В 14:09 командир радирует каирским диспетчерам: "Нас обстреливает ваш истребитель" (курсив мой. – Авт.). Пункт контроля отвечает: "Мы собираемся сообщить им [военным самолетам], что вы сбились с курса… мы не знаем, где вы сейчас". Но звонок командованию ВВС запутывает ситуацию еще больше. ВВС Египта сообщают, что их "мигов" в воздухе в данный момент нет.
Экипаж вглядывается в окна кабины. Пилоты отчаянно стараются понять по-кафкиански абсурдную ситуацию. Поздно. Истребители стреляют в основание крыльев. Самолет подбит. Он снижается.
Только теперь второй пилот замечает знак, который все время маячил у него перед глазами и был ответом на загадку: звезда Давида на обшивке одного из истребителей. Это не "миги". Это израильские "фантомы". Самолет не в воздушном пространстве Египта. Он летит над оккупированным Синаем. Если б они поняли это раньше, они посадили бы лайнер на базе Рефидим – и ничего не случилось бы.
Экипаж теряет контроль над самолетом, и тот падает в пустыню.
Итак, кто же виноват? Командование ВВС Израиля, атаковавшее коммерческий рейс? Экипаж ливийского авиалайнера, который сбился с курса и не мог понять, что именно "фантомы" пытались ему сообщить? Египетские диспетчеры, недостаточно оперативно информировавшие экипаж рейса LN 114 о том, насколько сильно самолет заблудился? Все они вместе?
Должно быть очевидно, что попытки назначить виновного прежде, чем мы потратим время и поймем, что произошло на самом деле, бессмысленны. Тем не менее просто приятно найти кого-то, чтобы обвинить его во всех грехах. И это облегчает жизнь. Зачем копаться в деталях? Понятно же, что это ошибка Израиля / экипажа / каирских диспетчеров. Что тут еще скажешь?
Немедленный поиск виновного часто ведет к явлению, называемому "расстрел по кругу", когда каждый обвиняет каждого. Такое бывает и в бизнесе, и в политике, и даже в армии. Иногда все участники стараются уйти от ответственности. Но часто каждый в "расстрельной команде" абсолютно искренне считает, что это вина не его, а кого-то еще.
Только рассмотрев проблему со всех сторон, можно понять, как примирить противоречивые точки зрения, и попытаться сделать то, на что поиски козла отпущения не способны: изменить систему. Ведь если вы не знаете, что именно пошло не так, как вы можете что-либо исправить?
После обстрела рейса LN 114 появились новые законы и протоколы, которые должны были уменьшить число неумышленных нападений на гражданские самолеты со стороны военных. 10 мая 1984 г. на чрезвычайной сессии Международной организации гражданской авиации была принята поправка к Чикагской конвенции, улаживающая проблему воздушных вторжений на театры военных действий. Анализ "черного ящика" помог сделать будущие трагедии куда менее вероятными [236].
Он подготовил почву для эволюции.
3
Отвлечемся от недоразумений, которые привели к катастрофе "Боинга-727" на Синае, и сосредоточимся на типах ошибок, губящих самые разные организации. Подобные ошибки постоянно совершаются в бизнесе, в больницах, в госучреждениях. Они – неизбежная часть каждодневного взаимодействия со сложным миром.
Но если профессионалы боятся, что их обвинят в совершении ошибки, с какой стати им ее признавать? Если они уверены, что менеджер палец о палец не ударит, чтобы узнать, что произошло на самом деле, зачем им отчитываться о неудачах? И как система в этом случае может измениться?
Истина в том, что руководство компаний ищет виновных постоянно. И не только потому, что менеджеры инстинктивно склонны винить других людей. Есть и менее очевидная причина: управленцам зачастую кажется, что искать козлов отпущения полезно. И правда, если списать крупный промах на нескольких "паршивых овец", фирма будет лучше выглядеть в глазах общественности. "Это не мы, это они!"
Среди менеджеров также бытует мнение, что наказание влияет на подчиненных благотворно и вообще дисциплинирует. Люди встрепенутся и станут работать лучше. Менеджеры уверены: осуждение неудач и расправа с виновными стимулируют персонал трудиться усерднее.
Возможно, поэтому поиски козлов отпущения столь распространены. Согласно исследованию Гарвардской школы бизнеса, директора считают, что осуждения достойны лишь от 2 до 5 % ошибок, совершаемых в их компаниях. Но когда топ-менеджеров спросили, как часто они осуждают за ошибки, выяснилось, что наказывается "от 70 до 90 %" совершивших промах.
