Я заходил в его кабинет не без трепета. Он попросил рассказать, чем я занимался в России, спросил, насколько хорошо я понимаю иврит, и затем перешел к делу. В деликатной форме он объяснил мне, что хотя ему врачей олим очень жалко, но нас много, а ставок мало, и конечно, ставки для меня у него нет. Но министерство здравоохранения организовало специальный фонд для оплаты стипендии врачам — олимам на 6 месяцев, если они найдут отделение, готовое принять их на работу. Сумма правда мизерная, но просуществовать как-нибудь можно. После первых пол-года стипендия или оканчивается, или продлевается еще на 6 месяцев по ходатайству больницы, а что потом — вопрос открытый. Пик сказал, что если я хочу, он готов меня взять на 6 месяцев на эту стипендию, но что новых ставок в отделении не ожидается, и продление для меня стипендии на второе полугодие он тоже не может гарантировать. Он вообще не понимает, как можно решить проблему такого количества врачей олимов, свалившихся внезапно на голову израильского здравоохранения. По его мнению, мои шансы найти работу после полугодичной стипендии не увеличатся, а деньги будут мной уже использованы — поэтому нужно хорошо подумать, стоит ли мне на это идти. Может быть лучше поискать другое отделение, где смогут предложить какую ни будь реальную ставку в будущем после истечения 6 месячного периода стипендии.
Учитывая, что толпы врачей — олимов бродят по больницам и осаждают заведующих просьбами принять их хотя бы на таких условиях — я долго не раздумывал. Нужно с чего — ни будь начать, а там видно будет.
Пик обещал направить в Минздрав письмо для оформления на меня документов, что может занять несколько месяцев, записал мой телефон и пожелав мне успеха, посоветовал все же продолжать поиски более реального места работы.
Выходя из его кабинета, я так и не понял, радоваться мне или огорчаться, будет для меня работа или нет.
Время шло, моя работа на заправке продолжалась, а Пик все не звонил. Я еще немного походил по отделениям, не везде заведующие были готовы вообще разговаривать на тему работы, а где готовы — там сочувствовали, желали успеха, но даже и стипендии не предлагали.
Хождение толп безработных врачей — олимов по заведующим отделениями приняло угрожающий размах. Несчастные заведующие, в большинстве своем неплохие люди, начинали попросту прятаться от соискателей, отказывались принимать их даже на интервью. Их вполне можно понять — очень тяжело из дня в день смотреть на несчастных, заикающихся на иврите безработных врачей олимов, зная, что принимать их все равно не будешь. Кстати, отсутствие мест — не единственная причина отказов. Врач — уроженец страны в то же самое время получал место без проблем. Была и другая. В израильском обществе бытовало, да и сейчас еще сохраняется мнение, что советская медицина отсталая, примитивная, на уровне 60 — х годов. Этому способствовало несколько обстоятельств. Во первых, в Израиле работали, да и сейчас кое где работают, врачи, приехавшие из России в 70 — е годы. Они тогда не сдавали никаких экзаменов, а сразу получали место, иногда еще учась в ульпане. Те, кто попадали в больницы, как правило, профессионально развивались, становились специалистами высокого уровня. Те же, кто попадал в поликлиники, продолжали работать как умели, а их исходный врачебный уровень был очень и очень различен. Некоторые из них продолжали учиться, читали литературу, но многие профессионально деградировали, и по таким людям израильтяне судили о русских врачах вообще.
Кроме того, в последней волне репатриантов в Израиль приехала масса больных, многие из которых были крайне запущены, неправильно лечены, с неверными диагнозами. По ним медики — профессионалы судили о состоянии советского здравоохранения. И невозможно объяснить врачу — израильтянину, что СССР был огромной страной, с различным уровнем медицины в Москве или где — ни будь в Таджикистане. Израиль — маленькая страна, и все больницы, даже на периферии, находятся примерно на одном уровне. Практически нет мелких больничек, все больницы — это крупные многофункциональные лечебно диагностические центры, и почти повсюду уровень оказания мед. помощи стандартно высок. Поэтому, получив запущенного больного с выпиской какой ни будь районной больнички в глубинке, израильтяне судят по ней обо всех советских больницах вообще и об уровне советских врачей в частности.
