Во-вторых, противники безудержной коммерциализации медицины небезосновательно усматривали здесь причины деформации сначала медицинской этики, а затем психологии врачей. В своем кругу некоторые из них шутили не только по поводу "диагноза", когда врач на ощупь знает, какую кредитку вложили ему в руку, но и по поводу "прогноза", когда врач с порога определяет, с какой мздой покинет этот дом. Теперь можно понять подтекст режущих сегодня слух определений в газете "Врач" – "московская захариниада", "медицина лавочников", "ремесло для наживания денег" и т. д. Ученик В.А. Манассеина Д.Н. Жбанков рассказывал о цинизме одного представителя врачебной инспекции: дело шло о каком-то врачебном свидетельстве, пациент торговался и, наконец, предложил 150 руб. с условием, что никому об этом не скажет, на что врач ответил: "Давайте 200 и всем говорите".
С нашей точки зрения, оценка В.А. Манассеиным частной практики Г.А. Захарьина все-таки грешила односторонностью. При более объективном подходе следует учитывать, что в университетской клинике Г.А. Захарьин принимал бесплатно, а свое жалованье профессора Московского университета отдавал в фонд нуждающихся студентов. Далее, с этической точки зрения представляются весьма уязвимыми публикации в газете "Врач" размеров гонораров выдающихся врачей (Шарко, Бильрота, Захарьина, Склифосовского и др.), причем подразумевалось, что сами по себе астрономические суммы (40 тыс., 25 тыс. руб. и т. д.) безнравственны. Но ведь понятие "гонорар" иное, чем понятия "заработная плата", "жалованье", "стоимость медицинской услуги". Гонорар – это не только отражение работы и социального статуса врача, но и возможностей и социального статуса пациента.
В самом начале XX в. центром обсуждения вопросов медицинской этики в России стала книга В.В. Вересаева "Записки врача" (первая публикация в журнале "Мир божий" в 1901 г.). Сам В.В. Вересаев писал позднее, что он никогда не имел бы такой писательской известности, если бы не написал "Записки врача". До революции вышло 9 изданий этой книги. Успех ее был огромный, она получила более 100 откликов не только в русской, но и в немецкой, французской, английской и итальянской печати. "Записки врача" одобрил Л.Н. Толстой. А.П. Чехов заботился, чтобы книга В.В. Вересаева, а также его "Ответ моим критикам" (1903) обязательно были в Таганрогской библиотеке. В то же время многие отзывы врачей о книге В.В. Вересаева были негативными.
Из всего множества "проклятых вопросов", обсуждаемых В.В. Вересаевым в "Записках врача" (о врачебных ошибках, о вскрытиях, об авторитете медицины, о частной практике и денежных расчетах врачей с пациентами, о филантропии в медицине и др.), мы остановимся всего лишь на одном – на вопросе о клинических экспериментах. Позиция В.В. Вересаева в этом вопросе по существу продолжает традицию газеты "Врач", однако благодаря широкой известности "Записок врача" за рубежом в современной литературе по медицинской этике именно В.В. Вересаев нередко называется одним из тех, кто предвосхитил закрепленные в Нюрнбергском кодексе и Хельсинкской декларации современные этические принципы и правила при проведении клинических экспериментов.
После Октябрьской революции 1917 г. в системе здравоохранения России происходят коренные изменения, которые не могли не затронуть такой аспект медицины, как ее профессиональная этика. Когда первый нарком здравоохранения H.A. Семашко в своих публикациях говорил о врачебной этике, он, как правило, прибавлял слова "так называемая". В первое десятилетие советской истории H.A. Семашко неоднократно заявлял, что в условиях советской медицины взят "твердый курс на уничтожение врачебной тайны".
В этом историческом факте отрицания значения (роли, ценности) профессиональной тайны в медицине мы видим отражение того этического нигилизма, который официально и открыто насаждался в нашем здравоохранении особенно в 20-е годы. Причин тому было несколько: 1) тоталитарная общественная система исключала уважительное отношение к человеческим и гражданским правам личности; 2) командно-административная организация медицинского дела в стране утверждала преимущественно казенные (бюрократические) механизмы управления учреждениями здравоохранения (через минздравовские приказы, инструкции и т. д.), что делало как бы и ненужной медицинскую этику; 3) господствующая идеология, утверждающая примат общественных интересов перед личными, как бы автоматически превращала "врачебную тайну" в сомнительную ценность. Так или иначе, но со временем термин "врачебная тайна" как отдельный и самостоятельный даже выпал из советских медицинских энциклопедий.
