачей (акушера, неонатолога и эндокринолога) и получать соответствующее лечение.Особенности ведения родов при перерастяжении матки
Под преждевременными родами понимается спонтанно наступившее или искусственно вызванное прерывание беременности при сроках от 28 до 37 недель. В акушерской практике встречаются трудности при уточнении вопроса, относить ли к преждевременным родам прерывание беременности при пограничных сроках, т. е. при продолжительности ее ко времени наступления плодоизгнания около 28 или 37 недель.
Уточнение вопроса о том, имеется ли прерывание беременности по типу позднего выкидыша (при сроке, близком к 28 неделям) или наступили срочные роды (при сроке около 37 недель), имеет, во-первых, медицинское значение. Так, в настоящее время выработана определенная тактика ведения женщин при преждевременно наступивших родах. Эта тактика позволяет осуществлять активную профилактику некоторых осложнений у матери и особенно у плода при преждевременных родах.
Во-вторых, правильное определение продолжительности беременности ко времени ее прерывания при пограничных сроках имеет большое значение при составлении отчетной документации в лечебном учреждении (установлении частоты наступления преждевременных родов и связанных с ними осложнений, определении частоты перинатальной смертности среди недоношенных детей и пр.).
В-третьих, точное определение факта наступления преждевременных родов имеет и социально-экономическое значение. Если у женщины беременность прервалась при сроке в 28 недель и более, то ей предоставляется послеродовый отпуск со 100 %-ной оплатой по среднему заработку, независимо от стажа работы. Если же решено, что беременность прервалась при сроке менее 28 недель, то женщине выдается больничный лист на время ее пребывания в стационаре, и в зависимости от состояния он продлевается в амбулаторных условиях. При этом оплата по больничному листу производится на общих основаниях.
При рождении мертвого плода или гибели ребенка вскоре после родов и при отсутствии других осложнений (кроме самих преждевременных родов) послеродовый отпуск имеет обычную продолжительность – 56 дней. Если рождается живой, но недоношенный ребенок при тех же условиях, то продолжительность послеродового отпуска увеличивается до 70 дней.
Увеличение продолжительности отпуска обусловлено необходимостью ухода за слабым, недоношенным ребенком. Для уточнения срока беременности большое значение имеет оценка массы и длины плода-новорожденного, а также выявление у него признаков недоношенности. Так, при беременности сроком в 28 недель плод должен иметь массу не менее 1000 г и длину не менее 35 см. При сроке беременности в 37 недель и менее плод-новорожденный имеет массу не менее 2500 г и длину 45–47 см.
Преждевременное прерывание беременности наступает при острых инфекционных заболеваниях у женщин, особенно вирусной этиологии, у беременных, страдающих поздними токсикозами в тяжелой форме, при различных заболеваниях эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз), при сердечно\'-сосудистых заболеваниях (пороки сердца, гипертоническая болезнь или артериальная гипотония) и др.
Современная тактика ведения женщин при преждевременных родах направлена на улучшение состояния внутриутробного плода и на профилактику осложнений, которые нередко наступают в процессе рождения и в первые дни жизни недоношенного ребенка. При преждевременных родах чаще, чем при срочных, развивается состояние гипоксии внутриутробного плода. Вследствие повышенной ломкости сосудов и большей проницаемости их стенок у недоношенных плодов в процессе рождения нередко образуются кровоизлияния в различных участках тела и в различных органах. Особенно опасны для жизни и для здоровья кровоизлияния в полость черепа с поражением ткани мозга, в спинной мозг, печень и надпочечники. Для предупреждения кровоизлияний преждевременные роды проводят таким образом, чтобы до минимума было сведено влияние механических факторов при рождении недоношенного плода и особенно при рождении его головки, являющейся наиболее крупной и плотной частью.
При преждевременных родах чаще, чем при срочных, наступают аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности или стремительное течение родового акта и др.), происходит преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, наблюдаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.Особенности ведения родов при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты являются наиболее частыми причинами кровотечений у женщин во время беременности поздних сроков и в процессе родов.
Предлежание плаценты представляет собой осложнение, которое обусловлено неправильным расположением детского места в матке. В нормальных условиях плацента располагается в пределах тела матки на передней или задней ее стенке с частичным переходом на правую или левую ее поверхность. Нижний край плаценты располагается выше внутреннего зева шейки матки на 7-10 см. Это расстояние соответствует ширине нижнего сегмента матки.
При хотя бы частичном расположении плаценты в области нижнего сегмента все нарастающее растягивание последнего, наблюдающееся в период подготовки к предстоящим родам и особенно в процессе родов, приводит к отслойке низкорасположенного ее участка. Прогрессирующая отслойка участка плаценты, расположенного в области нижнего сегмента матки, приводит к все более нарастающему и часто повторяющемуся кровотечению.
