Нормокостный тип характеризуется такими признаками, как пропорциональное телосложение, размеры костей по длине и ширине занимают среднее положение между названными выше типами.
Определить тип телосложения можно по окружности запястья. У людей нормокостного типа при росте 160–175 см окружность запястья составляет 16–18 см; к тонкокостному типу – с окружностью запястья менее 16 см; к ширококостному – более 18,5 см.
В том случае, если фактическая масса тела превышает норму, положенную каждому типу, на 10%, значит, у человека развивается ожирение.
Наиболее распространенные виды жировых отложений:
– женоподобный, по типу груши; характеризуется узкой грудной клеткой, тонкой талией и полными бедрами и тазом;
– мужеподобный, по типу яблока; характеризуется наличием существенных жировых отложений в области плеч, грудной клетки и живота, конечности остаются тонкими по сравнению с верхней частью туловища;
– промежуточный; люди, относящиеся в данному виду, страдают обычно поверхностным целлюлитом, распространенным равномерно по всему телу.
Для диагностики ожирения используются следующие клинико-лабораторные исследования:
1. Определяется основной и газовый обмены (их показатели находятся в тесной связи с процессами общего питания больного).
2. Выясняется состояние щитовидной железы и возможные отклонения в ее работе. Используется метод радиоиндикации: у страдающих ожирением (почти у 86%) показатель радиоиндикации умеренно снижен.
3. Выявляются биохимические сдвиги. У больных наблюдаются существенные нарушения углеводного и жирового обменов. Нарушение углеводного обмена выражено в повышенной толерантности к углеводам и пониженной реактивности гликогеновых депо в печени и других тканях к различным раздражителям. Переход углеводов в жиры повышен, что наиболее ярко выражено во время прогрессирующего развития заболевания. Уровень нейтральных жиров в крови больных ожирением ненамного превышает норму (600–700 мг%). Уровень холестерина умеренно повышен, количество кетоновых тел не превышает верхнего предела нормы (9–11 мг% при ограничении углеводов). В отдельных случаях эти показатели более высокие, особенно в период проведения разгрузочных дней и в течение нескольких дней голодания. В данном случае у больных в моче даже появляется ацетон.
Иногда у больных наблюдается увеличение уровня мочевой кислоты в крови и моче, что бывает вызвано нарушением пуринового обмена.
Нарушается также водно-солевой обмен: процесс выведения воды и поваренной соли из организма затормаживается. Обмен воды во многом зависит от количества употребляемых углеводов: быстрее выводится вода при низкокалорийном питании с ограниченным количеством углеводистой пищи, а также при повышенном содержании в пище белка.
Нередко у больных ожирением отмечается повышенное артериальное давление. Электроэнцефало-графическое исследование больных с церебральным ожирением выявляет признаки поражения диэнцефальных структур мозга.
Во время дифференциальной диагностики церебрального ожирения и гиперкортицизма проводится малый дексаметазоновый тест, а также рентгенологическое исследование черепа и позвоночника.
Если больной жалуется на сильную жажду, сухость во рту, то определяется содержание сахара в крови натощак и в течение суток. В дальнейшем, в зависимости от показаний, проводится глюкозотолерантный тест.
Если отмечаются нарушения менструального цикла, проводится гинекологическое исследование: с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) обследуются органы малого таза, проводится измерение ректальной температуры, применяются также и другие тесты функциональной диагностики.
Возможные осложнения
Осложнения при ожирении могут развиться при запущенной форме заболевания и при наличии других болезней, которые способствуют ожирению. Осложненная форма ожирения сопровождается множественными нарушениями в работе органов и систем. Нередко развиваются функциональные нарушения центральной нервной системы: ослабевает память, возникают головокружения, больной испытывает сонливость и быстро утомляется, наблюдается сглаженность мимики. Больной довольно легко переходит в дремотное состояние. Исследования оптической адекватной хронаксии показывают сдвиг в сторону тормозных реакций. Биологическая активность коры снижена, в показаниях преобладают медленные колебания.
Взаимодействие процессов возбуждения и торможения в пищевых нервных центрах (в понимании Павлова) нарушено, что выражено в резком повышении аппетита, ведущем к перееданию. Высокая возбудимость нервных пищевых центров, провоцирующая аппетит, сопровождается ослаблением процессов торможения, при этом больной достаточно долго не может насытиться. Данные нарушения могут носить как первичный, так и вторичный (рефлекторный) характер. В определенных случаях повышение аппетита и полифагия бывают вызваны нарушением деятельности ядер гипоталамуса.
Достаточно часто у страдающих ожирением наблюдаются нарушения функций сердечно-сосудистой системы. Повышенное отложение жиров в области эпикарда и листков перикарда приводит к поражению сосудов и сердца. Очень часто отмечается смещение сердца, вызванное высоким стоянием диафрагмы. При прослушивании сердечные тоны звучат глухо, что говорит об изменениях в миокарде и увеличении слоя подкожной жировой клетчатки. Наблюдается склонность к брадикардии. При ожирении 3–4-й степени практически всегда имеет место нарушение периферического кровообращения, при этом минутный объем и скорость кровотока соответствуют нормам.
