3. "Патологический пубертатный криз" включает психические расстройства личностного регистра в виде пубертатной психопатологии (патологические фантазии, сверхценности, невротические и неврозоподобные синдромы, аффективные нарушения, расстройства влечений, гебоидные состояния). При этом симптоматика второго варианта тоже имеет место, но носит факультативный характер. Выделение состояний, протекающих как патологический пубертатный криз, принципиально важно и для более полного понимания возрастной динамики разных нозологических форм, и для уточнения роли пубертатного криза в генезе психических расстройств, и для решения правовых вопросов. Подростки чаще, чем взрослые, экскульпируются (освобождаются от уголовной ответственности), что связано с частотой патологического протекания пубертатного криза, наличием задержек развития, диссоциированного созревания с массивностью психопатоподобных нарушений, т. е. всех тех расстройств, которые составляют возрастную специфику и экспертная оценка которых осуществляется по степени выраженности.
Понятие патологического пубертатного криза в психиатрии впервые было клинически очерчено К. Кальбаумом в его учении о гебоидофрении. Основная идея этого учения состояла в выявлении тесной зависимости возникновения гебоидофрении и ее клинического оформления от пубертатного криза (возрастного фактора) и установлении связи между искаженным психическим развитием и появлением таких своеобразных психических расстройств, которые "не сравнимы ни с одной из известных форм психических заболеваний". Из трех вариантов гебоидофрении гебоиды были выделены в качестве самостоятельного патологического состояния юношеского возраста. В настоящее время возможность существования гебоидных состояний вне рамок шизофрении признана многими психиатрами, как и положение об их поли-этиологичности. Таким образом, патологический пубертатный криз может выступать в двух вариантах:
1. Гебоидные состояния.
2. Собственно патологический пубертатный криз. Психопатологическая структура гебоидных состояний вариабельна сама по себе и в зависимости от нозологической принадлежности.
Самая простая дихотомическая группировка состоит из двух вариантов: "простые" и "сложные" гебоиды. Обобщенная характеристика простых гебоидов представлена карикатурно-утрированными психологическими проявлениями искаженного пубертатного криза, астеническим симптомокомплексом, эмоциональной извращенностью и нарушениями влечений. Клиническая картина гебоидов включает выраженный инфантильный эгоцентризм, гротескное стремление к самоутверждению с грубой оппозицией к окружающему, полное игнорирование нравственных норм и ценностей, изощренную жестокость с садистскими компонентами, отсутствие чувства жалости и сострадания ("моральный дальтонизм", по Сухановой С.А.), склонность к импульсивной агрессии, отсутствие чувства долга, ответственности, интереса к продуктивной положительной деятельности при усиленном патологическом интересе ко всему, что связано с насилием, кровавыми расправами, убийствами, истязанием. К этому же ряду относятся нарушения поведения, отражающие все эти особенности психики, расторможенность влечений, примитивная гедонистическая мотивация своих действий, стремление к немедленной реализации поступков, что и определяет частоту общественно опасных действий и выделение понятия "криминальный гебоид" (Риндеркнехт Г.).
Сексуальная расторможенность у гебоидов бывает выражена очень интенсивно и нередко сопряжена со своеобразной охваченностью сексуальными переживаниями. Однако чаще речь идет не о повышенном сексуальном влечении, а о каких-то иных механизмах по типу нарушения волевых функций или так называемого инфантильного коллекционирования партнеров (Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я.), сверхценного стремления к самоутверждению, жажды власти (Гурьева В.А.). Такой тип сексуального поведения особенно характерен для лиц женского пола и нередко является преобладающим в клинической картине.
Характерные для гебоидов нарушения влечений касаются не только сексуальной сферы, они являются полиморфными (дромомания, пиромания, ранний алкоголизм и наркомания). В клинической картине гебоидных состояний отмечается большой удельный вес аффективных расстройств в виде вспышек злобного аффекта, которые в части случаев оформляются по типу "короткого замыкания", а также аутохтонных расстройств настроения (укороченных аффективных фаз) – по типу дисфорических депрессий. А.Е. Личко выделяет также тип аффективного гебоида, при котором все нарушения развертываются на фоне легкого гипоманиакального состояния с расторможенностью либо субдепрессии со злобностью или склонностью к алкоголизации.