Сегодня это одна из самых насущных проблем в сферах бизнеса и политики [237].
В 2004 г. профессор Гарвардской школы бизнеса Эми Эдмондсон и ее коллеги провели нашумевшее исследование, касавшееся последствий поисков виновных. В основном речь шла об ошибочном введении лекарств в двух американских больницах (сохраняя анонимность этих учреждений, Эдмондсон назвала их Университетской и Мемориальной больницами), но выводы были сделаны куда более общие [238].
Медсестры часто вводят пациентам не те лекарства, что не может не пугать. Эдмондсон приводит пример медсестры, которая заступила на смену в 15:00 и обратила внимание, что из капельницы пациенту реанимации вместо гепарина – антикоагулянта, обычно используемого в послеоперационный период для борьбы с тромбами, – вводится лидокаин, стабилизатор сердечного ритма. Без гепарина пациент мог умереть, но ошибку исправили прежде, чем ему стало хуже.
Увы, как мы видели в первой части книги, медицинские ошибки обычно куда более серьезны. Согласно отчету Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, ошибки при введении лекарств, а это лишь один тип медицинских ошибок, ежегодно наносят вред 1,3 миллиона пациентов. По расчетам Эдмондсон, средний пациент сталкивается с одной или двумя такими ошибками всякий раз, когда лежит в больнице.
В течение полугода Эми Эдмондсон изучала восемь разных отделений Мемориальной и Университетской больниц. Она обнаружила, что в некоторых отделениях царит суровая дисциплина. В одном старшая сестра "надевала безупречный деловой костюм" и проводила воспитательные беседы с другими сестрами "за закрытыми дверями". В другом старшую сестру описывали как "авторитарную".
Поиски виновных в этих отделениях были привычным занятием. Медсестры говорили: "Тут ошибаться нельзя, чьи-то головы полетят", или: "Меня теперь распнут", или: "Кто ошибся, тот и виноват". Старшие сестры были уверены, что держат подчиненных на коротком поводке, что те дисциплинированны и более эффективны. Ошибки наказывались. Старшие сестры считали, что, привлекая сестер к ответственности, они действуют во благо пациентов.
И поначалу могло показаться, что они правы. Наказания вроде бы способствовали росту эффективности. Эдмондсон была изумлена, узнав, что медсестры в этих отделениях почти никогда не докладывают об ошибках. Что замечательно, в отделении с самой суровой дисциплиной (этот вывод сделан на основании опросника и субъективных изысканий, проведенных независимым исследователем) количество ошибок составляло менее 10 % от количества ошибок в другом отделении.
Затем Эдмондсон при содействии антрополога копнула глубже – и обнаружила кое-что интересное. Да, в отделениях, где якобы главенствовала дисциплина, медсестры реже сообщали об ошибках, однако совершали их достаточно часто. В коллективах, где за ошибки наказывали не так сильно, дело обстояло ровно наоборот. Там сообщений об ошибках было больше, а самих ошибок – меньше .
Почему? Отгадка проста. В коллективах, где не принято искать козлов отпущения, медсестры сообщают о большем количестве ошибок – и учатся не совершать те же ошибки вновь. Медсестры в коллективах, где всегда ищут виновных, скрывают ошибки, опасаясь последствий, и упускают возможность учиться.
То же самое наблюдалось в больницах Virginia Mason Health System. Лишь когда профессионалы поверили в то, что сообщения об ошибках и опасных ситуациях будут восприняты как возможность для обучения, а не как повод для обвинения, в базу данных стала поступать ценная информация. Поначалу менеджеры опасались, что, если они будут меньше наказывать сотрудников за ошибки, количество ошибок возрастет. В действительности произошло обратное. Страховые требования уменьшились на 74 %. Аналогичные результаты отмечались повсюду. Число требований и исков к больнице Мичиганского университета упало с 262 в 2001 г. до 83 в 2007 г. вследствие того, что персонал обязали сообщать об ошибках. Через два года после внедрения такой же политики в медицинском центре Университета Иллинойса количество исков к нему уменьшилось вдвое.
"Привлекать кого-то к ответственности и [несправедливо] обвинять кого-то в чем-то – совсем разные вещи, – говорит Сидни Деккер, один из ведущих экспертов по сложным системам. – Поиск виноватых делает людей менее ответственными: они реже сообщают об ошибках, они не захотят, чтобы их голос был услышан, и не станут улучшать ситуацию" [239].