Показания электрокардиограммы свидетельствуют о снижении величины зубцов во всех отведениях почти у 35% больных. Самая распространенная форма поражения сердца при ожирении – дистрофические изменения миокарда. За этим следуют ранние атеросклеротические изменения. Во многих случаях ожирения, когда масса тела превышает норму в два раза, наблюдается смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний.
Повышенное артериальное давление (гипертония) у больных ожирением бывает в три раза чаще, чем у здоровых людей. Нередко развивается гипотонический синдром, наблюдается венозная гипертония, так называемые венозные застои.
Со стороны органов дыхания наблюдаются нарушения, связанные с высоким стоянием диафрагмы, что существенно влияет на снижение жизненной, дыхательной и запасной емкости легких. В результате в дыхательной системе развиваются различные катаральные процессы, носящие характер вторичных.
Нарушения функций органов пищеварения чаще всего вызваны постоянным вздутием кишечника, при этом мышцы брюшной стенки сильно ослаблены, что приводит к отвисанию живота. В некоторых случаях ожирения кожа живота, отягощенная большим количеством жировой ткани, свисает вниз в виде фартука, прикрывая собой половые органы. Повышенное отложение жировой клетчатки вызывает смещение некоторых внутренних органов, повышает внутрибрюшное давление, в результате нарушается кровообращение и развиваются венозные застои и прочие нарушения.
Более чем у 60% больных отмечается повышенная кислотность желудочного сока, однако явления ацидоза или гастрита не наблюдаются. От того, что желудок регулярно растягивается, его слизистая страдает, снижается ее интерорецепция, поэтому для возникновения чувства насыщения требуется большое количество пищи. Моторика кишечника у больных ожирением часто замедлена, что провоцирует запоры. Вместе с венозными застоями это явление может в дальнейшем привести к возникновению геморроя, который, безусловно, еще более способствует развитию запора (рефлекторного).
Со стороны поджелудочной железы отмечается изменение ферментативной функции: снижается секреция липазы, повышается выведение амилазы и трипсина. Подобные факторы влияют на усиление всасывания жиров лимфатическим путем.
К сопутствующим заболеваниям при ожирении относятся следующие: хронический холецистит, желчно-каменная болезнь и т. п.
Высокая степень ожирения может спровоцировать костно-суставные нарушения. При этом наблюдается умеренная болезненность в суставах и их ограниченная подвижность, температура поднимается в редких случаях. Рентгенограмма показывает наличие солевых отложений, а также сужение межсуставных щелей. Нередко в связи с сильными жировыми отложениями в области живота изменяется конфигурация позвоночника. Свисающий живот способствует развитию поясничного лордоза, в качестве компенсации этого явления развиваются грудной кифоз и шейный лордоз. Из-за этого деформируется грудная клетка, приобретая характерный при данном заболевании (спондилоартрит) бочкообразный вид. Вторичные деформации могут привести к возникновению невритов и радикулоневралгий.
Нарушения функций кожи связаны в первую очередь с гиперфункцией сальных и потовых желез. В связи с пониженной отдачей влаги кожа не отдает тепло, в результате развивается компенсаторный гипергидроз. Потливость, в свою очередь, ведет к мацерации кожи и развитию вторичных воспалительных процессов – таких, как опрелость, экземы и пр.; возникают также очаговые нагноения – фурункулезы, пиодермиты и т. п. В местах наибольшего отложения жира, особенно в нижних отделах живота, кожный покров изменяется по типу беременных – возникают множественные стрии.
У беременных женщин, имеющих избыточный вес, предродовой, родовой и послеродовой периоды протекают гораздо сложнее и тяжелее, чем в обычном случае. Оперативные роды случаются в четыре раза чаще, чем у обычных женщин, также несколько повышена смертность как рожениц, так и плода.
В целом ожирение существенно осложняет жизнь больного и приносит ему немало трудностей. Течение ожирения во многом зависит от собственной дисциплины больного, желания поддерживать себя в форме и, безусловно, от сопутствующих заболеваний и осложнений, устранить которые или предотвратить вполне в его силах. Помимо медленно развивающегося ожирения, бывает и быстроразвивающееся (прогрессирующее), а также волнообразное с ремиссиями. Как и любое другое заболевание, ожирение требует повышенной отдачи от самого больного. Указания и рекомендации врача вряд ли помогут, если учет съедаемой пищи ведется не для себя, а для отчетности перед лечащим доктором.
