4
Склонность к обвинениям можно исследовать с научной точки зрения. Представьте себе, что участникам эксперимента показывают фильм о водителе, который заехал на тротуар. Они в один голос твердят, что водитель не прав. Предполагают, что это эгоист, что ему не хватает терпения, что он не контролирует себя. И они могут оказаться правы. Однако ситуации, кажущиеся банальными, далеко не всегда таковы.
Может быть, водителя ослепило солнце. Может, он свернул на тротуар, чтобы избежать столкновения с машиной, заехавшей на его полосу. На водителя могло повлиять много факторов. Однако большинству наблюдателей, которые смотрят на ситуацию извне, эти факторы неочевидны. И часто не потому, что наблюдатели считают их несущественными, а потому, что они об этих факторах даже не думают. Мозг предпочитает самый простой, интуитивно кажущийся верным нарратив: "Он дурак и убийца!" Иногда такую реакцию неизящно называют "фундаментальной ошибкой атрибуции".
Но стоит задать вопрос: "Что произошло, когда вы в последний раз заезжали на тротуар?" – и добровольцы тут же вспоминают о других факторах. "Ах, я думал, что ребенок перебежит дорогу!" Часто это всего лишь самооправдания. Но не всегда. Могут быть какие-то более общие вещи, которые ведут к ошибкам, – но если о них не думать, мы их даже не заметим, не говоря о том, чтобы их осмыслить.
Даже когда случается что-то абсурдно простое, как в этом примере, стоит остановиться, заглянуть глубже, спросить себя, верен ли самый очевидный, сводящий ситуацию к простому клише нарратив.
Это не значит, что мы реагируем "мягко"; это значит, что мы смотрим, что на самом деле пошло не так. А теперь подумайте, насколько важно поступать так же в сложной, взаимозависимой системе вроде больницы или корпорации.
Надо сказать, что даже опытные следователи, занимающиеся расследованием авиакатастроф, становятся жертвами фундаментальной ошибки атрибуции. Когда они впервые слышат о происшествии, часть мозга, которая отвечает за осмысление мира, уже предлагает им объяснения – до того, как обнаружены "черные ящики". Установлено, что первая реакция следователей почти всегда (90 % случаев) – сводить все к "ошибке оператора", в данном случае – пилота.
Один такой следователь сказал мне: "Когда узнаешь о катастрофе, мозг словно бы вопит: о чем только думал этот пилот!.. Это рефлекторная реакция. Нужно уметь держать себя в руках, чтобы изучить данные "черного ящика" без предрассудков".
Как сказал королевский адвокат Энтони Хидден, расследовавший в 1988 г. аварию на железнодорожной узловой станции Клэпем, когда погибло 35 человек: "В мире почти нет действий или решений, которые задним числом не выглядели бы ошибочными и неразумными".
В каком-то смысле обвинения – это перевернутое с ног на голову искажение нарратива. Когда кто-то ищет козла отпущения, сложное событие ужимается до простого и интуитивно понятного объяснения: "Это его вина!"
Бывает, что за ошибки наказывают, исходя не из когнитивного искажения, а из чистой целесообразности. Свалив вину на кого-то, мы тем самым обеляем себя. Такое происходит сплошь и рядом и на коллективном, и на индивидуальном уровне.
Вспомним финансовый кризис 2007–2008 гг. Эту катастрофу устроили совместными усилиями банкиры, регуляторы, политики, ипотечные брокеры, центральные банки и фирмы, выдававшие кредиты в розницу. Однако общественность (и многие политики) решили, что виноваты исключительно банкиры.
И правда, многие банкиры действовали беспечно. Было мнение, что их нужно наказывать строже. Но вину возложили на одних банкиров, и мало кто говорил о другом факторе: многие из тех, кто брал кредиты, не могли их выплачивать. Многие исчерпывали лимит своих кредитных карт. Проще говоря, кризис был бы невозможен без общественности.
Но если мы не можем признать свои ошибки, как мы можем на них учиться?
Сегодня преодоление тенденции искать виновных – важная тема для бизнеса. Психолог и корпоративный консультант Бен Даттнер рассказывает о том, как он работал в Республиканском национальном банке Нью-Йорка. Как-то он увидел лист бумаги, который коллега прикрепил к стене своей ячейки. На листе было написано:
Шесть фаз проекта:
1. Энтузиазм.
2. Избавление от иллюзий.
3. Паника.
4. Поиск виноватых.
5. Наказание невиновных.
6. Вознаграждение тех, кто ничего не делал.
