Эта трудность возникает и у врачей, если они строят свою практику на основе современной биоэтики, и прежде всего такого ее принципа, как уважение автономии личности. Осознанность и добровольность согласия пациента на терапию, например, новым лекарственным средством вряд ли предполагают его информирование о тонкостях фармакокинетики препарата, но обязательно требуют информирования о шансах на успех лечения, о возможном риске и альтернативах лечения с точки зрения современной научной медицины. Очевидно, что объяснять клиенту сущность, например, НЛП-практик – более трудная задача, чем доказать страдающему бронхиальной астмой пациенту фармакологическую эффективность нового бронхолитического средства. Многообразие критериев приемлемого информирования в биоэтике (профессиональный критерий, критерий разумной личности и т. д.) свидетельствует об открытости проблемы информирования клиента, пациента и т. д. профессионалами – психологом, врачом, социальным работником и т. д.
Непростые этические вопросы могут возникнуть уже при определении целей психологического консультирования. Как подчеркивал Э. Фромм, человек, плохо приспосабливающийся к социальной среде, не должен непременно рассматриваться как невротик. Как бы продолжая, конкретизируя эту мысль, Б. Карасу формулирует этическую дилемму психотерапевта, к которому обратился пациент с гомосексуальной ориентацией: или считать гетеросексуализм конечной целью коррекции поведения, или стремиться к тому, чтобы его жизнь как гомосексуалиста стала максимально содержательной.
Как отмечает Б.Г. Юдин, понятие здоровья имеет по крайней мере три измерения – здоровье как факт, здоровье как норма и здоровье как ценность. Нормативно-ценностный аспект особенно выражен в понятии "психическое здоровье". Согласно американскому "Руководству по диагностике и статистике психических заболеваний" (1968), гомосексуализм относился к патологии. А в 1973 г. на сессии Президиума ΑΠΑ голосованием (13 – за, 2 – воздержались) было принято решение об исключении гомосексуализма из классификатора болезней, закрепив за ним новое определение "нарушения сексуальной ориентации". После того как одни газеты писали об этом с возмущением ("Победа гомосексуалистов!"), а другие – с восторгом ("Мы уже не больные!"), несогласные психиатры и практикующие психологи образовали "Группу протеста", собравшую 200 подписей с требованием проведения референдума среди профессионалов. Результаты референдума, который прошел в 1974 г. и в котором участвовали 10 тысяч дипломированных психиатров и психологов, таковы: 5854 (58 %) поддержали исключение гомосексуализма из числа болезней, 3810 остались при мнении, что это патология. После референдума "Комитет протеста" обвинил Президиум ΑΠΑ в "сговоре с голубыми", однако Президиум ΑΠΑ не рассматривал данное заявление, правда, одновременно приняв резолюцию: впредь научные проблемы никогда не решать голосованием. В действующей МКБ-10 говорится: "гомосексуальная ориентация не рассматривается в качестве расстройства".
Этические дилеммы, связанные с целями психологического консультирования, нередко возникают в силу противоречий между интересами клиента, семьи и общества. Б. Карасу приводит пример работы психотерапевта во время войны во Вьетнаме. Имея дело с военнослужащим, у которого были проблемы с психическим здоровьем, психотерапевт оказывался перед дилеммой: или с помощью лечения "вернуть его к безумию убийства и смерти", или избрать другую тактику и в результате дать заключение о наличии психического заболевания, тем самым способствуя демобилизации. С аналогичными проблемами сталкиваются отечественные психиатры, психотерапевты, работающие в составе "призывных комиссий" в военкоматах, а также при оказании профессиональной помощи военнослужащим из "горячих точек" и т. д.
Вопросы конфиденциальности в профессиональной деятельности практикующего, клинического, судебного психолога могут быть чрезвычайно острыми. Конфиденциальность есть условие доверительных отношений с клиентом. Откровенность клиента в общении с психологом – его (клиента) "кредит доверия". Умение психолога хранить (беречь, защищать) доверенные ему секреты личной жизни клиента является, во-первых, элементарной порядочностью (адекватным ответом на доверие), а во-вторых, защитой чести и достоинства, репутации, может быть, экономических интересов, социального статуса, а в конечном счете – автономии личности клиента. Особая значимость вопросов конфиденциальности при оказании психиатрической, психологической помощи пропорциональна стигматизирующей силе таких нозологических квалификаций, как "шизофрения", "транссексуализм" и др. Несоблюдение психологом принципа конфиденциальности неизбежно подрывает его профессиональный авторитет в глазах клиентов и в обществе в целом.