В простом мире обвинение как управленческий метод имеет смысл. Если речь идет об обычном конвейере, ошибки очевидны, прозрачны и часто обусловлены плохой концентрацией. Менеджмент может уменьшить число ошибок, строже наказывая за неподчинение. Иногда нужно обойтись с кем-то сурово, чтобы все остальные получили стимул ошибаться меньше. Когда рискуешь потерять работу, концентрация появляется сама собой.
Однако в сложном мире все переворачивается с ног на голову. В областях бизнеса, политики, авиации и здравоохранения ошибки часто совершаются по малозаметным, ситуативным причинам. Порой проблема возникает не из-за отсутствия концентрации, а из-за сложности системы. В таком контексте более строгое наказание уменьшает не число ошибок, а открытость сотрудников. Те скрывают свои промахи. Чем менее справедлива профессиональная культура, тем строже наказание за честные ошибки, чем быстрее выносится суждение, тем больше информации скрывается. Иначе говоря, никто не учится на ошибках, все повторяют их снова и снова, из-за чего ошибки наказываются строже, – и все скрывают их еще усерднее.
Одно крупное финансовое учреждение понесло большие убытки из-за сбоя в программе автоматического трейдинга (назвать этот банк я не могу по причинам юридического характера). Технический директор признаёт, что никто не в состоянии понять всех деталей работы банковской ИТ-системы [240]. Это абсолютно нормально: крупные ИТ-системы неизменно оказываются сложнее, чем задумывалось.
Технический директор порекомендовал совету директоров не увольнять программистов. Он считает, что это нечестно. Программисты старались изо всех сил, программу всячески тестировали, несколько месяцев она работала безупречно. Совет, однако, вынес другое решение. Он не пытался ни в чем разобраться и был убежден в том, что вина программистов "очевидна". Ведь они разрабатывали эту систему, верно?
У совета были и другие соображения. Сбой в системе обошелся в миллионы долларов, о нем много писали в прессе. Менеджеров тревожило то, что все это "негативно отразится на репутации". Они посчитали, что решительные меры пойдут на пользу имиджу банка. Они говорили также, что наказание напомнит всему персоналу банка, что за ошибки можно поплатиться.
Аргументы кажутся разумными – но подумайте, как все это скажется на внутрибанковской культуре. Совет директоров уверен, что посылает служащим сигнал: "с теми, кто ошибается, мы поступаем жестко". На деле это другой сигнал: "если ты ошибешься, тебя вышвырнут". Только оступись, и станешь козлом отпущения. Фактически они сообщили персоналу: "Защищайся, прикрывай тылы и скрывай от босса бесценную информацию, от которой зависит наше процветание".
По словам технического директора, отдел ИТ после увольнений сильно изменился. Совещания проходили напряженнее, коллеги перестали высказывать новые идеи, поток информации иссяк. Совету директоров казалось, что он защищает банк, но на деле он нанес банку сильный удар. Решение совета уничтожило возможность поступления информации, необходимой для успешных изменений. После первого сбоя в ИТ-системе случилось еще более десяти подобных инцидентов [241].
В теории менеджмента часто противопоставляются позиции "найдем виновного" и "сойдет и так". Задача менеджера – найти разумный баланс между этими вроде бы противоречащими друг другу образами мысли. Наказывай часто, и люди замкнутся в себе. Наказывай редко, и люди перестанут трудиться.
Но если приглядеться, противоречия тут нет. Примирить эти вроде бы конфликтующие позиции (усердие и открытость) можно, обратившись к принципу "черного ящика". У менеджера, который терпеливо разбирает причины произошедшего и выслушивает все стороны, появляется преимущество. Он не просто понимает, что именно случилось, он вдобавок шлет персоналу важный сигнал: если вы совершите честную ошибку, вас не накажут.
Это не значит, что искать виновных не надо вообще. Если после расследования оказывается, что человек и правда проявил халатность, наказание не просто оправданно – оно обязательно. Профессионалы и сами требуют, чтобы по-настоящему виновных наказывали. В авиации пилоты первые поднимают голос, требуя наказать коллег, которые садятся за штурвал пьяными или проявляют халатность. Пилоты не хотят, чтобы их репутацию подмочило безответственное поведение коллег.
Критический момент здесь в том, что оправданное наказание не влияет на открытость. Почему? Потому что менеджмент удосужился понять, что произошло на самом деле, и не стал искать козлов отпущения. Тем самым профессионалам дают сигнал: они могут высказываться, не боясь наказания за честные ошибки. Иногда такую корпоративную культуру называют "справедливой".