На фоне официально насаждаемого этического нигилизма в отечественной медицине в 30-40-е годы появляется книга одного из основоположников отечественной онкологии H.H. Петрова "Вопросы хирургической деонтологии". Благодаря H.H. Петрову понятие деонтологии стало исключительно популярным в среде советских медиков. Согласно H.H. Петрову, медицинская деонтология – это правила поведения медицинского персонала, направленного исключительно на максимальное повышение суммы полезности лечения и максимальное устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы. Особенно следует подчеркнуть, что выдающийся отечественный хирург выделяет вопросы "информирование больного" и "неизлечимые больные". В целом же книга H.H. Петрова есть утверждение прежде всего таких принципов медицинской этики, как "непричинение вреда" и "уважение к профессии".
В современной медицине употребляются оба термина – и "медицинская этика", и "медицинская деонтология". Этика всегда была частью философии. Когда, например, говорят "католическая медицинская этика" или "исламская медицинская этика", то подчеркивают исходный мировоззренческий (в данном случае – религиозный) аспект моральных принципов, норм и правил, обязательных для врачей, медсестер и других работающих в медицине специалистов. Понятие "медицинская деонтология" отражает сами эти обращенные к практике моральные нормы, правила, стандарты.
И все-таки книга H.H. Петрова, а также работы выдающихся клиницистов А.Ф. Билибина, H.A. Кассирского, Е.М. Тареева и др., посвященные морально-этической проблематике в медицине, лишь отчасти могли противостоять всему тому, что ослабляло этическое начало в отечественном здравоохранении. К названным выше причинам (преимущественно административный характер управления медицинским делом в нашей стране и диктат господствовавшей идеологии) необходимо добавить еще одну – изоляцию отечественных медиков от мирового медицинского сообщества.
В определенном смысле начало современного этапа в истории медицинской этики связано со Второй мировой войной. После войны мир узнал о преступлениях нацистской антимедицины. С точки зрения влияния на всю последующую историю медицинской этики наибольшее значение имели преступные нацистские медицинские эксперименты на людях. В большинстве своем это были военнопленные, заключенные. Речь идет об экспериментах с "большими высотами" (в барокамере моделировались условия быстрого подъема на высоту в несколько километров, при котором испытуемые погибали в ужасных мучениях); с морской водой, которые почему-то в основном проводились на цыганах (одна группа пила только морскую воду, другая – морскую воду, соленый вкус которой был нейтрализован, третья группа была лишена воды вообще); с переохлаждением (после снижения температуры тела изучались различные методы отогревания, в том числе "животным теплом", когда обнаженного мужчину клали между двумя обнаженными женщинами). Конечно, изучались огнестрельные раны (которые специально наносились подопытным, в том числе пулями, содержащими фосфор и другие отравляющие вещества): одна группа получала сульфаниламиды, другая – хирургическое лечение, третья была "контрольной", т. е. оставлялась без лечения. Большинство подопытных погибли.
С 25 октября 1946 г. по 19 июля 1947 г. Первый Военный Трибунал США в Нюрнберге рассматривал "Дело медиков". В приложении к приговору нацистским медикам был сформулирован знаменитый Нюрнбергский кодекс -10 правил (своего рода этическая азбука) проведения медико-биологических экспериментов на людях.
1. Прежде всего необходимо добровольное согласие (полученное без насилия, обмана, мошенничества, хитрости) испытуемого, который должен быть полностью информирован обо всех сторонах эксперимента.
2 и 3. Эксперимент должен быть научно обоснован, ему должны предшествовать исследования на лабораторных животных.
4, 5 и 6. Риск должен быть разумным и оправданным: следует максимально избегать физических и психических страданий и повреждений (возможность смерти или приобретения инвалидности должна быть исключена), ожидаемая польза должна быть выше предполагаемого риска.
7. Должно быть все предусмотрено для защиты испытуемого.
8. Проводящий эксперимент должен обязательно иметь научную квалификацию.
9 и 10. Испытуемый должен иметь право остановить эксперимент, а экспериментатор обязан сделать это, если степень риска превысит допустимую меру.
