– контролирует организацию и эффективность работы, проводимой учреждениями здравоохранения по комплексной реабилитации больных и инвалидов;
– организует работу по контролю качества медицинской помощи и совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности;
– контролирует реализацию нормативно-правовых и инструктивных документов по экспертизе временной нетрудоспособности;
– взаимодействует с соответствующими органами социальной защиты, территориальными исполнительными органами Фонда социального страхования, Фондами медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, профсоюзными организациями;
– организует мероприятия по систематическому повышению квалификации врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности;
– рассматривает самостоятельно или готовит для рассмотрения клинико-экспертных комиссий наиболее сложные экспертные вопросы, встречающиеся в практике лечебно-профилактических учреждений;
– рассматривает, при необходимости совместно с другими главными специалистами, жалобы населения по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и качества оказания медицинской помощи;
– определяет потребность лечебно-профилактических учреждений административной территории в бланках листков нетрудоспособности и в установленные сроки (до 1 февраля) представляет в Фонд социального страхования РФ заявку на бланки листков нетрудоспособности, согласованную с территориальным исполнительным органом Фонда социального страхования.
Экспертиза временной нетрудоспособности не может проходить произвольным образом – органами, проводящими ее, она осуществляется подконтрольно. Контроль проводится за организацией экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях и у лиц, занимающихся частной медицинской практикой, рациональным расходованием средств государственного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам.
Органы, осуществляющие контроль, и их обязанности.
1. Руководители органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации, региональных и отраслевых отделений Фонда социального страхования РФ обязаны обеспечить проведение ведомственного и вневедомственного (межведомственного) контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях, независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, и лицами, занимающимися частной медицинской практикой, имеющими лицензию на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности, а также организовать систему ежегодного анализа уровня и причин временной нетрудоспособности работников, динамики изменения средней продолжительности случая временной нетрудоспособности по различным нозологическим формам, расходов на выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам из средств Фонда государственного социального страхования РФ, и ежегодно информировать об этом органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Также они обязаны обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных (форма № 025-у) в лечебно-профилактических учреждениях, принимать меры по повышению квалификации заместителей главных врачей по клинико-экспертной работе (или лиц, их замещающих) и лечащих врачей лечебно-профилактических учреждений по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности, контролю качества медицинской помощи и обеспечению их нормативными правовыми документами по данным разделам работы.
2. Управление организации медицинской помощи населению Министерства здравоохранения и социального развития РФ обязано обеспечить методическое руководство, практическую помощь, а также усилить контроль за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности.
3. Управление экспертизы временной нетрудоспособности и оздоровительно-профилактической работы Фонда социального страхования РФ обязано обеспечить проведение повышения квалификации и аттестации специалистов исполнительных органов Фонда, занимающихся вопросами экспертизы временной нетрудоспособности.
Контроль над вышеуказанными органами осуществляет начальник Управления организации медицинской помощи населению Министерства здравоохранения и социального развития РФ и начальник Управления экспертизы временной нетрудоспособности и оздоровительно-профилактической работы Фонда социального страхования РФ.
Согласно пункту 3 Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности, утвержденный приказом Минздрава России и Фонда социального страхования РФ от 6 октября 1998 г. № 291/167, функции контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляются при ведомственном контроле – должностными лицами территориальных органов управления и учреждений здравоохранения, обеспечивающими различные уровни экспертизы временной нетрудоспособности с учетом вынесенного решения экспертов предыдущего уровня, при вневедомственном (межведомственном) контроле – специалистами исполнительных органов Фонда социального страхования РФ совместно с территориальными органами управления здравоохранением и учреждениями здравоохранения с привлечением, при необходимости, представителей лицензионно-акредитационных комиссий, страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика), профессиональных медицинских ассоциаций, учреждений высшего профессионального образования, научно-исследовательских институтов, других учреждений здравоохранения и независимых экспертов в пределах их компетенции.
Порядок осуществления ведомственного контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности в соответствии с п. 4.1–4.2 Инструкции.
1. Плановый контроль осуществляется клинико-экспертными комиссиями и (или) заместителями руководителей по клинико-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений не реже одного раза в квартал, выборочно по работе отдельных врачей-специалистов либо по профилям оказания медицинской помощи. При этом осуществляется анализ не менее 30–50 медицинских карт амбулаторных или стационарных больных из числа случаев временной нетрудоспособности у проверяемого врача или подразделения.
