Характерными для детского и подросткового возрастов являются особенности нервно-психического реагирования на разных этапах онтогенеза, уточненные В.В. Ковалевым. В разные возрастные периоды диагностическую значимость имеют разные психопатологические проявления. Так, на этапе преимущественно соматовегетативного уровня реагирования (первые 2–3 года жизни) – расстройства вегетативных функций (нарушения сна, аппетита, пищеварения). Нарушения инстинктов (влечения, страх новизны, боязнь контактов с "новыми" людьми) наблюдаются чаще при раннем детском аутизме, шизофрении. На этапе психомоторного уровня реагирования основное диагностическое значение приобретают расстройства психомоторики (двигательная расторможенность, например, на фоне резидуально-органических состояний). При аффективном типе реагирования преобладают аффективные расстройства. При эмоционально-идеаторном уровне реагирования, характерном для подросткового возраста, основное диагностическое значение наряду с аффективными растройствами получают сверхценные и идеаторно-навязчивые расстройства (дисморфофобии, анорексия, патологические интересы и увлечения). Они наиболее характерны для пограничных расстройств, но встречаются и при любых нозологических формах.
Таким образом, очевидно, что возрастная специфика психических расстройств не исчерпывается сугубо клиническими проявлениями, но обязательно включает признаки нарушенного развития – психического, личностного, психологического, психосексуального, социально-психологического, социального, а также характер протекания пубертатного криза, соматического созревания. Имеют значение эти показатели и сами по себе, и то, как они преломляются в психопатологии.
Попытаемся в некоторой мере раскрыть наше представление о значении нарушений развития для диагностики. Мы согласны с точкой зрения Д.Лангена, утверждающего, что теория дизонтогенеза имеет "эпохальное значение" для понимания специфики подростковой клиники, а следовательно, для диагностики и для построения функционального диагноза. С понятием дизонтогенеза связана одна из самых главных концепций детской психиатрии, согласно которой любое психическое расстройство у детей вызывает временное или стойкое искажение онтогенетического развития, но протекает в условиях продолжающегося созревания. Эта концепция Л.С. Выготского – ключевая для возрастной психологии и психиатрии. В то же время дизонтогенез часто является патологической почвой, облегчающей возникновение психических расстройств. Нарушения развития имеют свое клиническое выражение. Это тотальные или парциальные, временные или стойкие проявления дизонтогенеза (олигофрении, детский аутизм Каннера и Аспергера, инфантилизм, задержки и аномалии развития) в рамках психопатий и психопатоподобных состояний и пр. По существу, речь идет о развитии с психическим дефектом, который может проявляться самостоятельно или входить в структуру более сложных клинических форм, видоизменяя их. Дизонтогенез у детей может возникать не только под влиянием грубых структурных нарушений головного мозга, но и в результате социальных и психогенных факторов (сверхсильные стрессы, длительные аффективные истощения, тяжелые депривации).
Наиболее популярна в отечественной детской психиатрии классификация дизонтогенеза Г.Е. Сухаревой: это задержанное, искаженное и поврежденное развитие. Существует классификация, в которой проводятся прямые корреляции между типом дизонтогенеза и нозологической формой: необратимое недоразвитие (умственная отсталость) при олигофрении; дисгармоническое развитие при психопатиях, регрессирующее развитие при дегенеративных и текущих органических заболеваниях центральной нервной системы; альтернирующий тип при асинхрониях развития, диссоциированное развитие при шизофрении, социогенный дизонтогенез при длительных, тяжелых депривациях (Статте Х., Лебединский В.В.). При этом в меньшей части случаев нозологическая форма исчерпывается симптоматикой дизонтогенеза, чаще же она сосуществует с основной симптоматикой заболевания. Так, олигофрения, по сути, отражает симптоматику дизонтогенеза. Все остальные виды дизонтогенеза (задержанное развитие или его задержки, диссоциации и пр.) участвуют в формировании клинических картин при разных нозологических формах, но не исчерпывают их и, как правило, не являются облигатной симптоматикой.