В структуре сложных гебоидов облигатные проявления сочетаются с собственно подростковой психопатологией, которая, оставаясь по содержанию возрастной, приобретает характеристики той нозологии, в рамках которой возникают гебоидные состояния. Основным психопатологическим расстройством при этом являются патологические сверхценные образования, достигающие в части случаев (при патологических развитиях, шизофрении) характера мировоззрения (мизантропия, абсолютный приоритет убийцы, разрушителя) и определяющие поведение гебоидов. Содержание разнообразных сверхценностей отражает основные гебоидные расстройства и находит свою разработку в патологических образных аутистических агрессивно-садистских фантазиях, отношение к которым также оказывается сверхценным, в обильных рисунках, инфантильных схемах "уничтожения противника", в педантичном подсчете "убитых в каждом бою".
В наиболее очерченном виде гебоидные состояния чаще все же наблюдаются при юношеской шизофрении. Диагностическое значение при этом имеют следующие признаки: отвлеченность, вычурность, аутистичность, стереотипность фантазий; неадекватность и безмотивность агрессивных поступков, постепенная нивелировка личностных особенностей и явлений психологического криза с нарастанием негативных изменений личности; падение психической продуктивности, выраженная сексуальная распущенность без признаков усиленного влечения, грубые расстройства критических способностей; определенный спектр аффективных расстройств в виде дисфорической, сенестопатической и ипохондрической депрессий (Наджаров Р.А.), аутистической или ипохондрической депрессии с претенциозной нелепой экспансивностью (Кречмер В.).
Основное место в клинической картине собственно патологического пубертатного криза занимают пубертатные психопатологические личностные синдромы, а также утрированные проявления психологического криза созревания, но отсутствуют такие кардинальные для гебоидов расстройства, как анэтический симптомокомплекс с диссоциированной эмоциональностью, вычурная жестокость, выраженность садистского компонента влечений, отчетливая шизоформность расстройств, эндогенная окраска астенической юношеской несостоятельности. Среди аффективных расстройств преобладают астеническая и дисфорическая депрессии, но последняя обычно не достигает психотического уровня.
Патологический пубертатный криз чаще всего возникает как возрастной этап в динамике разных психических заболеваний и состояний. Достоверно реже патологический пубертатный криз возникает вне рамок какого-либо психического заболевания как самостоятельное патологическое состояние (6 % наблюдений).
Выражением искаженного психосоциального развития личности и его облигатным признаком являются нарушения поведения. В связи с этим девиации поведения у детей и подростков следует оценивать в рамках функционального диагноза для выбора адекватных мер профилактического и реабилитационного характера. Это особенно важно потому, что нарушения поведения часто оказываются эквивалентами начальных или скрытых психических расстройств ("поведенческие маски"), проявлением социальной дезадаптации. А.Е. Личко и В.В. Ковалев выделяют три варианта нарушенного поведения: девиантное, делинквентное и криминальное, содержание которых может быть различным. При этом важно указывать, с чем мы имеем дело – с непатологическими или патологическими формами нарушенного поведения.
Трудности правильной квалификации психического состояния подростков связаны со следующими обстоятельствами: с преобладанием в клинической картине возрастной, нозологически нейтральной психопатологии, частотой появления на инициальной стадии заболевания психических эквивалентов и поведенческих масок с клинической неочередностью психопатологических характеристик, утрированными проявлениями психологического криза созревания, со склонностью к нозологически неспецифическим поведенческим реакциям оппозиции, имитации, отказа; частотой проявлений нарушенной социализации личности.
Неспецифические для той или иной нозологической формы проявления могут исчерпывать видимый спектр клинической картины, что значительно затрудняет диагностику и требует специального анализа.
Систематизация возрастных закономерностей клиники позволила выделить ряд признаков, являющихся наиболее характерными:
1. Типичность личностного регистра и непсихотического уровня психических расстройств, которые определяют "универсальность" для подросткового возраста (Сухарева Г.Е.) психопатических и психопатоподобных, невротических и неврозоподобных расстройств, личностных форм аномального реагирования, нарушений поведения. Непсихотический уровень расстройств является преобладающим и для психогенных состояний, и для шизофрении.
2. Характерность преобладания в клинической картине пубертатной психопатологии (патологические фантазии, сверхценные образования, гебоидные состояния, аффективные нарушения, пубертатная астения, расстройства влечений).
