7.4. Кровотечения, виды, признаки. Способы остановки кровотечения
Кровотечение – это истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки.
Классификация кровотечений (Сумин С. А., 2013):
а) по источнику:
– артериальные;
– венозные;
– паренхиматозные и капиллярные;
– смешанные.
б) по клиническим проявлениям:
– наружные;
– внутренние;
– скрытые.
Классификация в зависимости от объема дефицита ОЦК в % (мл) у взрослого человека массой 70 кг (% ОЦК Классификация ВОЗ, 2001):
1) 1 степень – легкая степень тяжести (кровопотеря 15 % и менее 750 мл ОЦК);
2) 2 степень – средняя степень тяжести (кровопотеря 15–30 % и 750-1500 мл ОЦК);
3) 3 степень – тяжелая степень тяжести (кровопотеря 30–40 % и 1500–2000 мл ОЦК);
4) 4 степень – крайне тяжелая (кровопотеря > 40 % и > 2000 мл ОЦК).
а) Артериальные кровотечения.
При артериальном кровотечении алая кровь вытекает быстро пульсирующей или фонтанирующей струей. Способ временной остановки кровотечения – наложение жгута и срочная госпитализация пострадавшего в стационар.
Правила наложения жгута при артериальном кровотечении:
1) конечность перед наложением жгута поднимают вверх;
2) перед наложением жгута кровоточащий сосуд выше раны прижимают пальцем, что позволяет без лишней спешки подготовиться к наложению жгута. Для этой же цели можно временно до предела согнуть конечность в вышележащем по отношению к ране суставе;
3) жгут накладывают выше раны на расстоянии 5–7 см от ее верхнего края;
4) на место наложения жгута предварительно накладывают ткань;
5) жгут следует затягивать только до остановки кровотечения;
б) под жгут необходимо положить записку с указанием времени его наложения;
7) для обеспечения питания конечности по неповрежденным сосудам жгут необходимо ослаблять через 30 минут, предварительно прижав пальцем поврежденный сосуд выше раны.
6) Венозные кровотечения.
При венозном кровотечении кровь темная, вытекает сплошной струей темно-красного цвета. Способ временной остановки кровотечения – наложение давящей повязки и срочная госпитализация пострадавшего в стационар.
Правила наложения давящей повязки:
1) на кровоточащую рану накладывают стерильную ткань, поверх нее кладут плотный валик из бинта или ваты, который плотно прибинтовывают;
2) признаком правильно наложенной давящей повязки является прекращение кровотечения (повязка не промокает).
Давящую повязку при остановленном кровотечении можно не снимать до поступления пострадавшего в лечебное учреждение.
в) Капиллярные кровотечения.
При капиллярном кровотечении кровь вытекает медленно расплывающимся пятном или редкими каплями. Способ временной остановки – наложение на рану давящей повязки.
г) Паренхиматозные кровотечения.
Паренхиматозные – это внутренние кровотечения из паренхиматозных органов.
Первая помощь при паренхиматозном кровотечении – холод (лед) на область живота и срочная госпитализация пострадавшего в стационар.
Кровопотеря – это патологический процесс, возникающий в результате повреждения сосудов и утраты части крови, характеризующейся рядом патологических и приспособительных реакций. Причиной кровопотери является кровотечение.
Кровоизлияние – это скопление излившейся крови в тканях или полостях тела; кровоизлияние – это всегда результат кровотечения.
Уменьшение объема циркулирующей крови, возникающее в результате потери крови, служит пусковым механизмом, вызывающим компенсаторные и патологические изменения в организме.
Кровопотеря более 15 мл/кг массы тела (или более 25 % объема циркулирую щей крови) вызывает шок, а одномоментная потеря более чем половины объема циркулирующей крови – смертельна.
Различают следующие стадии кровопотери:
1 стадия – начальная;
2 стадия – компенсации;
3 стадия – терминальная.
7.5. Травматические вывихи
Травматические вывихи возможны только в суставах и характеризуются полным нарушением взаимного соприкосновения суставных концов костей (Сумин С. А., 2013).
Различают полные и неполные вывихи.
При полном вывихе:
– головка кости выходит из суставного углубления
– или кости, образующие сустав, расходятся в стороны.
При неполном вывихе (подвывих) – сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей сочленяющихся костей.