Даттнер пишет: "Я не видел более точного описания большей части драм в мире корпораций" [244].
Он указывает на то, что опасности поисков козла отпущения проявляются не только при крупных неудачах – их можно наблюдать в самых обычных офисных ситуациях.
И это огромная проблема. Эволюционный процесс не может функционировать без информации о том, что работает, а что нет. Информация может поступать из множества источников в зависимости от контекста (пациенты, потребители, эксперименты, информаторы и т. д.). Однако почти в любом контексте ключевой информацией владеют профессионалы, работающие с проблемой. Скажем, в здравоохранении невозможно что-то менять, если врачи не сообщают о своих неудачах. Точно так же научные теории не развиваются, если ученые скрывают данные, свидетельствующие о слабости существующих гипотез.
Вот почему открытость – это не дополнительная возможность, которую можно использовать или нет. Скорее это предпосылка для любой адаптации – если, конечно, это настоящая адаптация. В сложном мире, который мы не можем познать сверху и должны потому усердно изучать снизу, это требование к профессиональной культуре важнее практически всех ухищрений менеджмента.
Прозрачный подход не просто определяет реакцию на ошибки – на его основе должны приниматься стратегические решения и происходить продвижения по службе. Меритократия (власть достойных) – синоним опережающей ответственности.
В противном случае люди будут тратить кучу времени, лишь бы скрыть свою вину и "перевести стрелки". Но и не только: эти же люди будут тратить еще больше времени, пытаясь присвоить результаты чужого труда. Когда профессиональная культура зиждется на нечестности и непрозрачности, она создает множество извращенных стимулов. И в то же время, когда культура зиждется на честности и прозрачности, она запускает процесс адаптации.
Наша общественная культура предписывает в первую очередь искать виновных. Политиков чернят – иногда оправданно, чаще нет. Мало кто понимает, что ошибки, совершаемые в госучреждениях, дают бесценные возможности для учебы. Неудачи считаются доказательством того, что политические лидеры некомпетентны, или халатны, или то и другое. Все это усиливает общественный страх перед ошибками и увеличивает когнитивный диссонанс. Неизбежно возникает культура уловок и уверток.
Возможно, следует осудить СМИ, которые стремятся обвинить публичных людей хоть в чем-то, но это ни к чему не приведет. Газетам выгодно печатать истории о виновности политиков – такие статьи популярны. Мы предпочитаем простые истории, ведь в нас встроен когнитивный сдвиг к простоте в ущерб сложности. Подобные статьи по сути своей – растиражированные побочные продукты искажения нарратива.
В более прогрессивной культуре такого рынка не было бы. Поносящие политиков статьи воспринимались бы как неправдоподобные.
Газетам было бы выгодно проводить расследования прежде, чем обвинять кого-либо. Можно твердить, что этого никогда не будет, но мы должны к этому стремиться.
Импульс, побуждающий нас учиться на ошибках, может привести нас к более справедливой культуре. Опережающая ответственность – это обучение на ошибках, не более, но и не менее. Для того чтобы поощрять открытость, мы должны избегать поспешных осуждений. В итоге мы получим по-настоящему адаптивную систему.
Как говорил философ Карл Поппер: "Настоящее невежество – это не отсутствие знаний, а отказ их приобретать".
XII
Вторая жертва
1
Чтобы более полно исследовать культуру поиска виновных, вспомним об одной из самых известных британских трагедий последних лет – смерти Питера Коннелли, младенца возрастом год и пять месяцев, в пригороде Харинги (Северный Лондон) в 2007 г. В судебном процессе его называли "младенец П." с целью сохранить анонимность [245].
Маленький Питер умер от рук матери Трэйси, ее бойфренда Стивена Баркера и его брата Джейсона Оуэна. Всю свою короткую жизнь он страдал от кошмарно жестокого обращения и отсутствия заботы. Через год и три месяца после трагедии трое преступников были признаны виновными в том, что "их действие или бездействие стали причиной смерти ребенка". Их посадили в тюрьму.
Но уже на следующий день СМИ стали изливать свой гнев на совсем других людей. Газета The Sun вышла с заголовком "Кровь на их руках" на первой полосе. Другие СМИ высказывались в том же духе. Может, они обрушились на соучастников преступления, которые избежали наказания? Что за люди незаметно для суда содействовали убийцам Питера?
На деле гнев СМИ обрушился на тех, кто нес ответственность за защиту младенца: главным образом на социального работника Марию Уорд, а также на Шэрон Шусмит, руководителя службы защиты детей Харинги. The Sun призывала подписать петицию за то, чтобы их уволили, и напечатала фотографии женщин с подписью "Вы их знаете?" и номером телефона [246]. Петиция собрала 1,6 млн подписей [247].