Изложенные данные свидетельствуют о том, что одной из основных возрастных особенностей функционального диагноза в подростковом возрасте является учет нарушений развития. В МКБ-10 это раскрыто далеко не полностью.
Центральное место среди показателей возрастной подростковой специфики, нуждающейся в диагностической квалификации, занимает пубертатный криз, охватывающий весь подростковый период (12–18 ле т). По мнению Д. Оудсхорна, понятие "пубертат" акцентирует наше внимание на физиологическом созревании, а термин "подростковый возраст" – на психологических и социокультуральных изменениях. На практике же эти понятия оказались взаимозаменяемыми.
Начало изучения этой возрастной фазы связывают в психиатрии с именем К. Кальбаума, в психологии – С. Холла, в развитии юношеской психиатрии – А. Геззелла. Важным обстоятельством является единодушие указанных авторов, во-первых, в понимании значения этого периода для клиники психических расстройств, если он носит характер "криза", во-вторых, в утверждении, что пубертатный криз является моделью, вокруг которой в подростковом возрасте формируется диагноз.
В настоящее время большинство психиатров признают, что пубертатный период – это наиболее значимый возрастной криз и даже при отсутствии психических расстройств он протекает критически, что означает крайнюю неравномерность развития, хрупкость психики, высокую реактивность и чувствительность к вредным влияниям. Об этом свидетельствует частота психических расстройств в данном возрасте, личностных, психических и поведенческих нарушений.
Одним из центральных является вопрос о содержании понятия "пубертатный криз". Необходимость его анализа связана с тем, что в последнее время пубертатный период нередко трактуется как "психосоциальный криз" или только как половое созревание. Необходимо отметить, что пубертатный период – это не аморфное статическое состояние, а сугубо динамическое, процесс адолесценции (дозревания), в котором имеются этапность и содержание. Из двух основных процессов созревания (физиологического и психологического) складывается основное содержание пубертатного периода. Эти процессы рассматриваются в тесном динамическом единстве, хотя каждый из них сохраняет известную автономию и неравномерность по форме, функциям, клиническому и социальному значениям. Физиологическое созревание включает в себя наряду с половым метаморфозом дозревание центральной нервной системы, становление биологического и физиологического гомеостаза, системы гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников – половые железы, нейрогуморальной регуляции. Физиологические процессы, лежащие в основе психического созревания, должны учитываться при возрастной периодизации нормального пубертатного развития. Психологическое развитие заканчивается после полового, а социальное – завершает процесс созревания в целом. Обращает на себя внимание, что ко времени формального окончания подросткового возраста (17 лет) выработанные моральные принципы и самостоятельность в выборе решения обнаружены лишь у 10 % подростков.
Анализ литературы и собственные наблюдения позволяют заметить, что показатели биологического созревания более устойчивы и далеко не всегда изменяются при психической патологии. Неоправданность отнесения верхней границы пубертата к 15 годам подчеркивалась неоднократно. Наиболее образно об этом сказал M.T. Хаслам: "Если учесть, что 14–15-летний возраст в норме соответствует "пику" пубертата, то отнесение верхней границы к этому периоду означает "разрезание пополам" этого важного периода, а следовательно, неоправданно нарушает представление об этом периоде и преемственность во врачебном ведении таких больных, их лечении и организации режима содержания".
Данные современной нейроморфологии о незаконченности созревания мозговых структур (особенно лобных) к 13-летнему возрасту (Смирнов Г.Д., Селецкий А.И.) и нейроэндокринной регуляции к 17-летнему свидетельствуют о сложности и биологической детерминированности становления основных психических функций. Благодаря работам М. Блейлера стало известно, что выделенный им психоэндокринный синдром может быть выражением временных возрастных эндокринопатических нарушений, а это, как известно (Статте Х.), возникает нередко на высоте пубертата, его асинхрониях, бурном созревании. Данный синдром также близок к экзогенному типу реакции и похож на психоорганический, а иногда клинически не отличим от него. Следовательно, появление этого синдрома (аффективные и астенические нарушения) не всегда означает возникновение стойких эндокринных или органических заболеваний, а может быть выражением функциональной временной дисфункции, в частности возрастной.