Кроме того, следует признать объективное отставание советской медицины по оснащенности инструментами, приборами, лекарствами — по крайней мере, так было, когда я уезжал (что сейчас там творится — не знаю). В израильских больницах уже лет 20 не видели многоразовых шприцев или катетеров — тогда как в России до сих пор во многих местах они, как я слышал, применяются.
Все это приводило к тому, что тогда — в 1992 — заведующие отделениями с недоверием относились к советским дипломам и попросту опасались брать на работу врачей — олим: иврита они не знают, уровень их медицинских знаний не ясен, и не понятно, можно ли им вообще доверять лечение больных. Да и сами больные, мягко говоря, без восторга относились к идее лечиться у «русского» врача, некоторые впрямую отказывались, другие, более деликатные, просили заведующих отделением перевести их к врачу — израильтянину.
Сейчас ситуация существенно изменилась, о чем я напишу позже, а тогда все было достаточно печально.
Я продолжал работать на прежнем месте, постепенно начиная отчаиваться.
Однажды я разговорился со своим соседом по кибуцу, Шломо. Он работал на стройке чем — то вроде прораба. Когда я пожаловался ему, что не могу найти работу в больнице, он с состраданием посмотрел на меня, и сказал: «Ты хороший парень, ты знаешь, как я к тебе отношусь, но сам посуди — кто же тебя возьмет на работу с таким ивритом? Да и какая уж там, у вас в России была медицина — каменный век. Ты же не можешь конкурировать со здешними выпускниками. Послушай доброго совета — оставь эти бредни. У нас на стройке сейчас открывают курс плиточников — это надежный кусок хлеба, и работа не тяжелая — вот этим тебе и стоит заняться».
В общем, я перестал ходить по отделениям, про Пика особенно не вспоминал — прошло уже около 3 месяцев — и думал, что он просто забыл отправить письмо в Минздрав. Как вдруг звонит мой приятель и говорит: «Куда ты пропал? Доктор Пик тебя разыскивает, из министерства пришел положительный ответ, завтра выходи на работу».
Я ринулся к хозяину заправки, сообщил что ухожу от него в больницу. Правда, моя зарплата там будет раза в полтора меньше чем здесь, но зато есть какой то шанс на будущее. Он с сомнением покачал головой, сказал: «Ну что же, успехов тебе. Но если там у тебя дело не пойдет, я не гарантирую, что смогу тебя принять обратно — место будет занято, желающих много». С этим напутствием я оформил увольнение, получил расчет и стал готовиться вступить в новый этап своей жизни.
Записка номер девять
Как устроено терапевтическое отделение
Предназначено для медиков, так как всем остальным оно, скорее всего, будет малоинтересно.
Терапевтические отделения помещаются в больнице Асаф Ха Рофе в основном в корпусе «Ализа Бегин». Каждое отделение спланировано в виде буквы Н, на перекладине которой находится пост медсестер, из длинных ножек — коридоров можно войти в палаты, а из коротких — в служебные помещения, в комнаты врачей и в кухню. Внутренние части коридоров застеклены, из них открывается вид на полный зелени внутренний дворик. Всего в отделении 35 коек, но при необходимости дополнительные койки ставятся в коридор, и тогда количество больных доходит до 47.
Состав больных в отделениях совершенно иной, чем в советских больницах. Тут практически не кладут больных с язвенной болезнью, пневмониями, холециститом — панкреатитом и иными полу амбулаторными проблемами. Если и кладут — то только в крайне тяжелом состоянии — например, очень массивные пневмонии с нарушением газообмена. Если язва — то только кровоточащая. Если холецистит — то только острый, да и то в хирургию. В целом, больные гораздо более тяжелые — примерно как в советском отделении интенсивной терапии — и их патология гораздо более разнообразна. Обычно в отделении есть 2–3 интубированных больных на искусственной вентиляции — после тяжелых отеков легких, с дыхательной недостаточностью, больные в коме из — за инсультов и пр. Много больных с сепсисом, с инфарктами, аритмиями, с опухолями, лейкемиями с агранулоцитозом, любые инфекции, почечная и печеночная недостаточность, и пр. и пр.