В том же 1947 г. возобновила работу Всемирная медицинская ассоциация (BMA) – международная неправительственная организация врачей, которая в 1948 г. приняла Женевскую декларацию – современный аналог "Клятвы Гиппократа". В ней, в частности, говорится, что даже под угрозой врач не вправе поступать вопреки требованиям гуманности, что в профессиональной деятельности он должен руководствоваться высочайшим уважением к человеческой жизни с момента зачатия, что он будет уважать секреты, которые ему доверяются, даже после смерти пациента и т. д. С тех пор, вот уже на протяжении полувека своей истории, BMA приняла десятки этических документов – Международный кодекс медицинской этики (1949), Хельсинкскую декларацию (Биомедицинские исследования на людях, 1964), Сиднейскую декларацию относительно смерти (1968), Декларацию Осло о медицинском аборте (1970), Лиссабонскую декларацию о правах пациента (1981) и т. д. Используя профессиональный, социальный и духовный опыт всего мирового врачебного сообщества, лучших экспертов в области медицины, а также в других областях науки, BMA стала своего рода всемирной лабораторией современной медицинской этики.
К сожалению, сообщество отечественных врачей ни в советское время, ни после распада СССР не являлось и до сих пор не является членом BMA. Таким образом, наши врачи находятся в фактической изоляции от мирового врачебного сообщества, а это, в свою очередь, означает для них отлучение от сокровищницы международных документов по современной медицинской этике. Первые более или менее полные издания этических документов BMA на русском языке появились лишь в 1995 и 1996 гг., однако оба эти издания по разным причинам практически недоступны огромной массе российских медиков.
Парадокс ситуации усугубляется тем, что отечественная медицинская наука в последние десятилетия по многим направлениям вполне соответствовала мировому уровню или даже занимала лидирующее положение. Если же учесть, что большинство самых злободневных этических проблем медицины порождены именно современным научно-техническим прогрессом (успехами реаниматологии, трансплантологии, медицинской генетики и т. д.), то как раз к решению этих проблем отечественные врачи и другие специалисты оказались не совсем готовы. В нашей стране на 15 лет позднее, чем в других развитых странах, появились работы по биоэтике.
Термин "биоэтика" предложил американский биолог Ван Роннселлер Поттер, автор работ "Биоэтика: наука выживания" (1971), "Биоэтика: мост в будущее" (1972). Под биоэтикой большинство современных авторов понимают важнейшее направление современной прикладной этики, в русле которого исследуются философские, религиозные, этические проблемы современной медицины, возникающие при биомедицинских исследованиях на живых объектах, при клиническом применении новейших медицинских технологий (реанимации, искусственного оплодотворения, трансплантации органов и т. д.). Поиск выхода из таких "проблемных ситуаций" – это не просто моральный выбор того или иного врача, это – выбор всего человечества. Нередко термин "биоэтика" употребляется как тождественный терминам "современная медицинская этика" и "биомедицинская этика".
В книге по биоэтике, подготовленной в 1990 г. Советом Европы, отмечается, что многие актуальные морально-этические вопросы, связанные с биотехнологией, не имеют ответов, однако "публикация даже самих вопросов – без ответов на них – может оказаться полезной". Биоэтика как научная и учебная дисциплина есть прежде всего грамотная постановка таких вопросов.
Во-первых, грамотная постановка биоэтических вопросов означает комплексный, междисциплинарный подход к ним. Биоэтика – это междисциплинарная область исследований, междисциплинарная область знаний, в которой одинаково важен компетентный и авторитетный голос как специалистов-медиков, так и философов, юристов, социологов, психологов, демографов и т. д. Возьмем в качестве примера состояние смерти мозга, когда необратимо отсутствуют все функции головного мозга при сохраняющейся деятельности сердца. Жив этот человек или мертв? Квалифицированный анализ данного вопроса требует основательных знаний из области анатомии и физиологии мозга, о клинической неврологии, о применении таких методов, как электроэнцефалография, ангиография, ультразвуковые методы исследования – транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование и т. д., а также требует солидной философской, юридическо-правовой и т. п. подготовки.
