В этом же периоде формируется часть аллергических заболеваний, в частности бронхиальная астма.
Детей второго года жизни фельдшер должен осматривать 1 раз в квартал. При осмотре оценивается физическое и нервно-психическое развитие, по показаниям назначается общий анализ крови, мочи, обязательно исследуется кал на яйца глист. При каждом осмотре мать ребенка должна получить рекомендации по питанию, уходу, физическому воспитанию и закаливанию в зависимости от декретированного возраста.
С 2 до 3 лет ребенка осматривают 1 раз в 6 месяцев. Кроме контроля за соответствием физического и нервно-психического развития, необходимо следить за состоянием костной и мышечной системы, выявлять нарушения осанки, слуха, речи, стремиться привлекать к осмотрам врачей-специалистов.
Дошкольный возраст (5–7 лет)
Оно проводится ежегодно, с осмотрами врачами-специалистами и клиническими исследованиями крови, мочи и кала.
Особое внимание уделяется осмотру детей, поступающих в детские дошкольные учреждения; желательно за 2–3 месяца до поступления провести диспансеризацию с осмотрами врачами-специалистами, проведением лабораторных исследований и профилактических прививок согласно календарю, в соответствии с возрастом ребенка. В зависимости от уровня его здоровья и результатов последней диспансеризации, назначаются средства, направленные на повышение неспецифических защитных механизмов иммунитета. В частности, необходимо рекомендовать настой элеутерококка, женьшеня, аралии, иммунала по 1–2 капли на год жизни, белково-витаминные комплексы, фитотерапию (настой шиповника, солодки, зверобоя, ромашки). В период высокой заболеваемости ОРВИ и гриппом – дибазол в течение 10–15 дней, оксолиновую мазь, интерферон.
При поступлении ребенка в дошкольное учреждение оформляется форма № 026/у по определенной схеме с обязательными рекомендациями на период адаптации по режиму, питанию, физическому воспитанию и закаливанию.
При оформлении детей в школу предварительно проводятся скрининг-тесты, определяются функциональные отклонения слуха, зрения, определяются тесты на «школьную зрелость» и составляется анкета для определения нарушений в деятельности различных систем организма. Всем детям проводится антропометрия, клинический анализ крови, мочи, кала на яйца глист, комплексные углубленные медицинские осмотры специалистов (отоларинголога, хирурга, ортопеда, офтальмолога, невропатолога, стоматолога, а по показаниям – фтизиатра, кардиоревматолога, эндокринолога). Девочки перед поступлением в школу обязательно осматриваются гинекологом. Все данные осмотра и рекомендации заносятся в учетную форму № 026/у, которая передается в школу к началу учебного года.
На фельдшера, проживающего в сельской местности, возлагаются также задачи контроля за детьми, посещающими детские дошкольные учреждения и школу.
Согласно существующим положениям, в обязанности фельдшера входит:
1) проведение медицинских осмотров и анализа результатов углубленных осмотров с составлением плана мероприятий, направленных на укрепление здоровья детей;
2) своевременное, согласно календарю, проведение профилактических прививок;
3) контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом и санитарным состоянием пищеблока;
4) контроль за физическим воспитанием детей и режимом дня;
5) проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении инфекций;
6) проведение санитарно-просветительной работы среди персонала, родителей и учащихся школы.
Из патологических проявлений в возрасте полового созревания характерны функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой системы. Подростки нередко жалуются на колющие боли в области сердца, сердцебиение, головные боли, что связано с расстройствами вегетативной нервной системы (так называемые сосудистые дистонии). В связи с гормональной перестройкой выявляются дефекты развития полового аппарата, развивается дисменорея, аменорея у девочек, а у юношей – усиленная функция сальных желез и образование угрей на лице, туловище, склонность к гипертрихозу. Большая напряженность нервной, эндокринной систем, обмена веществ создает условия для обострения ранее перенесенных аллергических заболеваний, туберкулеза, хронически протекающих инфекций. Особое место в работе с подростками занимает пропаганда здорового образа жизни, борьба с курением, употреблением алкоголя, использованием наркотиков. Не менее важное значение имеет половое воспитание и профилактика СПИДа.
При обслуживании детей всех возрастов фельдшер должен уметь правильно оценить состояние здоровья на момент осмотра. По определению ВОЗ, здоровье – это физическое, психическое и социальное благополучие.
Согласно этим критериям дети по состоянию здоровья подразделяются на пять групп.
I группа – здоровые дети, не имеющие заболеваний, с нормальными показателями функционального состояния исследуемых систем, редко болеющие, с нормальным физическим и нервно-психическим развитием, без отклонений в анамнезе.
II группа – также здоровые дети, но уже имеющие те или иные функциональные отклонения, иногда с начальными изменениями в физическом и нервно-психическом развитии, часто болеющие, но без симптомов хронических заболеваний.