На это количество пациентов приходится человек 15–17 врачей. Поначалу я не мог понять, кто есть кто, затем постепенно разобрался. Оказалось, что есть врачи 3 видов: старшие врачи, так называемые сеньоры, то есть те, кто прошел 5 — х годичную резидентуру (нечто вроде ординатуры), сдал 2 крайне сложных экзамена, и получил звание врача — специалиста по терапии. Их обычно человека 3. Кроме них, в отделении работают несколько врачей — резидентов, то есть тех, кто проходит эту самую резидентуру, но еще не завершил ее. Это 3 5 человек. Все оставшиеся — это молодые врачи — стажеры, а так же мы — олимы — считаются врачами общего профиля и мечтают поскорее найти для себя место на резидентуру.
Есть в отделении еще заведующий и его заместитель естественно оба сеньоры в прошлом.
Обязанности распределяются четко. Сеньоры, как правило, делают обходы, принимают решения, выдают указания, что делать с каждым конкретным больным. Делом резидентов и прочих является эти указания реализовывать. Поскольку кроме чисто врачебных манипуляции вроде пункций, катетеризаций, интубаций и пр. в обязанности врача на западе входят многие вещи, которые в России делали медсестры — например, все внутривенные вливания, анализы крови, снятие ЭКГ, то технической работы хватает. Кроме того, необходимо принимать новых больных, заполнять на них истории болезни, писать выписки, вписывать результаты анализов в истории, расшифровывать ЭКГ (это обязан делать каждый терапевт самостоятельно) и прочее и прочее и прочее. В отделении столько рутинной ежедневной работы, что даже 15 врачей с трудом справляются со всеми делами. В общем, в отделении обычно нет времени просто посидеть и поболтать. Так вот, большую часть этой работы и выполняют врачи — олимы, под руководством резидентов.
День в отделении начинается в 8 утра. Все, кроме старших врачей, с утра берут у больных анализы крови. Анализов всегда целая куча, поскольку их заказывают каждому больному помногу и часто, практически каждому раз в 3–4 дня, иногда при необходимости ежедневно, а то и 2–3 раза в день. Кровь берется только из вены, по 4–5 пробирок на разные анализы. Многим берут артериальную кровь на газы — из A. radialis, femoralis, реже из brachialis. Есть больные, обычно старики, подолгу лежащие в отделении, так у них на руках уже живого места нет. Если никто не может попасть у них в вену, тогда кровь берется так же из артерии.
Диабетикам анализ крови на сахар делают 3 раза в день (иногда глюкометром, чаще — из вены). Больным, получающим антикоагулянты — проверяют свертываемость ежедневно.
Кроме анализов, часто бывает необходимо поставить больному венфлон — так называется специальный пластиковый катетер, который ставится в вену на 3–4 дня и через который больной получает жидкости и лекарства внутривенно, чтобы не колоть его каждый раз по новой. Эти катетеры часто вызывают местное воспаление, или просто выпадают от неловкого движения. Часто больные со спутанным сознанием — обычно дементные старики — их просто вытаскивают, и каждый раз приходится их вставлять заново.
В 9 начинается утренняя линейка, на которой старшая медсестра докладывает, как прошла ночь, какие больные приняты и с чем, а дежурный врач при необходимости дает пояснения. На линейке обычно всем предлагается черный кофе. После этого заведующий распределяет, кто из сеньоров сегодня делает обход, кто идет работать в консультативную поликлинику, кто спускается в приемный покой, а кто идет консультировать другие отделения. Врачи закреплены не за палатами, а за сторонами — правой и левой. Внутри одной стороны каждый сеньор или резидент должен в идеале знать всех больных, и быть готовым делать обход в любых палатах. Поэтому при этой системе у больного нет постоянного врача — сегодня его смотрит один, завтра другой, а послезавтра третий. Учитывая, что принимает его, как правило, дежурный врач, а выписывает кто попало, часто врач, даже ни разу не видевший больного, а пишущий выписку по истории болезни разобщение между врачом и больным полное.