Нередко следование принципу конфиденциальности в профессиональной деятельности практикующего психолога оборачивается трудноразрешимыми моральными дилеммами. Приведем (по Б. Карасу) ставший хрестоматийным случай Татьяны Тарасовой, которая была убита своим душевнобольным другом. Ранее этот последний признался психотерапевту, что намерен совершить убийство. Психотерапевт после консультации с коллегами поставил в известность полицию, которая арестовала пациента, но затем выпустила, не находя достаточных оснований для содержания его под стражей. Ссылаясь на то, что психотерапевт нарушил профессиональную тайну, пациент прервал лечение и через два месяца убил свою подругу. Родители погибшей Т. Тарасовой привлекли психотерапевта к ответственности за то, что они не были проинформированы об опасности, угрожающей их дочери. В 1976 г. суд Калифорнии вынес обвинительный приговор психотерапевту. Склонность пациента к убийству или самоубийству, а также к правонарушениям сексуального, педофилического характера, как правило, является достаточным основанием для нарушения обета конфиденциальности. Очевидно, что общие этические правила, аналогичные вышеприведенному, не могут дать безошибочных решений, когда речь идет о моральных дилеммах. Например, если речь идет о потенциальных самоубийцах, необходимо информировать их родителей, супругов, других родственников. В то же время разглашение информации о возможном суициде само может подтолкнуть такого человека к самоубийству.
Профессиональная этика предписывает практикующему психологу не эксплуатировать влияния или доверия в общении с пациентом, воздерживаться от практики, переживая личностный кризис, находясь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Этически неприемлемыми считаются любые встречи с клиентом за стенами кабинета (прогулки, совместные обеды и т. д.). Некоторые авторы считают нежелательным оказание психологических услуг, когда психотерапевт является одновременно учителем, знакомым, другом, родственником.
Профессиональная этика психотерапии запрещает интимные отношения с клиентом (пациентом). В США в некоторых штатах (Мичиган, Миннесота, Калифорния) за это предусмотрены юридические санкции. Как известно, на эту проблему обращали внимание еще Шарко, Брейер, Фрейд и др. Согласно американским данным за 1989 г., из всех совершавших злоупотребления такого рода психиатров – 33 %, психологов – 19 %, социальных работников – 13 %. Однако в общей медицинской выборке доля психиатров ниже, чем, например, хирургов или гинекологов. При сексуальных контактах, даже при возможном согласии клиента (пациента), его автономия и право на защищенность нарушаются, а цели психотерапии, как правило, деформируются. И даже когда речь идет о бывшем пациенте, психотерапевту лучше исповедовать правило: "Пациент – всегда пациент".
Современная профессиональная этика психологов уделяет много внимания вопросам оплаты психологических услуг. Во многих западных странах психотерапия включена в страховой полис, в некоторых из них страховка возмещает, допустим, 100 часов консультаций (как правило, достаточных для помощи в кризисной ситуации или для того, чтобы клиент сам мог решить – стоит ли ему пользоваться услугами психолога дольше, оплачивая эти услуги). Этический кодекс ΑΠΑ рекомендует: "Как можно раньше в рамках установившихся отношений психолог и пациент приходят к соглашению об оплате за услуги…. Психолог обычно воздерживается от принятия подарков, услуг или иных, не выраженных в денежном эквиваленте вознаграждений от пациентов в качестве оплаты за оказанные услуги, поскольку все это неизбежно создает условия для возникновения конфликтов, отношений эксплуатации и других нарушений профессиональных отношений".
Конечно, приведенная выше модель "экономической справедливости" ("сначала деньги – потом психологическая помощь") рано или поздно приходит в противоречие с гуманистической миссией психотерапии как таковой. Имея в виду неплатежеспособных пациентов, рекомендуется: наряду с оплачиваемой практикой вести и бесплатный прием в приютах, при благотворительных фондах и т. д. В отдельных случаях при ограниченной платежеспособности клиента можно использовать компромиссные решения – льготная оплата услуг, меньшее, чем обычно, число консультаций и т. д.