Профилактика и лечение
В большинстве случаев ожирение развивается в результате привычки переедания, поэтому главной целью профилактики данного заболевания является соблюдение режима питания. Особенно внимательно к состоянию своего здоровья должны относиться люди, у которых имеется конституциональная предрасположенность к полноте. В первую очередь это относится к детям и подросткам, родители которых обладают избыточным весом, а также страдают заболеваниями, связанными с нарушениями обмена веществ (подагра, сахарный диабет и пр.). Чем раньше будут предприняты профилактические меры по борьбе с ожирением, тем эффективнее окажутся результаты. Работникам пищевой промышленности (кондитерам, дегустаторам и поварам) и людям, чья профессия предполагает малоподвижный образ жизни, следует регулярно проходить диспансерное профилактическое обследование.
Ожирение предположительно начинает развиваться у мужчин в возрасте 40–45 лет, у женщин в 35–40, а также в период беременности, кормления и климакса. В этом возрасте отмечается повышенное отложение жировой ткани в организме. Подобное явление наблюдается и во время какого-либо инфекционного заболевания, травмы, гемиплегии и пр. В этот период больной прикован к постели, его физическая активность ограничена, а после выздоровления аппетит повышен, что особенно способствует быстрому накоплению избыточного веса. Полноте способствуют также сон после обеда, обильная еда перед сном, употребление алкогольных напитков.
Когда избыточный вес систематически и быстро растет, то проводится диспансеризация с обследованием и дальнейшим применением диетического лечения. Снижается калорийность питания (за счет ограничения количества принимаемой углеводистой и жирной пищи), одновременно проводятся физиотерапевтические процедуры и (в первую очередь) назначается лечебная физкультура. Комплекс положенных упражнений носит индивидуальный характер и во многом зависит от состояния больного. Физиопроцедуры сопровождаются гидротерапией. Это души, ванны, обтирания водой и пр. Молодым людям и лицам среднего возраста при отсутствии разного рода осложнений рекомендуется заниматься спортом. Очень полезны туризм, морские купания, посещение бассейна и т. п.
Таким образом, в терапии ожирения используется комплексное лечение, главной целью которого является снижение массы тела. Основное место отводится диетотерапии, физиотерапевтические и гидропроцедуры являются вторичными средствами по борьбе с ожирением.
Уровень содержания углеводов в рационе снижается до 100–120 г/сут, жиров (преимущественно животных) – до 80–90 г/сут. При этом содержание белков остается практически в норме – 120 г/сут. В этом случае, как и во всех диетотерапиях, организму больного необходимы витамины и минеральные вещества (с учетом энергетических затрат). Рекомендуются продукты с высоким содержанием клетчатки, которая способствует быстрому насыщению и ускоряет процесс прохождения пищи через кишечник. Прием пищи следует проводить дробно, по 5–6 раз в сутки.
Очень эффективны разгрузочные дни. Применяются белковые разгрузочные дни, когда за сутки употребляется примерно 350 г отварного мяса или 500 г творога, фрукты и некоторые другие продукты. Закрепить достигнутый успех, а также повысить жизненный тонус и укрепить мышцы помогут лечебная гимнастика, душ, массаж и прочие физиотерапевтические процедуры.
Снижение массы тела свидетельствует о понижении функций обмена, а это способствует сохранению энергии, поступившей с пищей, следовательно, эффективность диетического лечения будет падать. Поэтому в процессе лечения необходимо регулярно производить перерасчет суточной калорийности пищи в зависимости от веса и увеличивать двигательную активность.
Лекарственная терапия
Лекарственная терапия в лечении ожирения является скорее дополнительным средством. Ее применяют при недостаточной работе эндокринных желез. В качестве заместительной терапии используются следующие гормональные препараты.
1. Тиреоидин. Этот препарат повышает основной обмен, усиливает энергетический обмен и специфически-динамическое действие пищи. Одновременно он повышает мобилизацию жиров и способствует их сжиганию. Препарат применяется на фоне основного диетического лечения. Дозы назначаются в зависимости от возраста больного, состояния его сердечно-сосудистой системы и степени недостаточности функции щитовидной железы. Средняя доза – 0,03–0,05 г по 3 раза в сутки в течение 3 дней, затем делается перерыв на 1–2 дня, потом процедура возобновляется и проводится до момента достижения заметного положительного результата.
После этого количество приемов препарата снижается до 1–2 раз в сутки. Обычно тиреоидин назначают по 0,03–0,05 г по 2–3 раза в день в течение 4–6 недель. Если у больного наблюдаются бессонница, повышенная потливость, учащенное сердцебиение, появляется раздражительность, его мучают поносы, то прием препарата сокращают или совсем отказываются от него. Применяется также трийодтиронин (по 20–100 мгк/сут), при этом ведется строгий контроль пульса и проводятся систематические ЭКГ-исследования.
2. Половые гормоны. Их назначают больным с гиперфункцией половых желез. Женщинам эти препараты назначаются гинекологом при наличии преждевременных климактерических симптомов, аменореи или дисменореи. Мужчинам гормоны рекомендуются при половой гипофункции. Обычно используется метилтестостерон, суточная доза которого составляет 0,005 г по 3–4 раза в день. Препарат применяется в течение 2–3 недель. В отдельных случаях назначаются внутримышечные инъекции тестостеронпропионата.