Местное самоуправление почти сразу окружили толпы с плакатами. Шусмит угрожали убийством. Уорд вынуждена была не ночевать дома из боязни за свою жизнь. Дочери Шусмит тоже угрожали, и девочке пришлось скрываться [248].
Это напоминало преследование салемских ведьм. Случилась ужасающая вещь. Инстинкт требовал, чтобы равно ужасающая вещь случилась с кем-нибудь еще. Это был поиск козла отпущения во всей своей убийственной красе.
Многие полагали, что после этого скандала социальные работники станут прилежнее относиться к своим обязанностям. Обычно ответственность понимается именно как рефлективная реакция на неудачу. Люди думают, что, если в конкретном случае наказать кого-то по полной программе, остальные встрепенутся и станут более ответственными. Как сказал один "мудрец": "Наказание заставляет сосредоточиться".
Что же произошло в действительности? Стали ли социальные работники "более ответственными"? Стали ли они лучше защищать детей?
На деле социальные работники принялись массово увольняться. Число людей, готовых стать социальным работником, также резко снизилось. В одном районе самоуправление вынуждено было потратить 1,5 млн фунтов и заказывать услуги у общественных организаций – оставшиеся социальные работники не могли справиться с потоком жалоб в сфере защиты прав детей [249]. К 2011 г. в этой сфере было 1350 незанятых мест [250].
Те, кто не уволился, вынуждены были работать с большей нагрузкой. Иначе говоря, они уделяли защите интересов каждого ребенка меньше времени. Они стали агрессивнее вмешиваться в жизнь семей, боясь последствий того, что их подопечный пострадает. Резко выросло число детей, отобранных у семей. Цена ошибки была слишком велика. Судебная система еле выдерживала нагрузку в виде новых дел и в итоге превысила бюджет на 100 млн фунтов.
Не все последствия были связаны с финансами. Детей забирали у родителей и помещали под опеку или в приемные семьи. Государство вынуждено было снизить требования для приемных семей,
чтобы удовлетворить спрос. Дети, покидая родные семьи, получали психологические травмы. Вскоре СМИ стали писать о совсем других ужасных историях – о том, как у любящих родителей ни за что ни про что отнимают детей. Один из заголовков гласил: "В бегах: мать обвинили в насилии из-за того, что она обняла своего ребенка" [251].
В Харинги ситуация была еще хуже. Число внештатных медработников сократилось наполовину. Рабочая нагрузка у тех, кто не уволился, выросла в несколько раз – а она и без того была немалой. Число детей, помещенных под опеку, выросло в 2009 г. по сравнению с 2008 г. на 211 % [252]. Британская ассоциация приемных родителей заявила, что растущее количество таких детей после трагедии с младенцем П. грозит "катастрофой в области прав ребенка" [253].
Может быть, важнее всего то, что социальные работники перешли к глухой обороне: они стали крайне внимательно составлять документы, чтобы в случае чего не пострадать, и отчеты разбухли, но при этом в них было все меньше информации и все больше попыток подстраховаться. Важнейшие данные скрывались из опасения, что из-за них работник впоследствии может быть наказан. Соцработники тратили столько энергии на то, чтобы прикрыть тылы, что перестали уделять достаточно внимания работе.
Почти все уважаемые ученые и эксперты оценивают ущерб, нанесенный детям в результате поддержанной СМИ попытки "сделать соцработников более ответственными", как огромный [254]. Опережающая ответственность в итоге улетучилась. В течение года после трагедии число детей, убитых собственными родителями, выросло более чем на 25 % и оставалось на этом уровне следующие три года [255].
Когда официальное расследование смерти младенца Питера было завершено, стали раздаваться голоса, что на выводы следователей повлияли предубеждения и политические манипуляции. Кажется, даже авторы отчета не хотели оказаться на пути разъяренной общественности. Они опасались, что будут растерзаны толпой, если не дадут той козла отпущения. Такое возможно только в культуре поиска виновных [256].
Все это не означает, что виновных в смерти младенца не было. Как и многие другие госучреждения Великобритании, система социальной опеки только выиграла бы, если бы в результате культурного скачка превратилась в действительно адаптивную организацию с опережающей ответственностью. Эта книга рассказывает о том, какой подобная система должна быть – и как к ней можно прийти. Когда цель достигнута, люди работают усерднее и готовы нести ответственность. Профессионалы приветствовали бы движение в этом направлении.