Согласно Сидни Деккеру, вопрос не в том, кто виноват. И даже не в том, где граница между оправданным наказанием и честной ошибкой – провести эту границу в теории невозможно. Вопрос в другом: доверяют ли работники начальству, в обязанности которого входит определить, где именно эта граница? Только если работники доверяют менеджерам, они будут открыты и дисциплинированны одновременно [242].
Медсестры в "дисциплинированных" отделениях Мемориальной больницы начальнице не доверяли. При этом руководство больницы считало, что старшая медсестра – настоящий лидер, что благодаря ей в отделении царит железная дисциплина и медсестры должным образом наказываются за ошибки. Казалось, что старшая медсестра стоит на страже здоровья пациентов.
На деле старшая медсестра была повинна в особом типе лени. Не желая разбираться в сложной системе, которой управляла, она искала виноватых, уничтожала открытость и возможности обучения. Она подавляла самую важную ответственность, которую философ Вирджиния Шарп назвала "опережающей": эта ответственность требует учиться на неблагоприятных событиях, чтобы будущие пациенты не страдали от ошибок, которых можно избежать.
Старшие сестры в отделениях, где виноватых не искали, тоже могли быть жесткими. Во многих отношениях они проявляли исключительную жесткость. Они одевались не в костюмы, а в сестринскую униформу. Не чурались грязной работы. Понимали, в каком стрессе работают те, кем они руководят. Они познали сложность системы на собственной шкуре и были готовы к тяжелой работе – учиться на своих ошибках. Они воплощали в жизнь принцип "черного ящика".
Что наблюдали исследователи в третьем отделении – самом закрытом из всех? Поощряемое отношение: поиски виноватых. Старшая медсестра: не подступиться. Одежда старшей медсестры: деловой костюм. Отношение старшей медсестры к персоналу: к врачам-стажерам относиться как к детям, которых нужно воспитывать, к медсестрам – аналогично, особое внимание уделять отчетности. Отношение персонала к старшей медсестре: "Если ошибся, значит, виновен". Отношение персонала к ошибкам: "Меня теперь распнут".
Что наблюдали исследователи в первом отделении – самом открытом из всех? Поощряемое отношение: учеба на ошибках. Старшая медсестра: общительна. Одежда старшей медсестры: униформа. Отношение старшей медсестры к персоналу: "Это опытные профессионалы". Отношение персонала к старшей медсестре: "Прекрасный лидер и хорошая медсестра". Отношение персонала к ошибкам: нормальное, естественное, все понимают важность отчетности.
Речь не только о здравоохранении – речь о корпоративной культуре в целом. Когда мы имеем дело со сложными системами, обвинять кого-то, не разобравшись в сути проблемы, – одна из самых обычных и опасных ошибок, которые может сделать организация. Мы совершаем такие ошибки, ошибочно полагая, что строгость и открытость противоречат друг другу. Это не так.
Все сказанное относится не только к извлечению уроков из неудач, обусловленных сложностью системы. То же касается и принятия рискованных решений, и экспериментов, без которых не бывает инноваций. Вспомним о биологах компании Unilever, которые провели множество испытаний, чтобы подстегнуть процесс познания. Они потерпели 449 "неудач". Ничего похожего не случилось бы, если бы за каждую неудачу их наказывали. Проверяя наши предположения, мы раздвигаем границы собственных знаний о том, что работает, а что нет. Наказание за ошибки приводит к простому результату: инновационность и обдуманный риск исчезают.
Если коротко, поиски виноватых лишают нас информации, без которой разумная адаптация невозможна. Мы закрываем глаза на сложность мира и ошибочно полагаем, что понимаем реальность, – а могли бы узнавать о ней что-то новое.
Эми Эдмондсон из Гарвардской школы бизнеса пишет:
В беседах со мной топ-менеджеры из таких разных организаций, как больницы и коммерческие банки, признавались, что они в растерянности. Как конструктивно реагировать на неудачи, не воспитывая в подчиненных отношение "сойдет и так"? Если людей не наказывать за ошибки, где гарантия, что они будут стараться их не допустить? В корне этих тревог – ложная дихотомия. Профессиональная культура, в которой безопасно признавать свои ошибки и докладывать о них, может – а в некоторых корпоративных контекстах должна – сосуществовать с высокими стандартами работы [243].
Заметим, что есть связь между поисками козла отпущения и когнитивным диссонансом. В корпоративных культурах, где ошибки наказуемы, они, скорее всего, ведут к диссонансу. Когда внешняя культура клеймит тех, кто терпит неудачу, профессионалы склонны перенимать это отношение и клеймить себя. Обвинение и диссонанс, по сути, движимы одним и тем же неверным отношением к ошибке, к чему мы еще вернемся в пятой части.