3. Наличие у каждого из пубертатных психопатологических феноменов непатологического (психологического) аналога, определяющее непрерывность переходов (тип континуума) от нормы к болезни. Например, заострение психологических особенностей подросткового возраста и карикатурный психологический криз созревания у гебоидов, возрастная и патологическая склонность к фантазированию, возрастная эгоцентрическая фиксация на своем внешнем облике и дисморфофобии и пр.
4. Тесная корреляция пубертатной психопатологии с личностными нарушениями, имеющими место в преморбиде, трансформирующимися или присоединяющимися в процессе развертывания того или иного патологического состояния.
5. Полиморфизм (мозаичность) психических нарушений как пубертатный этап динамики разных нозологических форм, включая формирующиеся психопатии, за счет сочетания разных психопатологических синдромов.
6. Типичность многоуровневости клинической картины, которая состоит из следующих компонентов:
а) симптоматика, которая свойственна той или иной нозологической форме, выраженной в подростковом возрасте наименее отчетливо, носящей часто психопатологически незавершенный или маскированный характер;
б) пубертатная психопатология, больше коррелирующая с возрастом, чем с конкретной нозологической формой;
в) симптоматика, связанная с утрированным карикатурным психологическим кризом созревания;
г) аномальные личностные структуры с разными клиническими типами и вариантами социализации, реагирования и поведения;
д) симптоматика, связанная с дизонтогенезом и асинхрониями созревания.
7. Типичность оформления клинической картины по типу трех (описанных выше) вариантов искаженного пубертатного криза.
8. Характерность выявления и утяжеления симптоматики в период негативной фазы пубертата.
9. Полиэтиологичность, мультифакторность генеза психических расстройств с большой частотой встречаемости резидуально-органической почвы, массивных социально-психологических, психогенно-стрессовых влияний.
10. Одни и те же сочетания синдромов могут выступать в период пубертата и как этап динамики известных нозологических форм, и как относительно самостоятельные, как бы вне рамок принятой нозографии, состояния, привязанные только к периоду созревания.
11. Характерное пубертатное усложнение и утяжеление клинической картины как отражение пубертатной дезинтеграции.
12. При наличии психической незрелости типична не только конформность, но и склонность к психическому индуцированию, что определяет возможность возникновения определенных клинических форм психической патологии.
Уровень развития науки о диагностике психических расстройств наглядно проявляется в действующих классификациях. Систематика психических расстройств имеет первостепенное значение не только для статистического учета, но и для унификации принципов и критериев диагностики. Понятие классификации не идентично понятию диагностики. По Р. Толле, диагностика отталкивается от отдельного больного, классификация – от обобщенных параметров. Вместе с тем при диагностике мы обязательно опираемся на обобщенные характеристики психических заболеваний, используя их как модель. Связь этих двух понятий состоит и в том, что классификация – это конец диагностического процесса. Необходимость анализа действующих международных классификаций определяется важностью современного состояния проблемы диагностики и оценки их адекватности для подросткового возраста.
Международная психиатрическая систематика 10-го пересмотра (МКБ-10), оставаясь атеоретичной, претерпела значительные изменения по сравнению с МКБ-9: это введение новых рубрик, сужение границ шизофрении, отказ от дихотомического деления на психозы и неврозы, резкое увеличение числа кодов, усилившее ее стройность. Распределение расстройств по группам проведено на основании не только сходства клинической картины, но родственности их, в частности, по происхождению. Весьма положительно введение четких диагностических критериев, "включения" в рубрику и "исключения" из нее каких-либо психопатологических синдромов и состояний. Очень важным является ввод в классификацию шизотипических расстройств, включающих в основном неспецифическую шизофрению. Вместе с тем причисление к этой же группе шизотипических расстройств личности не способствует дифференцированной диагностике, разграничению шизофренического процесса и расстройств личности. Спорно также психопатологическое содержание рубрики "социальные фобии", например, отнесение к ним антропофобии и пр.
Важное значение имеют также введение продромальных состояний в рубрику "Продромальность симптоматики, требуемой для диагностики шизофрении" (F20) и указание на их нозологическую неспецифичность.