Каждый вывих сопровождается в большей или меньшей степени выраженным ушибом, растяжением и частичным разрывом мышц и окружающих тканей. Для большинства вывихов характерен разрыв суставной сумки. Разрывы мелких сосудов всегда сопровождают травматический вывих, что вызывает внутрисуставные кровоизлияния. Каждый вывих вызывает рефлекторное сокращение мышц, что и обуславливает удержание вывихнутой кости в новом положении.
Характерный признак для всех вывихов – это изменение формы сустава вследствие смещения концов вывихнутых костей.
Важнейшим признаком вывиха является нарушение функции. Активные движения невозможны или возможны в незначительной степени, пассивные движения тоже ограничены.
Первая помощь заключается в приложении льда к месту повреждения, фиксации поврежденного места эластическим бинтом, приподнятое положение поврежденной части тела и экстренная доставка спортсмена в травматическое отделение.
Вправление вывиха относится к неотложным мероприятиям, чем больше времени проходит от момента травмы до вправления вывиха, тем сложнее его осуществить.
Необходимо помнить, что самостоятельно вправлять вывих нельзя.
7.6. Переломы открытые и закрытые
Переломы – это повреждение кости с нарушением ее целостности. При переломе наблюдается деформация или изменение формы кости, отек, боль, чувствительность к прикосновению.
Различают травматические и патологические переломы.
Также выделяют переломы:
1) Закрытые (при закрытом переломе не нарушается целостность кожных покровов).
Первая помощь при закрытом переломе:
– провести иммобилизацию;
– приложить холод (лед) на место повреждения;
– обеспечить приподнятое положение поврежденной конечности;
– госпитализировать пострадавшего в травматологическое отделение.
2) Открытые (при открытом переломе целостность кожных покровов нарушается и концы сломанных костей выходят сквозь кожу).
Первая помощь при открытом переломе:
– остановить кровотечение;
– наложить стерильную повязку;
– не пытаться вправить обломки кости на место;
– провести иммобилизацию;
– приложить холод (лед) на место повреждения;
– обеспечить приподнятое положение поврежденной конечности;
– экстренно госпитализировать пострадавшего в специализированное отделение.
Иммобилизация – это обездвиживание. Иммобилизация обеспечивает покой поврежденной конечности, исключает дополнительную травматизацию и уменьшает боль, является профилактикой травматического шока.
Правила иммобилизации:
а) для надежной иммобилизации следует обездвижить два сустава, выше и ниже места перелома;
б) перед наложением шин необходимо положить мягкую ткань или слой ваты под определяющиеся под кожей костные выступы;
в) накладывать шины надо осторожно, не нанося дополнительные травмы пострадавшему;
г) обездвиживающее средство должно быть прочным и как можно более легким.
Необходимо помнить, что закрытые переломы костей без повреждения кожных покровов всегда сопровождаются скрытой кровопотерей, возникающей в результате образования внутритканевой гематомы. Известно, что объем такой кровопотери при закрытом переломе плечевой кости достигает 300400 мл, при закрытом переломе костей голени – 400–500 мл, при закрытом переломе бедренной кости – 1000–1500 мл, при закрытом переломе костей таза – 1500–3000 мл.
7.7. Черепно-мозговые травмы
Черепно-мозговая травма – это повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия.
Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) по характеру с учетом опасности инфицирования внутричерепного содержимого подразделяются на:
1) Закрытые ЧМТ.
Закрытая черепно-мозговая травма – это повреждения без нарушения целостности покровов головы, без повреждения апоневроза.
2) Открытые ЧМТ.
Открытая черепно-мозговая травма – это повреждение с наличием ран мягких тканей головы с нарушением целостности апоневроза, а также переломы костей черепа.
По тяжести ЧМТ делятся на 3 степени:
– легкие;
– средние;
– тяжелые.
К легкой степени тяжести относят:
– сотрясение головного мозга;
– ушиб головного мозга легкой степени тяжести.
К средне-тяжелой степени относят:
– ушиб головного мозга средней степени тяжести;
– подострое и хроническое сдавление мозга.
К тяжелой степени относят:
– ушиб головного мозга тяжелой степени;
– острое сдавление мозга.
ЧМТ может происходить впервые и повторно (дважды, трижды и т. д.).
Классификация клинических форм ЧМТ:
1) Сотрясение мозга.
2) Ушиб мозга легкой степени.
3) Ушиб мозга средней степени.
4) Ушиб мозга тяжелой степени.
5) Сдавление мозга.