Если плацента размещается в области нижнего сегмента матки, а край ее находится в пределах 3–4 см от внутреннего зева шейки, то говорят о низком расположении плаценты, или о низкой плацентации. Когда детское место располагается в нижнем сегменте и край его достигает внутреннего зева, следует говорить о краевом предлежании плаценты. Если детское место не полностью перекрывает область внутреннего зева, ставится диагноз бокового предлежания плаценты. Если же внутренний зев полностью перекрыт плацентой, то говорят о полном или центральном ее предлежании. Краевое и боковое предлежание детского места обозначают как неполное или частичное предлежание плаценты.
Низкое прикрепление плаценты клинически проявляется в виде кровотечения, наступающего после начала регулярных родовых схваток. Кровотечение при частичном и особенно полном предлежании плаценты обычно начинается еще задолго до начала родов – в третьем триместре беременности.
Если при внутреннем акушерском исследовании (производимом обязательно при развернутой операционной) обнаруживается полное предлежание плаценты, то единственно правильным способом родоразрешения женщины является операция кесарева сечения.
Отслоившийся участок предлежащей плаценты (в месте ее расположения над внутренним зевом) не функционирует. В зависимости от площади отслоившейся плаценты в той или иной степени ухудшается состояние внутриутробного плода, а при отслойке ее на значительном протяжении наступает его гибель. При отслойке предлежащего участка плаценты нередко повреждаются ворсины хориона и расположенные в них капилляры, в которых циркулирует кровь плода. Поэтому дети, родившиеся при предлежании плаценты, нередко анемизированы (малокровны) и нуждаются в переливании крови для восполнения кровопотери.
В физиологических условиях нормально расположенная плацента начинает отслаиваться только после рождения плода, т. е. в третьем, или последовом периоде родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, т. е. отделение ее еще до начала родов либо в процессе первого или второго их периодов, представляет собой сугубо патологическое явление.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще наступает у беременных с поздним токсикозом при длительном и тяжелом течении его. Этому способствует повышение артериального давления, а также патологическая ломкость и чрезмерная проницаемость сосудов при указанных заболеваниях. Кроме того, указанная патология развивается при тяжелых заболеваниях почек (гломерулонефрит и гипертензивная форма пиелонефрита). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может произойти вследствие таких механических причин, как запоздалое вскрытие плодного пузыря, когда плод рождается в «сорочке» (в оболочках), грубое воздействие на брюшную стенку и, соответственно, на матку беременной женщины или роженицы (травма в области живота или давление рукой на область дна матки для ускорения рождения плода), абсолютная или относительная короткость пуповины, что приводит к сильному натяжению ее по мере продвижения плода по родовым путям, и к отслойке плаценты.При преждевременной отслойке плаценты, как и при предлежании ее, одним из ведущих признаков является маточное кровотечение. При предлежании плаценты женщина первоначально, кроме кровотечения, ни на что другое не жалуется (жалобы на общую слабость, головокружение и другие появляются при значительных кровопотерях). А при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты женщина может жаловаться на ухудшение самочувствия (нарастающая слабость, холодный пот, распирающие боли в животе, отсутствие шевеления плода и др.). При осмотре отмечается бледность кожных покровов, частый пульс, понижение артериального давления. При акушерском обследовании обнаруживается изменение формы матки с появлением выпячивания на одном из ее участков, напряжение стенки матки в месте указанного выпячивания и болезненность при пальпации в этом же месте и значительное ухудшение сердечной деятельности плода (учащение или замедление, глухость сердечных тонов и их аритмичность или исчезновение).
Если плацента расположена на задней поверхности матки, то местное напряжение и болезненность ее стенки при преждевременной отслойке плаценты либо полностью отсутствует, либо выражена незначительно.
Если отслойка произошла по краю плаценты, то скопившаяся между плацентой и стенкой матки кровь сравнительно быстро находит выход, просачиваясь между стенкой матки и плодными оболочками наружу. Если же отслойка происходит в центре плаценты, то даже при больших ретроплацентарных гематомах кровь более или менее длительное время не изливается наружу, а имеются признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, учащение пульса и уменьшение его наполнения, понижение артериального давления). При центральной отслойке плаценты на материнской ее поверхности нередко образуется блюдцеобразное вдавление, к которому плотно прикреплены темные сгустки крови. Эти изменения на плаценте обнаруживаются при осмотре после ее отделения и выделения последа.