Во-вторых, грамотная постановка вопросов биоэтики требует обязательно учитывать их социокультурный контекст. И прежде всего необходимо иметь в виду трактовку этих вопросов в свете религиозной морали. Конечно, степень разработки биоэтических вопросов в разных религиозных конфессиях различна. Наиболее детально и в то же время комплексно биоэтические вопросы проанализированы католической церковью. Юбилейный архиерейский собор Русской Православной Церкви (Москва, 13–16 августа 2000 г.), рассмотрев основы социальной концепции Русской Православной Церкви, в том числе авторитетно подтвердил позиции последней по таким проблемам биоэтики, как аборт, эвтаназия, контрацепция, новые биомедицинские методы преодоления бесплодия, генетическое тестирование, клонирование, трансплантация органов, фетальная терапия, транссексуальная хирургия.
Биоэтика является не только научной дисциплиной, но и социальным институтом. Формы ее институционализации различны: существуют центры биоэтических исследований (например, Гастингский центр в США); уже много лет издаются специализированнные журналы (например, в США – "Доклады Гастингского центра", в Великобритании – "Бюллетень медицинской этики" и т. д.); все шире биоэтика как учебная дисциплина входит в систему современного образования – не только медицинского, но и философского, теологического, правового, психологического и т. д.
Наиболее ярким выражением институционализации биоэтики является возникновение во многих странах (в США – еще в начале 1970-х гг., во Франции – на рубеже 1970-1980-х гг. и т. д.) независимых этических комитетов – сначала в научно-исследовательских, а затем и в практических учреждениях здравоохранения. В состав комитетов входят как специалисты-медики (ученые, врачи, медсестры), так и юристы, психологи, духовные лица и обязательно рядовые граждане (обоего пола). Этические комитеты выполняют в основном консультативные, образовательные, просветительские функции, но иногда наделены властными полномочиями (например, без их разрешения не финансируются какие-то научные исследования).
Очевидно, что возникновение этических комитетов – это введение дополнительного общественного контроля (контроля гражданского общества) за современной медицинской практикой, поскольку последняя все чаще чревата риском ущерба здоровью и поскольку она делает уязвимыми права человека (на жизнь, на охрану здоровья и т. д.). В России этические комитеты стали формироваться лишь в начале 1990-х годов, и до сих пор их деятельность находится в зачаточном состоянии.
Предпосылки растущего интереса к вопросам профессиональной этики психотерапии, психологического консультирования следующие: 1) стрессогенность социальной жизни в современной России определяет востребованность услуг психологов; 2) новая историческая ситуация в России конца XX в. сделала по-настоящему доступными для отечественной научной элиты в целом и для профессионалов-психологов в особенности достижения психологической науки (огромными тиражами изданы труды 3. Фрейда, К. Юнга, Э. Берна и др.); 3) бум альтернативных психологических услуг, свидетельствующий о возрастании рейтинга психологов на рынке труда в современной России (примеры рекламных текстов: "Профессиональный психолог-ясновидящий поможет в кризисной ситуации"; "Магия: снятие порчи, сглаза, проклятия. Психоанализ. Гадание – все виды").
Как и в других "человековедческих" профессиях, в психотерапии, психологическом консультировании в последние годы разработаны свои этические кодексы. Например, Американская психологическая ассоциация (ΑΠΑ) разработала в 1990 г. руководство "Этические принципы психолога". Аналогичный кодекс есть и в Российском психологическом обществе. Основные этические требования к практикующему психологу: не наносить клиенту вреда; не эксплуатировать отношения зависимости, возникающие в ходе терапии; действовать только в пределах профессиональной компетенции; опираться только на согласие клиента, понимающего суть происходящего и осведомленного о возможных последствиях; соблюдать конфиденциальность и т. д.
Из множества проблем профессиональной этики психологов мы обсудим лишь некоторые. Существует большое число методов психологической помощи, так или иначе признанных научным сообществом (как отмечает Б. Карасу, "ошеломляющее разнообразие способов лечения, которые сейчас предлагаются потенциальным пациентам") – психоанализ, гештальт-терапия, нейролингвистическое программирование, "лечение криком" (примитивная терапия Янова), "лечение уговорами" (рациональная терапия Эллиса), "лечение решением" (терапия прямого лечения Гринвальда) и т. д. и т. п. Заведомая трудность понимания обывателем психологического дискурса, усугубляемая многообразием психологических школ и методов, делает непростой задачу получения информированного согласия клиента перед началом работы с ним психолога.