Сотрясение головного мозга – это форма закрытой травмы мозга, характеризующаяся обратимостью клинических симптомов. Оно возникает при ударных перемещениях содержимого черепной коробки.
Сотрясение головного мозга – это мгновенный "срыв" функций мозга, следующий за травмой головы с кратковременной потерей сознания. Патоморфологические изменения могут быть выявлены лишь на клеточном и субклеточном уровнях.
Ушиб головного мозга – это следствие непосредственной травмы головного мозга о внутреннюю стенку костей черепа по механизму удара и противоудара. Это более тяжелое повреждение головного мозга.
Ушиб характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества разной степени (геморрагия, деструкция).
Сдавление головного мозга – одна из наиболее опасных форм закрытой черепно-мозговой травмы. Сдавление головного мозга при закрытой черепномозговой травме вызывается кровотечением в связи с повреждением артериальных и венозных сосудов мозговых оболочек.
Сдавление головного мозга – это прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы. Сдавление вызывает при исчерпании емкости резервных интракраниальных пространств и истощении компенсаторных механизмов – компрессию, дислокацию и вклинение с ущемлением ствола и развитием угрожающего жизни состояния.
Особенностью сдавления головного мозга является то, что симптомы сдавления появляются не сразу в момент травмы, а развиваются постепенно (имеется так называемый светлый промежуток времени, который длится от одной до нескольких недель).
В течение черепно-мозговой травмы выделяют 3 периода:
– острый (2-10 недель);
– промежуточный (3–6 месяцев);
– отдаленный до 2 месяцев.
Особого внимания заслуживают черепно-мозговые травмы при занятиях боксом.
Грогги – это состояние, развивающееся в результате сотрясения вестибулярного аппарата при сильном ударе в нижнюю челюсть. Основным симптомом является головокружение.
Нокаут – это остро возникающее патологическое состояние, которое характеризуется кратковременной потерей сознания.
Нокдаун – это ослабленное выражение нокаута, сознание сохранено, наблюдается потеря ориентации, нарушение координации, головокружение, шум в ушах.
Первая помощь при закрытой черепномозговой травме – холод на голову (лед) и немедленная госпитализация в специализированное медицинское учреждение.
7.8. Сотрясение сердца (Commotio cordis)
Сотрясение сердца – это патофизиологический процесс, при котором в результате низкоинтенсивного, непроникающего воздействия на область сердца в результате фибрилляции желудочков сердца наступает смерть, без предшествующей сердечно-сосудистой патологии, и в отсутствии структурного повреждения сердца.
Сотрясение сердца может возникнуть во время занятий спортом в результате удара или столкновения (бейсбол, футбол, хоккей, карате), которые приводят к внезапному коллапсу. Такие случаи чаще всего наблюдаются у детей (средний возраст 13 лет; 70 % менее 16 лет), преимущественно мужского пола и практически не встречаются у спортсменов старше 21 года (Мазур Н. А., 2003).
На исход сотрясения сердца оказывают влияние четыре фактора:
1) локализация травмы непосредственно в области сердца;
2) сравнительно несильный удар в большинстве случаев;
3) узкая податливая грудная клетка, характерная для маленьких детей;
4) совпадение удара с фазой реполяризации сердечного цикла (непосредственно перед вершиной зубца T).
Первая помощь должна быть оказана немедленно – в течение первой минуты. Единственным действенным средством оказания первой помощи является процедура дефибрилляции (Ромашин О. В., 2011).
К сожалению, успешная реанимация при сотрясении сердца является редкостью. Выживаемость после ушиба сердца – низкая, она напрямую зависит от времени начала реанимационных мероприятий и проведения дефибрилляции.
Профилактика. Предупредить ушиб сердца у детей, занимающихся игровыми видами спорта, можно с помощью щитков, закрывающих грудную клетку.
7.9. Понятие о травматическом шоке
При механических травмах причиной развития состояний, угрожающих жизни пострадавшего являются острая кровопотеря и травматический шок.
Травматический шок – это ответ организма на травму, это пассивная защита, направленная на сохранение жизни в условиях экстремального воздействия.
Травматический шок – это типовой патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных травмой и характеризующийся резким угнетением всех жизненных функций организма.
Шок – это состояние между жизнью и смертью.
Травматический шок обычно развивается при травмах жизненно важных органов, при тяжелых повреждениях, сопровождающихся кровопотерей, при открытых переломах костей, при размозжении мягких тканей конечностей, при раздроблении костей, при травмах органов груди, живота или таза.