III группа – дети с хроническими болезнями в стадии компенсации. Состояние компенсации определяется редкими (1–2 раза в год) обострениями хронических болезней, отсутствием длительного субфебрилитета после обострений, единичными случаями острых болезней, нормальным уровнем функции организма.
IV группа – дети с хроническими болезнями в стадии субкомпенсации (без значительного нарушения самочувствия). Состояние субкомпенсации определяется более частыми (3–4 раза в год) и тяжелыми обострениями хронических болезней, частыми острыми заболеваниями, ухудшением функционального состояния различных систем организма.
V группа – дети с хроническими болезнями в состоянии декомпенсации (с непрерывно рецидивирующим течением и сильно прогрессирующей функциональной недостаточностью органов и систем).
Распределение детей по группам здоровья в процентном отношении:
– I группа – 12–14 %;
– II группа – 40–60 %;
– III группа – 30–35 %;
– IV–V группы – 0,6–0,8-1,2 %.
Эффективность работы медицинского работника в работе с детьми оценивается по уменьшению числа детей, относящихся к III–IV группам, и переводу детей из II в I группу здоровья.
Одним из важных разделов в обслуживании детей на участке для фельдшера является плановая диспансеризация больных с хроническими заболеваниями. Задачи диспансеризации следующие:
1) выявление отклонений в состоянии здоровья;
2) проведение дополнительных методов исследования для подтверждения патологии и установления активности процесса;
3) привлечение необходимых специалистов для санации очагов инфекции;
4) организация в местных условиях и проведение реабилитационных мероприятий для профилактики обострений;
5) отбор и направление в специализированные санатории и профилактории.
На каждого диспансерного больного фельдшер заводит учетную форму № 30/у и составляет план индивидуального наблюдения и лечебно-оздоровительных мероприятий. На детей, направленных на санаторно-курортное лечение, заполняется санаторно-курортная карта и подробная выписка из истории развития ребенка с результатами лабораторно-клинических исследований и проведенными профилактическими прививками.
Противопоказанием к направлению в санаторий является:
1) обострение основного заболевания;
2) активные и неактивные формы туберкулеза;
3) новообразования и заболевания крови;
4) острые инфекционные заболевания и заразные заболевания кожи;
5) контакт с инфекционными больными;
6) отсутствие лабораторных и инструментальных обследований.
С профилактическими мероприятиями тесно связана лечебная работа, которая включает лечебную помощь на дому остро заболевшим детям или детям с обострениями хронических болезней, реабилитацию и диспансеризацию детей с врожденными и хроническими заболеваниями вне обострения.
Лечебная работа на дому предусматривает следующие обязанности:
1) посещение больного ребенка в день вызова;
2) первоочередное обслуживание детей раннего возраста и с высокой температурой тела, болями в животе;
3) активное наблюдение за больными детьми до полного выздоровления.
Кратность и интервал посещений детей зависят от возраста ребенка, характера и тяжести заболевания, социально-бытовых условий. Дети первого года жизни наблюдаются на дому ежедневно, до полного выздоровления или госпитализации их в стационар.
Показания к направлению в стационар больных детей следующие:
1) дети первых трех месяцев жизни с любыми заболеваниями должны направляться в стационар;
2) дети с инфекционными заболеваниями, протекавшими со средне-тяжелой и тяжелой формой течения болезни;
3) при неэффективности проводимых мероприятий в первые 3–5 дней лечения или ухудшении состояния, создающем угрозу жизни больного ребенка;
4) при плохих социально-бытовых условиях семьи.
В направлении на госпитализацию фельдшер должен указать диагноз, тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания, длительность и тяжесть заболевания, проводимое лечение и его эффективность, результаты лабораторных и инструментальных исследований, анамнез заболевания, индивидуальные особенности ребенка, перенесенные заболевания, эпидемиологическое окружение.
После выписки из стационара, не позднее чем через сутки, необходимо посетить ребенка на дому и после осмотра, с учетом рекомендаций врачей стационара, проводить реабилитационные мероприятия.
При оказании лечебной помощи фельдшер обязан владеть способами оказания неотложной помощи при различных состояниях и травмах, знать особенности их у детей, владеть знаниями посиндромной терапии и новейшими методиками оздоровления и выхаживания детей при различных инфекционных заболеваниях.
Организационная работа фельдшера состоит из нескольких разделов, основными из которых являются анализ и планирование деятельности, работа с учетно-отчетной документацией, внедрение передовых опыта и форм работы, повышение квалификации, работа и взаимодействие с общественными организациями.
Основными учетно-отчетными документами в работе с детским населением являются «История развития ребенка», «Карта профилактических прививок», «Медицинская карта на поступающего ребенка в дошкольное учреждение, школу, школу-интернат и др.»; «Статистический талон»; «Экстренное извещение на инфекционного больного», «Санаторно-курортная карта», «Медицинская карта амбулаторного больного»; «Справка для поступающего в средние и высшие учебные заведения»; «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного»; «Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь», «Дневник работы среднего медперсонала поликлиники (амбулатории), диспансера, фельдшерско-акушерского пункта»; «Журнал учета процедур».