Существует достаточно данных литературы о частоте преходящих эндокринопатий в период пубертата, отражающих не эндокринные заболевания, а кризис роста, критический характер созревания. Речь идет о юношеской акромегалоидности, дистиреозе, гипофизарно-надпочечниковой недостаточности в виде проявлений несахарного диабета, кушингоидизма, гинекомастии, ожирения, исхудания и пр. В результате временного ослабления коркового контроля над высшими вегетативными функциями при критическом протекании пубертата нередко наблюдаются преходящая гипертензия, склонность к коллаптоидным реакциям, расстройства терморегуляции, мигренозноподобные головные боли. Приведенные данные свидетельствуют о многогранности физиологического созревания, не исчерпывающегося лишь становлением генеративных функций, о неравномерности этого процесса, его критическом характере, возможности сближения проявлений, отражающих кризис роста, с патологическими изменениями. В публикациях прослеживается тенденция к разобщенному изучению биологической основы пубертатного криза и психологического созревания. Обобщение результатов многих исследований и собственных наблюдений позволяет увидеть важные общие закономерности клиники этого периода, свидетельствующие о взаимосвязи пубертатной психопатологии с нормальной кризисной подростковой психологией, а следовательно, о хрупкости границ между здоровьем и болезнью.
Вопрос о тесноте связей нормального и патологического, границах-переходах (Кербиков О.В.) возвращает нас к теории Э. Кречмера, к понятию континуума. Это оправдывает попытку включения выделенных психопатологических симптомов в существующую систему пограничных нервно-психических расстройств.
Для понимания клинического оформления психических расстройств исключительное значение имеют психологическое содержание пубертата, понятие пубертатной психологии применительно к норме и патологии.
Начиная с Х. Хомбургера, резко выраженные психологические особенности подростков стали обозначать как "подростковый комплекс". В это понятие включают такие особенности, как беспокойство, тревога, склонность к резким колебаниям настроения, меланхолии, импульсивность, негативизм, конфликтность, противоречивость чувств, агрессивность (Бюлер Ч., Геззел А.); сензитивность – чувствительность к оценке другими своей внешности, силы, способностей, умений в сочетании с излишней самоуверенностью, чрезмерным критиканством, пренебрежением к суждениям взрослых (Геззел А., Личко А.Е.); сочетание чувствительности с поразительной черствостью, болезненной застенчивости – с нагловатостью, жажды признания – с бравированием независимостью, отказа от общепринятых правил – с обожествлением случайных кумиров, чувственного фантазирования – с сухим мудрствованием (Сухарева Г.Е., Личко А.Е.). Сюда следует добавить также циклоидность и шизоидность в разных фазах пубертата (Конрад К.), стремление к философским обобщениям, внутреннюю противоречивость психики, неопределенность уровня притязаний, склонность к крайним позициям (Левин К.), эгоцентризм юношеского мышления, тяготение к теоретизированию (Пиаже Ж.), диффузное расплывчатое Я, ролевую личностную неопределенность, расстройство временной перспективы, "кризис идентичности" (Эриксон Э.), стремление к освобождению от детской зависимости (Шпрангер Е.), непереносимость опеки, оппозиционную готовность, максимализм в оценках, многообразие переживаний, связанных с пробуждающейся сексуальностью, немотивированные колебания настроения (Лебединский К.).
Образное описание психики подростка было дано в свое время П.Б. Ганнушкиным: "Естественный и здоровый протест подростков против часто злоупотребляющих своим авторитетом старших вырастает в бессмысленное упрямство и нелепое противодействие всякому разумному совету. Развиваются заносчивость и самоуверенность. Сдвиг в моторике делает подростка неуклюжим и создает у него одновременно ощущение растущей силы и чувства недовольства собой. Наличие только что пробудившихся новых влечений при отсутствии еще вводящего их в определенные границы серьезного содержания, страстное искание признания собственной значительности и зрелости при возможности этого добиться – все это побуждает юношу ставить себе цели явно недостижимые, заставляющие его казаться больше, чем он есть, и придает его мимике и жестам оттенок напыщенности и театральности".