В зависимости от преобладания процессов возбуждения или торможения ЦНС выделяют две фазы шока:
1– я – фаза – эрективная. Данная фаза – кратковременная, начинается сразу после травмы. В этой фазе преобладают явления возбуждения.
2– я фаза – торпидная. Данная фаза – затяжная, начинается сразу после эрективной. В этой фазе преобладают явления торможения.
В зависимости от тяжести клинических проявлений различают три степени шока:
1 степень шока (легкая) – состояние компенсации. Сознание – ясное, пострадавший изредка возбужден.
2 степень шока (средняя) – состояние субкомпенсации – развивается при тяжелых повреждениях. Сознание – ясное, но пострадавший заторможен.
3 степень шока (тяжелая) – состояние декомпенсации – развивается при множественных повреждениях. Сознание – сохранено, но пострадавший резко заторможен, угнетен.
В зависимости от быстроты наступления шока после травмы различают первичный и вторичный шок.
Первичный (ранний) шок развивается в момент травмы или сразу после нее, продолжается несколько минут или часов, и может закончиться смертью или перейти во вторичный шок. Для первичного шока характерно резкое возбуждение ЦНС (эрективная фаза).
Вторичный (поздний) шок развивается спустя несколько часов после травмы под влиянием продолжающихся или нарастающих болевых ощущений, кровотечения (рефлекторное воздействие на ЦНС), а также воздействия других факторов, способствующих его развитию (бактерий, продуктов распада бактерий, токсинов и т. д.). Для вторичного шока характерно угнетение ЦНС (торпидная фаза). Вторичный шок называется также токсическим.
7.10. Первая помощь при травмах
Первая помощь при травмах всегда начинается с проведения мероприятий по прекращению действия травмирующих факторов. Далее в большинстве случаев необходимо снять одежду и обувь с пострадавшего частично или полностью. При этом нельзя допустить дополнительной травматизации пострадавшего, поэтому необходимо соблюдать следующие правила:
а) Снимать с пострадавшего одежду и обувь полностью без особой необходимости, особенно в холодное время года нельзя. В данной ситуации освобождают только ту часть тела, где произошло повреждение.
б) Одежду с пострадавшего снимают, начиная со здоровой стороны.
в) Если одежда пристала к ране, то не следует отрывать ткани одежды, необходимо обрезать их вокруг раны.
д) При травмах голени и стопы обувь необходимо разрезать по шву задника, и только после этого снимать, освобождая в первую очередь пятку.
е) При снятии одежды или обуви с травмированной конечности, поврежденную конечность должен придерживать помощник.
Профилактика травматического шока:
Необходимо помнить, что травматический шок легче предупредить, чем лечить. Поэтому при тяжелых повреждениях, на месте происшествия сразу же проводят профилактические противошоковые мероприятия. Раннее выявление симптомов шока, проведение противошоковых мероприятий предупреждает его переход в более тяжелую фазу.
1) Остановка кровотечения.
В результате повреждения крупных магистральных кровеносных сосудов, в первую очередь артерий, при травмах возникает острая кровопотеря, представляющая непосредственную опасность для жизни пострадавшего.
а) Способ временной остановки артериального кровотечения – наложение жгута и срочная госпитализация пострадавшего в стационар.
Кровоостанавливающий жгут накладывают на конечность до осуществления иммобилизации и таким образом, чтобы его можно было снять, не нарушая полностью иммобилизации. Наложенный жгут нельзя закрывать повязкой, располагая над ним туры бинта. Замок жгута должен быть расположен спереди и быть легко доступен. Наличие у пострадавшего жгута на конечности должно быть четко и ярко обозначено с указанием времени его наложения. Обычно это делают с помощью записки, которую прикрепляют к шине или повязке на конечности.
Правила наложения жгута при артериальном кровотечении:
– при сильном кровотечении следует быстро разрезать одежду и, развернув ее, освободить место повреждения;
– конечность перед наложением жгута поднимают вверх;
– перед наложением жгута кровоточащий сосуд выше раны прижимают пальцем, что позволяет без лишней спешки подготовиться к наложению жгута. Для этой же цели можно временно до предела согнуть конечность в вышележащем по отношению к ране суставе;
– жгут накладывают выше раны на расстоянии 5–7 см от ее верхнего края;
– на место наложения жгута предварительно накладывают ткань;
– жгут следует затягивать только до остановки кровотечения;
– под жгут необходимо положить записку с указанием времени его наложения;