При проведении плановых проверок применяется статистический метод "случайной" выборки и оцениваются:
1) качество проведения и эффективность лечебно-диагностических мероприятий;
2) своевременность привлечения к лечению необходимых специалистов, проведения консилиумов, применение возможных стационарозамещающих лечебных технологий, направления на госпитализацию;
3) интенсивность лечебно-диагностического процесса;
4) адекватность затраченных средств на лечение пациента достигнутому результату;
5) обоснованность выдачи листка нетрудоспособности.
По результатам проведенных проверок готовится информационный материал с указанием выявленных недостатков, рекомендациями по их устранению, и доводится до сведения проверяемых и руководителей лечебно-профилактических учреждений.
2. Плановый контроль за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется также клинико-экспертными комиссиями муниципальных органов управления здравоохранением или субъектов Российской Федерации не реже одного раза в три года. При осуществлении проверок оценивается состояние и постановка экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях и деятельность в этом направлении отдельных специалистов, заместителей руководителей по клинико-экспертной работе (или лиц, их заменяющих), клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений. Объем проводимых экспертиз определяется на региональном уровне.
Для оценки состояния работы членам комиссии должны быть представлены следующие документы:
1) лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;
2) приказы руководителя проверяемого лечебно-профилактического учреждения;
3) при наличии работников со средним медицинским образованием, имеющих право выдачи листков нетрудоспособности, – решение местных органов управления здравоохранением, с указанием причин данного решения и сроков выдачи листков нетрудоспособности;
4) наличие нормативной правовой документации по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и контроля качества медицинской помощи, вопросам медико-социальной экспертизы;
5) сведения о повышении квалификации лиц, ответственных за работу по экспертизе временной нетрудоспособности, и лечащих врачей лечебно-профилактических учреждений;
6) документация, имеющаяся в лечебно-профилактическом учреждении по данному разделу работы.
Также существует внеплановый контроль, который осуществляется в связи с письменными запросами исполнительных органов Фонда, страхователей (работодателей), граждан по обоснованности выдачи, продления или оформления листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате и при возникновении конфликтных ситуаций по экспертизе временной нетрудоспособности и своевременности направления больных в учреждения медико-социальной экспертизы.
Согласно пункту 5.1 вышеназванной Инструкции, плановый контроль осуществляется в соответствии с планом-графиком, утвержденным совместным приказом (распоряжением) регионального отделения Фонда и территориального органа управления здравоохранением, не реже одного раза в пять лет в каждом лечебно-профилактическом учреждении, имеющим лицензию на проведение экспертизы временной нетрудоспособности, независимо от его организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности. Количество проверяемой медицинской документации для каждого проверяемого лечебно-профилактического учреждения устанавливается совместным решением территориального органа управления здравоохранением и регионального отделения Фонда. При этом оценивается организация и состояние экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях, деятельность в этом направлении клинико-экспертных комиссий и лиц, занимающихся частной медицинской практикой, подтверждение случая временной нетрудоспособности записью, обосновывающей временное освобождение от работы, соответствие порядка организации экспертизы временной нетрудоспособности действующим нормативным правовым актам, соблюдение установленных правил выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности.
Для оценки работы проверяющим должны быть представлены следующие документы:
– лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;
– приказы руководителя лечебно-профилактического учреждения, регламентирующие данный раздел работы;
– нормативные правовые документы по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и вопросам медико-социальной экспертизы;
– при наличии работников со средним медицинским образованием, имеющих право выдачи листков нетрудоспособности, решение местных органов управления здравоохранением, с указанием причин данного решения и сроков выдачи листков нетрудоспособности;
– книга регистрации листков нетрудоспособности (форма 036-У);
– книга записей заключений клинико-экспертной комиссии (форма 035-У);
– отчеты по форме 16-ВН;
– книги учета и использования бланков листков нетрудоспособности;
– документы по работе с испорченными и невостребованными бланками листков нетрудоспособности и акты по их уничтожению, акты комиссий по уничтожению корешков листков нетрудоспособности;
– медицинские карты амбулаторных и стационарных больных.
Случаи временной нетрудоспособности, подлежащие экспертному контролю:
1) превышающие длительность ориентировочных сроков на 30 % и более, а также значительно короче этих сроков;
2) несвоевременного представления больных на клинико-экспертную комиссию;
3) закончившиеся выходом на инвалидность;
4) несвоевременное направление больных в учреждения медико-социальной экспертизы.
Внеплановый контроль осуществляется в связи с письменными или устными запросами граждан, страхователей (работодателей) по обоснованности выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате, и в других случаях, требующих экспертного контроля. По итогам проверок составляются справки в трех экземплярахс указанием выявленных недостатков (примеры), отклонений от установленного порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, рекомендаций по их устранению, выводами и предложениями по улучшению работы, и направляются комиссией проверяемым, в исполнительный орган Фонда, территориальные органы управления здравоохранением.