Во время обхода сеньор останавливается около каждого больного, резидент зачитывает ему анамнез, полученные анализы и результаты обследований. Затем больного смотрят, в разговоры с ним не пускаются, на его вопросы отвечают очень коротко — нет времени. Определяют лечение, назначают дальнейшие обследования, и переходят к следующему пациенту.
Часов в 12 делают перерыв на обед, все собираются в комнате персонала и перекусывают, затем заканчивают обход. К часу дня обычно обход закончен, сеньор упархивает по своим сеньорским делам, а резидент распределяет между всеми младшими врачами работы — один снимает и расшифровывает кардиограммы. Другой идет в рентген проверять с рентгенологом снимки новых больных, третий звонит в лабораторию выясняет, куда делись взятые неделю назад анализы, и пр. и пр. Сам резидент делает всякие манипуляции — забор костного мозга на анализ, пункции плевры, парацентез, ставит катетеры в центральные вены, разговаривает с консультантами по поводу больных, помогает общим врачам, если у них что — то не выходит.
К концу обхода из приемника обычно прислано в отделение несколько новых больных. На них нужно заполнить историю болезни, дать назначения, оформить все направления на анализы, снимки, консультации. Назначения каждого нового больного обсуждаются с сеньором или с резидентом.
Все остальные свободные врачи, в том числе сеньоры, резиденты, вплоть до зам. заведующего — сидят и пишут выписки. Решение о выписке принимается во время обхода, больной уходит в тот же день через пару часов, поэтому нужно торопиться. Средний койко — день в отделении составляет 4. 7 дня — поэтому темп приема — выписки сумасшедший. Есть больные, лежащие неделями, но зато полно кратких госпитализаций — на 2–3 дня. Это разные боли в груди, потери сознания, боли в животе и пр. Делается быстрое обследование, если отвергли диагноз инфаркта, острой хирургии и прочих опасных состояний — немедленно домой. Все прочие обследования — только в поликлинике. В отделение кладут только в том случае, если нахождение больного дома является угрозой его жизни или здоровью. Выписывают молниеносно — как только прямая опасность устранена. Ясно, что при этой системе больные выписываются недолеченными. Поэтому очень много повторных госпитализаций — сегодня выписываешь, а дня через два он вновь поступает с той же проблемой.
В конце дня проверяют анализы, взятые утром, решают оставшиеся нерешенные проблемы с больными, заканчивают последние выписки и часа в четыре расходятся. Остается только дежурный врач, на которого сваливается все, что не доделано, ну и обычная работа дежуранта, о которой я напишу в одном из следующих писем.
Два раза в неделю обход делает сам зав. отделением — за каждый раз — одну сторону. Он выписывает все залежи — больных, которых не удалось выписать сеньорам в течение всех предыдущих дней, принимает решения по поводу лечения и обследования в самых сложных и запутанных случаях и пр. Обычно его обход длится много дольше — до14 — 14:30. Тогда всему отделению приходится задерживаться, чтобы закончить рутинную работу.
Очень большие возможности предоставляются для учебы. Обычно утром босс или кто то из сеньоров рассказывает, что нового они прочли в профессиональной литературе. Раз в неделю кто — ни будь из врачей отделения докладывает специально подготовленный обзор по какой — ни будь конкретной теме. Один день в неделю происходит заседание внутрибольничной терапевтической секции — врачи из всех терапевтических отделений — человек 80 — собираются часа на полтора, и слушают доклады своих или приглашенных специалистов, обсуждают сложные и интересные случаи. Раз в месяц — обще больничное заседание врачей из всех отделений — каждая секция что — то докладывает. Раз в 3 месяца — совместное заседание терапевтических секции всех больниц центра страны. Кроме всего этого, существует совместная учеба для резидентов из разных больниц по каждой специальности. Это делается для подготовки к экзаменам, происходит при университетах, обычно в определенный день раз в неделю после работы.