Рекомендуемая литература
Вересаев В.В. Записки врача. Соч. в 4 т. – T.I. – М., 1985. – С. 210–444.
Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы: Сборник официальных материалов / Под ред. В.Н. Уранова. – М., 1995.
Гиппократ. Избранные книги. – М., 1994. – С. 87–130.
Гусейнов А.А. О прикладной этике вообще и эвтаназии в частности // Философские науки. – 1990. – № 6. – С. 80–84.
Иванюшкин А.Я. Рыцарь врачебной этики (В.А. Манассеин) // Медицинское право и этика. – 2001. – № 2. – С. 49–59.
Интимная связь между врачом и больным в медицинской практике // JAMA. – 1992. – Апрель. – С. 21–25.
Карасу Т.Б. Этические аспекты психотерапии // Этика психиатрии. – Киев, 1998. – С. 107–129.
Коновалова Л.В. Прикладная этика (по материалам западной литературы). Выпуск 1. Биоэтика и экоэтика. – М., 1998.
Майленова Ф. Выбор и ответственность в психологическом консультировании. – М., 2002.
Медицина и права человека. – М., 1992.
Мудров М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных // Хрестоматия по истории медицины. – М., 1968. – С. 79–94.
Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. – Л., 1956.
Семашко Н.А. О врачебной тайне // Бюллетень НКЗ. – 1925. – № 11.
Стоун И. Страсти ума, или Жизнь Фрейда. – М., 1994.
Тюйе П. Гомосексуализм в зеркале психиатрии. – Пол, секс, человек. – М., 1993. – С. 108–115.
Юдин Б.Г. Здоровье человека как проблема гуманитарного знания // Философия здоровья. – М., 2001. – С. 61–85.
В.В. Вандыш-Бубко,
профессор, доктор медицинских наук
Ограниченная вменяемость: принципы судебно-психиатрической оценки
Современный Уголовный кодекс РФ (УК РФ) впервые законодательно закрепил в стране особый подход к уголовной ответственности обвиняемых, страдающих таким психическим расстройством, которое не исключает вменяемости, однако учитывается при судебном разбирательстве. В истории права и судебной психиатрии соответствующая норма получила известность под названием ограниченной (уменьшенной, частичной) вменяемости. В ст. 22 УК РФ "Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости" она оговорена следующим образом:
1.Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности.
2.Психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера.
Поскольку в данной статье речь идет об экспертизе лица, страдающего психическим расстройством, вынесение соответствующего экспертного решения ("…не могло в полной мере…") является компетенцией эксперта-психиатра. Вместе с тем специфика ограниченной вменяемости состоит в том, что в этом случае: а) речь идет о принципиально вменяемом субъекте; б) оценивается такое психическое расстройство, которое ограничивает, но не лишает субъекта способности к произвольной регуляции своего поведения. Поэтому нетрудно себе представить, что при оценке подобной степени, меры ограничения особое значение имеют те исследовательские возможности, которыми располагает психолог-эксперт. Организация такого комплексного подхода, сотрудничества эксперта-психиатра и эксперта-психолога имеет свою специфику и порождает определенные проблемы. Осознание этих проблем, выработка путей их рационального преодоления способствуют повышению эффективности применения нормы ст. 22 УК РФ в повседневной экспертной работе.
Норма ограниченной вменяемости является, как утверждают специалисты, весьма дискуссионной и неоднозначной, поэтому на всех этапах ее становления были как противники, так и сторонники нормы. Одно из наиболее исчерпывающих ее толкований дается Ю.М. Антоняном и С.В. Бородиным.
Авторами прежде всего обращается внимание на тот факт, что ограниченная вменяемость как правовая норма возникла как бы вторично, вслед за категорией невменяемости, после того как психиатры и юристы на практике столкнулись с ситуацией, когда в рамках дихотомического подхода (признание обвиняемого только вменяемым либо невменяемым) не удавалось адекватно решить экспертные вопросы.
Это обстоятельство в конечном счете и способствовало тому, что уже в 40-е годы XIX века в законодательстве ряда европейских стран (прежде всего германских государств) появилась норма уменьшенной вменяемости. В числе факторов, которые могут ее обусловливать, назывались слабоумие, недостаточное развитие, старческая дряхлость, опьянение, "нравственная оскуделость", последствия неправильного воспитания.