Большое значение имеют особенности формирования социализации личности. Так, в младшем подростковом возрасте (12–14 лет) появляются недоверчивость и критичность, безжалостное обличение лицемерия и неискренности взрослых в тех случаях, когда они говорят одно, а делают другое. В ходе отношений, складывающихся со взрослыми, легко теряется уверенность в прочности своего положения. Важную роль в социализации могут играть 3 аномальных механизма:
1. Фиксация уровня морали, системы социальных ценностей и модуса поведения родителей.
2. Фиксация устойчивого негативного отношения к родителям.
3. Фиксация, усиление и патологизация в подростковом возрасте детской привязанности к родителям или полное ее исчезновение.
Сочетание аномального отношения к родителям с неправильным отношением родителей к ребенку может явиться основой не только для нарушения социализации, но и для возникновения специфически возрастной психической патологии (анаклитическая депрессия, депрессия, связанная с сиблинговым соперничеством, формирование сверхценного комплекса собственной неполноценности и соответствующих изменений личности).
При установлении диагноза необходим анализ характера протекания пубертатного криза. Роль пубертатного криза в развитии психической патологии может быть различной – от преципитирующей (т. е. подталкивающей развитие болезни, начавшейся еще в детстве), патопластической до причинной, этиопатогенетической. Несмотря на то что значение пубертатного криза для клиники психических расстройств подчеркивается большинством ведущих психиатров, его место в международных классификациях болезней пока не определено. В МКБ-10 понятие патологического пубертатного криза также отсутствует. Тем самым не учитывается один из важнейших механизмов возрастной специфики клиники психических расстройств, один из кардинальных показателей подростковой диагностики.
Среди многочисленных группировок аномального протекания пубертатного криза выделим три, как наиболее существенные.
В 1967 г. Э. Кречмер выделил 3 варианта пубертатного криза в виде неравномерного созревания; аномальной пубертатной трансформации с выявлением слабостей, обусловленных наследственными, органическими или вредными педагогическими влияниями; гебоидной пубертатной трансформации, не входящей в круг шизофрении.
Систематика Д. Лангена включает 6 типов пубертатного криза:
1. Кризовое пубертатное развитие под воздействием средовых влияний.
2. Карикатурное пубертатное развитие с нарушением полового созревания.
3. Пубертатные кризы из-за психологических конфликтов между возможностями и требованиями (отставание в умственном развитии).
4. Пубертатные кризы как следствие органических поражений.
5. Пубертатные расстройства личности.
6. Начало шизофрении с симптомами пубертатного криза.
Мы предложили несколько иной подход к группировке состояний, связанных с аномальным протеканием пубертатного криза, и выделили 3 варианта, указав при этом, что нарушения в характере протекания пубертатного криза могут проявляться как психическая патология.
1. "Психологический криз созревания", который исчерпывается только количественным увеличением присущих этому возрасту психологических особенностей и противоречий, отличается парциальностью отклонений, диспропорциями психического созревания. Вместе с тем симптоматика психологического криза созревания может достигать патологического уровня (например, при гебоидных состояниях). При этом отмечаются:
а) утрированное, карикатурное и труднокорригируемое стремление к самоутверждению, чаще по механизмам псевдокомпенсации;
б) искажение подростковой эмоциональности, вплоть до степени психоэстетической пропорции (по Кречмеру) в виде сочетания сензитивности с черствостью и жестокостью;
в) оппозиционность, вплоть до враждебности;
г) крайне непримиримый максимализм в оценках и решениях;
д) тенденция к образованию моноидеистических комплексов, сверхценный характер увлечений, поиск абсолютных истин и сверхидеалов;
е) склонность к патологическому индуцированию;
ж) упорная склонность к рефлексии.
2. "Дисгармонический пубертатный криз" исчерпывается личностными нарушениями по психопатическому и психопатоподобному типам. Соответственно психологический криз созревания здесь выражен более значительно, как и нарушения поведения (вплоть до делинквентных форм), и личностные (патохарактерологические, психопатические) реакции, и социальная дезадаптация.