Ниже представлен порядок осуществления вневедомственного (межведомственного) контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности лицензионно-аккредитационными органами.
Плановый контроль осуществляется в соответствии с планом-графиком работы в порядке контроля за соблюдением лицензионных условий в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения не реже одного раза в три года, в негосударственных учреждениях здравоохранения и у лиц, занимающихся частной медицинской практикой, не реже одного раза в год.
Внеплановый контроль осуществляется с привлечением необходимых экспертов:
1) при проведении лицензирования и выдачи лицензии на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;
2) в случае поступления информации о проведении экспертизы временной нетрудоспособности лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной медицинской практикой, не имеющими лицензии на этот вид медицинской деятельности, с направлением соответствующих материалов в территориальные органы управления здравоохранением и территориальные исполнительные органы Фонда, а также в случаях поступления информации о нарушениях лицензионных условий.
Вопросы состояния экспертизы временной нетрудоспособности рассматриваются территориальными органами управления здравоохранением совместно с исполнительными органами Фонда не реже одного раза в год. Расходы по государственному социальному страхованию, произведенные с нарушением установленных правил или не подтвержденные документами (в том числе не возмещенные страхователем суммы пособий по временной нетрудоспособности вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, а также суммы пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, выплаченные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности), к зачету не принимаются и не подлежат возмещению.
§ 3. Особенности проведения экспертизы временной нетрудоспособности осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду
Особенности проведения такой экспертизы регулируются Порядком проведения экспертизы временной нетрудоспособности осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду, и выдачи им документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, утвержденным приказом Минздрава России, Минюста России и Фонда социального страхования РФ от 14 июля 2003 г. № 316/185/180.
Согласно пункту 1.2 Порядка, документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность осужденных, привлеченных к оплачиваемому труду, является листок нетрудоспособности, который выдается при заболевании (травме), связанном с временной утратой трудоспособности, при беременности и родах. Выдача листка нетрудоспособности лицам, осужденным к лишению свободы и отбывающим наказание в исправительных учреждениях, в связи с временной утратой ими трудоспособности, производится врачом лечебно-профилактического учреждения уголовно-исполнительной системы (ЛПУ УИС). В случаях их отсутствия может производиться лечащим врачом учреждения системы здравоохранения соответствующего субъекта Российской Федерации (далее – ЛПУ).
ЛПУ, осуществляющие проведение экспертизы временной нетрудоспособности осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду, и выдачу им документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, должны иметь лицензию на данный вид медицинской деятельности.
Листки нетрудоспособности осужденным к лишению свободы и отбывающим наказание в исправительных учреждениях на руки не выдаются и хранятся в ЛПУ УИС. После закрытия листки нетрудоспособности передаются администрациям указанных исправительных учреждений, которые производят назначение и выплату пособий, или направляют их в организации, где трудятся осужденные. В ЛПУ листки нетрудоспособности передаются под расписку на руки лицу, сопровождающему осужденного к лишению свободы или отбывающего наказание в исправительных учреждениях. Выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляются медицинскими работниками после личного осмотра осужденного и подтверждаются записью в листке нетрудоспособности в строке "освобождение от работы". Обоснованность выдачи и продления листка нетрудоспособности подтверждается записью в медицинской документации. Дата, по которую продлевается листок нетрудоспособности, должна соответствовать дате явки больного на очередной прием в ЛПУ УИС (ЛПУ). Листок нетрудоспособности выдается и закрывается в одном ЛПУ УИС (ЛПУ) и, при показаниях, может быть продлен в другом учреждении здравоохранения, с учетом ориентировочных сроков временной нетрудоспособности и продолжительности предшествующей временной нетрудоспособности.
В соответствии с п. 1.9 вышеназванного Порядка листок нетрудоспособности не выдается :
– за время проведения периодического медицинского осмотра осужденного в установленных законодательством Российской Федерации случаях, в том числе при нахождении в стационаре лечебно-профилактического учреждения;
– осужденным, не привлеченным к оплачиваемому труду;
– в случае наступления нетрудоспособности осужденного в период временной приостановки работы;
– в случае наступления нетрудоспособности в период, когда осужденный не работал вследствие отстранения от работы в связи с нарушением установленного порядка отбывания наказания, – за все время отстранения от работы;
– в случае умышленного причинения осужденным вреда своему здоровью с целью уклонения от работы или других обязанностей, либо симулянтам – за все время нетрудоспособности;
– в случае возникновения временной нетрудоспособности осужденного вследствие заболевания или травм, полученных при совершении им преступления или злостных нарушений установленного порядка отбывания наказания – за все время нетрудоспособности;
– за время принудительного лечения по определению суда;