Задача акушерки родильного отделения заключается в наблюдении за женщиной, у которой подозревается или уже установлена начинающаяся преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в выявлении новых признаков и оповещении об этом врача. Если состояние женщины тяжелое, а все симптомы отслойки ярко выражены, то беременная должна быть немедленно родоразрешена посредством операции кесарева сечения. В далеко зашедших случаях в результате обширного кровоизлияния позади детского места во время операции могут быть обнаружены признаки так называемой маточно-плацентарной апоплексии, или матки Нювеллера. Такой исход отслойки плаценты наступает в тех случаях, когда кровь изливается между стенкой матки и детским местом под большим давлением, а затем жидкая составляющая часть крови и ее форменные элементы глубоко проникают в толщу стенки матки, вплоть до наружно-брюшинного ее покрова.
В результате матка теряет способность сокращаться и одновременно появляются признаки нарушения свертывания крови в виде гипоили афибриногенемии – патологического состояния, обусловленного резким снижением или полным исчезновением в крови фибриногена – биологически активного вещества, необходимого для свертывания крови. Сочетание двух этих осложнений приводит к массивному маточному кровотечению и гибели женщины.
Профилактика и лечение кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах
Родовой акт у женщин всегда сопровождается потерей крови. Кровотечение связано с отслойкой плаценты в процессе третьего (последового) периода родов. После отделения плаценты и рождения последа кровотечение обычно прекращается благодаря хорошему сокращению матки и связанному с ним сжатию сосудов, а также вследствие образования в их просветах тромбов.
Кровопотеря, составляющая 0,5 % массы тела роженицы, но не превышающая 400 мл, считается физиологической. Кровопотеря свыше 400 мл (независимо от массы тела роженицы) рассматривается как патологическая.
Патологическая потеря крови в последовом и раннем послеродовом периодах может быть обусловлена рядом причин.
Чаще всего необычно большая кровопотеря связана с пониженной сократительной способностью матки. В свою очередь, гипотония матки может быть обусловлена затяжным или чрезмерно быстрым течением родов, перерастяжением ее при наличии крупного плода, многоплодия или многоводия, недоразвитием или пороками развития матки и др. В возникновении гипотонии матки имеют значение также перенесенные роженицей в прошлом искусственное прерывание беременности, операции на половых органах, воспалительные заболевания гениталий и др.
Гипотонические состояния матки приводят к задержке отделения плаценты и выделения плода, к зиянию кровеносных сосудов в месте плацентарной площадки и, следовательно, к повышенной потере крови не только в последовом, но и в раннем послеродовом периоде. Особо опасным является состояние матки, когда ее мускулатура полностью теряет способность сокращаться. Такая патология известна под названием «атония матки», а наступившее при этом кровотечение называется атоническим. При переполнении мочевого пузыря и прямой кишки может наступать нервно-рефлекторное торможение сократительной активности матки.
Реже, чем при гипотонии матки, кровотечение в последовом периоде может быть связано с аномалией прикрепления плаценты. В нормальных условиях ворсины хориона проникают в слизистую оболочку матки не на всю ее толщину. Поэтому и происходит легкая отслойка плаценты от стенки матки в пределах слизистой оболочки. При проникновении ворсин хориона на всю толщу слизистой оболочки, вплоть до базальной мембраны, отграничивающей ее от мышечной оболочки, имеет место плотное прикрепление плаценты. В таких случаях спонтанного отделения плаценты от стенки матки не происходит, и возникает необходимость в ее ручном отделении.
Проникновение ворсин хориона еще глубже, т. е. в мышечную оболочку матки, приводит к приращению плаценты. Приращение плаценты обнаруживается при попытке произвести ручное ее отделение от стенки матки. Попытки во что бы то ни стало добиться отделения плаценты могут привести к перфорации стенки матки и к опасному для жизни кровотечению. При установлении указанной патологии единственным выходом является производство срочной операции – чревосечения и удаления матки вместе с приросшей к ней плацентой.
Среди причин патологических кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах важное место занимают нарушения свертываемости крови в виде гипоили афибриногенемии с последующим наступлением фибринолиза. Осложненное течение последового и раннего послеродового периодов может быть обусловлено неправильным их ведением (попытки ускорить процесс отделения плаценты путем грубого массажа матки и потягивания за пуповину до появления признаков отделения).
Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода во время беременности и родов
Под внутриутробной гипоксией понимают нарушение газообмена между матерью и плодом, выражающееся в уменьшении поступления к нему кислорода и в накоплении в его организме недоокисленных продуктов обмена. В организме плода развивается метаболический ацидоз. Нарастание явлений ацидоза приводит к угнетению биохимических процессов в клетках плода, к понижению их способности усваивать кислород, а в особо тяжелых случаях – к повреждению различных отделов нервной системы. Если явления гипоксии нарастают, то наступают необратимые изменения, в первую очередь, в нервных центрах, развивается внутриутробная асфиксия плода, и он погибает.