Кроме заполнения учетных форм и статистического анализа работы с ними, фельдшер на участке должен иметь журнал переписи детского населения, паспорт участка, картотеку на каждого ребенка, план своей работы с детьми. План составляется в трех вариантах: на год, квартал и наиболее конкретный – на каждый месяц. В плане должны быть отражены организационные мероприятия, профилактическая работа, лечебный раздел, диспансерная работа, повышение квалификации и санитарно-просветительная работа.
В отчетных формах своей деятельности фельдшер должен отразить следующие разделы:
1) численность детского населения (проводится каждые 6 месяцев);
2) показатели наблюдения за беременными и структура их заболеваемости;
3) структура заболеваемости новорожденных;
4) показатели работы с детьми 1-го года жизни;
5) показатели работы с детьми 2-го года жизни;
6) показатели работы с детьми, поступающими в школу;
7) показатели работы с подростками;
8) показатели и процент охвата детского населения профилактическими прививками;
9) отчет по заболеваемости по нозологическим единицам;
10) отчет по диспансеризации детского населения;
11) отчет по работе с детьми из многодетных семей, опекаемых и социально неблагополучных семей;
12) отчет по санитарно-просветительной работе.
При работе с детьми фельдшер должен исходить из того, что основные задачи в обслуживании и охране здоровья ребенка в настоящем и будущем – снижение детской заболеваемости и смертности, уменьшение количества трудопотерь родителей в связи с уходом за больным ребенком.
Нервно-психическое развитие детей
Для оценки нервно-психического развития ребенка от 3 до 7 лет обычно пользуются данными наблюдений за его поведением во время различных режимных моментов. При этом учитываются следующие ведущие показатели:
1) моторное развитие и зрительная координация (равновесие в ходьбе, статическое равновесие, прыжки и т. д.);
2) развитие речи (звуковая культура речи, грамматически правильная речь, чтение стихов, пересказы и т. д.);
3) познавательная деятельность (количество и счет, величина, ориентировка во времени и пространстве, конструирование, воспроизведение, ощущение цвета, формирование обобщений);
4) социально-культурное развитие (культурно-гигиенические навыки, самостоятельность, трудолюбие, игровая деятельность, взаимоотношения с окружающими).
Для оценки нервно-психического развития дошкольников и школьников применяются специальные тесты, таблицы, шкалы и анкетирование.
Уровень нервно-психического развития принято оценивать по четырем группам развития, три из которых – варианты нормального развития, а четвертая – развитие, пограничное с нормой.
1-я группа – дети с развитием в пределах нормы или опережающие развитие по одному или нескольким показателям.
2-я группа – дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок (до года – на 1 месяц, до 2 лет – на 3 месяца, до 3 лет – на 6 месяцев) и дети с негармоничным развитием по одному или нескольким показателям.
3-я группа – дети с задержкой на 2 эпикризных срока и дети с негармоничным развитием (часть показателей ниже на 1, а часто – на 2 эпикризных срока).
4-я группа – дети с задержкой на 3 эпикризных срока.
Кроме того, выделяют три степени задержки нервно-психического развития:
– I степень – по 1–2 показателям;
– II – по 3–4 показателям;
– III – по 5–7 показателям.
Таким образом, оценивать нервно-психическое развитие ребенка рекомендуется по следующей схеме:
1) его уровень по ведущим линиям развития, характерным для данного возраста;
2) соответствие или несоответствие уровня нервно-психического развития ребенка данному возрасту с учетом групп развития и степени задержки;
3) оценка динамики развития ребенка по сравнению с предыдущим уровнем, наличие или отсутствие индивидуальных особенностей.
Контроль за состоянием здоровья и профилактика его отклонений у детейГруппа риска I (с риском повышенной заболеваемости ОРВИ и нарушений в состоянии здоровья в период социальной адаптации)
Антенатальный период
Факторы риска
Заболевания матери в период беременности (ОРВИ, ангина, анемия).
Частота осмотров специалистами
Дородовые патронажи медсестры 2 раза: после поступления сигнала из женской консультации о взятии на учет беременной и в 32 недели беременности.
Врач – в 32 недели.
Профилактические, лечебно-оздоровительные, санитарно-гигиенические мероприятия
Прогнозирование гипогалактии.
Прогнозирование риска возможной патологии. Рекомендации по питанию, режиму дня, закаливанию, физическому воспитанию беременной.Санитарно-просветительная работа с родителями о влиянии факторов риска социально-биологического анамнеза на состояние здоровья ребенка и профилактику простудных заболеваний.
Постнатальный период
Факторы риска:
1) рахит;
2) анемия;
3) гипотрофия;
4) аллергический диатез;