Наряду с положительными характеристиками МКБ-10 следует отметить и те ее стороны, которые затрудняют ее практическое использование. В первую очередь это касается той части, которая относится к систематике подростковой психопатологии. Прежде всего здесь отсутствует разграничение систематик по детской и подростковой психиатрии, что делает МКБ не только не опережающей практику, но и недостаточно современной. Именно поэтому пубертатные расстройства оказались представленными совершенно недостаточно, особенно в части возрастных психопатологических расстройств. Отсутствуют, например, обобщающие рубрики сверхценных расстройств и большинства их вариантов, например, "идей иных родителей" (см. соответствующие разделы), патологических фантазий.
В психиатрическом разделе (V, или F) нет рубрики о психопатологии анормально протекающего пубертатного криза, а нарушения психологического развития описаны неполно. Очень важный раздел психического дизонтогенеза раскрыт частично и представлен разрозненно.
Так, к числу спорных положений можно отнести включение в понятие острых и транзиторных психотических расстройств таких нарушений поведения, как "гиперактивность".
Вряд ли следовало обозначать раздел психопатий как "расстройство зрелой личности", поскольку, во-первых, основной период их формирования приходится на детский и подростковый возрасты, а во-вторых, в части случаев психопатии оказываются сформированными очень рано, уже к подростковому возрасту (например, конституциональные шизоидные личности, по Г.Е. Сухаревой).
В разделе F43 имеется специальная диагностическая рубрика "невротические нарушения, связанные со стрессом" и "невротические расстройства". Это, казалось бы, определяет достаточность систематики в указанном направлении, тем более что три основные формы неврозов в ней представлены. Вместе с тем содержание рубрики не соответствует названию в полной мере, поскольку, кроме неврозов, она включает и психореактивные синдромы по типу, например, острых аффективно-шоковых реакций (синдром Ганзера), не являющихся собственно неврозами. В результате оказалось, что неврозы поглотили другие психогенные расстройства. В прошлом был период, когда неврозы растворялись в проблеме личностных расстройств и это было признано в отечественной психиатрии неправомерным. Противоположная тенденция – отнесение всех психогений к неврозам – свидетельствует о недостаточной разработанности теоретических представлений об этих двух основных формах психогений (психореактивные состояния и неврозы).
Включение в МКБ-10 расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрастах, и расширение круга этих расстройств по сравнению с предыдущими классификациями само по себе положительно, однако в целом этот раздел наименее совершенен. Здесь отсутствуют разделы по неврозам и реактивным состояниям, а соответствующие расстройства разбросаны по другим рубрикам. В частности, психогенные варианты нервной анорексии, нервной рвоты, ситуационные расстройства сна отнесены к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями, а трихотилломания – к расстройствам привычек. Не включенными в классификацию или представленными очень усеченно оказались такие типично подростковые расстройства, как разнообразные фобии, сверхценные образования (например, сверхценные переживания сиротства) и многие другие.
К общим существенным недостаткам МКБ-10 относится отсутствие дифференцированного подхода к систематике и диагностическим критериям раздельно по детской и подростковой психопатологии и игнорирование специфики каждого из этих возрастных периодов. Например, для детского возраста характерны анаклитическая, сиблинговая и индуцированная депрессии, в то время как для подросткового – кроме форм, близких к тому, что наблюдается у взрослых, – психопатоподобные и соматизированные депрессии, их соматические и поведенческие "маски" и эквиваленты. Нервная анорексия отмечается в основном у подростков, а не у детей. Элективный мутизм и расстройства привязанностей в зависимости от генеза чаще наблюдаются либо в детском, либо в подростковом возрасте, но в большинстве случаев относятся к психопатологическим проявлениям, а не к расстройствам социального функционирования. Примеры подобного рода многочисленны. В связи с отмеченными обстоятельствами при пользовании МКБ-10 многие возрастные расстройства придется относить к "другим" или к "неуточненным" формам.
Основным положительным качеством МКБ-10 следует считать ее многоосевой характер. Любое диагностическое заключение может быть обозначено не одним, а несколькими кодами. Более того, в общей разъяснительной части отмечена предпочтительность такого кодирования и "убедительная рекомендация" использования других глав МКБ-10 в дополнение к главе V (F).
Дополнительно к главе V (F) необходимо использовать следующие разделы:
Глава IV (Е): E30, Е30.0, Е30.1 – "Пубертатные расстройства", которые не классифицированы в других главах (задержанное и преждевременное созревание).
Глава VI (G): неврологическая, содержит синдромы с преимущественно физическими проявлениями и отчетливой "органической" этиологией.