Основная правовая трактовка применения такой нормы состояла в уменьшении наказания подсудимого, признанного уменьшенно вменяемым. Подобный же подход – признание уменьшенной вменяемости, предусматривающей смягчение наказания, – был заложен в законодательство и других стран (Швеция, Дания, Финляндия).
Хотя в российском уголовном законодательстве того периода нормы уменьшенной вменяемости не было, тем не менее в числе обстоятельств, уменьшающих вину, учитывалось совершение преступления "…по легкомыслию или же слабоумию, глупости и крайнему невежеству…".
Таким образом, основная идея подхода, который был сформирован под влиянием классической школы уголовного права, состоит в признании связи вменяемости и вины: субъект, страдающий психическим расстройством, ограничивающим свободу воли преступника, несет на себе меньше субъективной вины, соответственно должен нести и меньшее наказание. Сторонники уменьшенной вменяемости (представители классической школы права) исходили из того, что наказывается преступник, совершивший конкретное преступление, которое, в свою очередь, не обязательно доказывает антисоциальность субъекта; наказание за него должно быть соразмерным.
Противники же категории ограниченной вменяемости, среди которых могут быть названы и такие известные отечественные психиатры, как В.Х. Кандинский, В.П. Сербский, аргументировали свою позицию двумя возражениями.
Первое, и основное, из них сводилось к тому, что, по мнению упомянутых и других специалистов, оперирование категорией ограниченной вменяемости предполагает выход судебным психиатром, который принимает такое решение, за пределы своей профессиональной компетенции. Судебный психиатр как бы присваивает себе функции судьи, так как выносит суждение о степени вины подэкспертного, что является предпосылкой назначения наказания.
Кроме того, противники ограниченной вменяемости обращали внимание и на такое методическое обстоятельство, как субъективный характер критериев оценки психических расстройств, используемых в судебной психиатрии. Это затрудняет обоснование экспертных выводов, препятствует достижению их доказательности.
При введении же дополнительной более частной категории (уменьшенная вменяемость) эти критерии, по мнению противников ограниченной вменяемости, могут вообще утратить свою диагностическую значимость.
Сторонники ограниченной вменяемости в качестве основного аргумента приводили, в свою очередь, объективное существование такой категории психических расстройств, которая является как бы промежуточной между "белым" и "черным" (между вменяемостью и невменяемостью) и которая должна предполагать также самостоятельную клиническую и юридическую их трактовку.
Достаточно показательно подобные методические проблемы проявились в практике отечественной судебной психиатрии в период до введения в законодательство нормы ограниченной вменяемости. Кстати, в нашей стране в 1920-е, реже – в первой половине 1930-х годов, по существу, ограниченно вменяемыми ("уменьшенно" – по терминологии того времени) признавались до трети от общего числа освидетельствованных, хотя в те годы такая норма и отсутствовала. В большинстве этих случаев речь шла о лицах, страдающих психопатией. Позже эта практика была признана порочной, как "уловка для преступников". Обращалось, кроме того, внимание на возможность экспертных ошибок, вероятность проблем содержания в местах лишения свободы уменьшенно вменяемых психопатов и т. п. В дальнейшем, до принятия последнего УК РФ, дискуссии о теоретических предпосылках и практической целесообразности уменьшенной вменяемости в отечественной юриспруденции и судебной психиатрии продолжались при негативном тем не менее отношении к этой норме в целом.
Вместе с тем в повседневной экспертной практике всегда существовала достаточно большая группа лиц, обнаруживающих психические расстройства, которые в судебной психиатрии составляли категорию случаев, "пограничных" в экспертном отношении. При упомянутом дихотомическом подходе "только вменяем" либо "только невменяем" экспертное решение в этих случаях принималось по принципу "предпочтительности" в пользу одного решения с игнорированием другого, в такой же степени тем не менее вероятного. Понятно, что в подобных экспертных ситуациях выводы о вменяемости (либо невменяемости), как правило, были недостаточно убедительны. Во всяком случае, их легко можно было оспорить в судебном заседании; следовательно, такие решения всегда были чреваты назначением повторных экспертиз.
Кроме того, а это главное, при подобном "предпочтительном" подходе (в пользу одного решения с игнорированием другого) всегда высока вероятность экспертных ошибок.