Но попытки усилить дисциплину и ответственность вне культуры справедливости дадут противоположный эффект. Упадет моральный дух, возобладают защитные реакции, важнейшая информация будет утаиваться. Это все равно что пытаться привести в чувство раненого пациента, молотя его дубинкой по голове.
Поиск козла отпущения влечет за собой и последствия для личности, особенно в областях, где важна безопасность. Профессионалы, которые имеют дело с трагедиями, особенно медики и социальные работники, часто страдают от посттравматического стресса, даже если они ни в чем не виноваты. Трагедия оставляет на них эмоциональные шрамы. Это очень человеческая реакция, требующая сочувствия.
Когда чувство вины усугубляется неоправданными обвинениями в совершении преступления, человек может просто не выдержать. Этот феномен столь распространен, что даже получил свое название – "вторая жертва". Исследования показывают, что профессионалы страдают от истощения, боли, тоски, страха, вины и депрессии [257]. Другие исследования говорят о суицидальных мыслях [258].
Шэрон Шусмит была так напугана тем, что случилось после смерти младенца Питера с ее дочерьми, что ей приходили мысли, не убить ли себя и всю свою семью. До того как Шусмит сделали козлом отпущения, она была, по свидетельству коллег, сильной и решительной. "В какой-то момент я поняла, почему люди убивают своих родных, – говорила она. – Твоя боль – это их боль, а их боль – это твоя боль. И ты просто хочешь избавить всех от боли" [259].
В книге "Культура справедливости" (Just Culture) Сидни Деккер пишет: "Мы обманываем себя, считая, что можем заставить профессионалов быть ответственными, обвиняя их, подавая против них иски, привлекая к суду. Пока что нет ни одного доказательства, что такой метод работает" [260].
Пора перестать обманывать себя.
2
Завершая наше исследование культуры поиска виновных, вспомним еще один инцидент – может быть, самое известное "опасное сближение" в истории авиации. Как мы отметили в первой части, наказывать пилотов в авиации не принято. Авиакомпании создали профессиональную культуру, которая не карает за ошибки, а рассматривает их как возможность для обучения. В этом аспекте авиация считается лидером.
Но в тот раз авиация решила наказать профессионалов. Инцидент November Oscar был первым в истории, когда британского пилота судили за решения, которые он принял в стрессовой ситуации и сам считал правильными.
В этой истории крайне любопытно то, что в авиации все понимают, как опасно искать виновных, однако пилота это не уберегло. Кроме того, эта история вновь показывает, что простой инцидент может выглядеть совсем по-другому, если не зацикливаться на поверхностных объяснениях.
Уильям Глен Стюарт был одним из самых опытных пилотов авиакомпании British Airways. Свой первый полет он совершил в 19 лет, когда сел в кабину биплана "Тайгер-Мот" на базе ВВС в Лухарсе на восточном побережье Шотландии [261]. 21 ноября 1989 г. Стюарт был командиром экипажа самолета, совершавшего рутинный перелет из Бахрейна в лондонский аэропорт Хитроу. В кабине вместе со Стюартом находились бортинженер Брайан Леверша и второй пилот, 29-летний Тимоти Лаффингем.
Краткое описание произошедшего проста. Рейс B747– 136 G-AWNO (кодовое название November Oscar) вылетел из Бахрейна, и, когда самолет вошел в европейское воздушное пространство, экипаж получил сообщение о том, что погода в аэропорту Хитроу испортилась. Из-за густого тумана видимость составляла хорошо если один-два метра.
Стюарт должен был совершить "посадку по приборам". В условиях плохой видимости экипаж вынужден сажать самолет фактически вслепую, полагаясь только на показания приборов. Такую посадку, предполагающую использование автопилота и других внутренних систем самолета, провести нелегко, однако Стюарт был достаточно опытен, чтобы это сделать.
Из-за сложности процедуры пилоты обязаны придерживаться ряда инструкций, правил и предписаний, которые гарантируют, что командир в чрезвычайной ситуации не рискует сверх меры. Обвинение было простым: Стюарт сознательно проигнорировал эти правила.
Когда самолет приземлялся, его автопилот не принял два радиосигнала, посланных с конца посадочной полосы Хитроу. Эти сигналы чрезвычайно важны для успешной посадки по приборам. Радиомаяки ведут самолет правильным поперечным и вертикальным курсом. Без них запросто можно сбиться с пути – вы можете лететь слишком высоко или слишком низко или слишком сильно отклониться вправо или влево.