Глава XVII (Q): Q02 – микроцефалия, Q03 – врожденная гидроцефалия, Q98.0 – Q98.4 – синдром Клайнфельтера.
Глава XVIII (R) – органические расстройства: R62 – задержка нормального физиологического развития, R62.8 – задержки психологического развития органического генеза, R62.9 – задержки психологического развития, не указанные в другом месте.
Глава XXI (Z): Z60 – факторы, которые влияют на динамику психического здоровья у детей и подростков, Z61 – проблемы, связанные с негативными детскими переживаниями, Z64 – проблемы, связанные с психосоциальным окружением.
Приводим выделенные нами принципы диагностики психических расстройств в подростковом возрасте:
1. Распознавание психических заболеваний в подростковом возрасте должно основываться на совокупности данных, включающих, помимо традиционных представлений о диагностике, знания о конкретных видоизменениях клинических картин под влиянием возрастного фактора, обусловливающего не только маскированность, фрагментарность, изоморфность и психопатологическую незавершенность симптоматики, но и значительное ее усложнение за счет собственно возрастных привнесений (психологический криз созревания, дизонтогенез, подростковая психопатология, нарушения поведения и пр.).
2. Одним из жестких принципов в общей подростковой психиатрии является осторожность в установлении окончательного диагноза до завершения пубертатного криза (Сухарева Г.Е.). Это правило не может полностью игнорировать и эксперт. В подростковом возрасте следует допускать некатегорическое суждение о нозологическом диагнозе, не исключающее возможности его видоизменения в дальнейшем. Например, "… обнаруживает признаки глубокой пубертатной декомпенсации шизоидной психопатии (не исключена возможность шизофренического процесса)". Такое допущение уместно, если нет уверенности в нозологической квалификации.
3. Для правильного распознавания нозологической принадлежности психических расстройств необходимо учитывать всю клиническую картину в целом, включая облигатную и факультативную симптоматику с обязательным учетом возрастного этапа онтогенеза и конкретных форм нарушения психического развития.
4. В связи с частотой первичной диагностики в условиях СПЭН очень важно знание инициальных проявлений психических расстройств и особенностей клинического оформления симптоматики в динамике их становления. Первичная диагностика психического заболевания в подростковом возрасте должна опираться на убедительные клинические критерии. Своевременному первичному выявлению психического заболевания способствует также тщательный анализ мотивации и структуры ООД, которые в подростковом возрасте могут являться единственным поведенческим симптомом заболевания ("острый личностный сдвиг", "инициальный деликт", по Странскому) или признаком его экзацербации ("криминальная манифестация", по Оспановой Н.Н.).
5. В связи с тем, что клиническое оформление психических расстройств в детском и подростковом возрастах зависит не столько от нозологии, сколько от особенностей возраста, важное значение приобретают данные о психопатологической структуре на каждом этапе онтогенеза (в период возрастных кризов) и их сопоставление между собой для получения целостного представления о динамике становления психических расстройств (стереотип развития болезни).
6. Для точной диагностики необходимо использование клинических критериев, построенных на дифференцировании сходных клинических проявлений:
а) учитывая тот факт, что практически все подростковые психопатологические феномены имеют свои непатологические (психологические) аналоги, важным звеном является отграничение психических расстройств от неболезненных кризовых проявлений;
б) при типичности расстройств личностного регистра, универсальности характерологических и поведенческих нарушений необходимо также их отграничение от непатологических девиаций личности (педагогическая или социальная запущенность).
7. Многоуровневость клинических картин в подростковом возрасте определяет адекватность использования понятия "функциональный диагноз" и позволяет соотнести между собой нозологию, структуру и содержание возрастной психопатологии, количественные и качественные характеристики психологического криза созревания, личностные расстройства, асинхронии и дефицитарность развития, типы социализации личности, реагирования и поведения.
Использование функционального диагноза предполагает систематику по уровням психических расстройств (или "осям"). Такие формы систематики использованы в международных классификациях психических расстройств именно в отношении подросткового возраста, что позволяет более дифференцированно подходить к анализу клинической картины. Этот принцип важен и для сопоставления результатов разных исследований, особенно если они выполнены с разных теоретических позиций. Сопоставление позволяет выявить сходство и различия в подходах к построению функционального диагноза.
Сопоставление многоосевых клинических конструкций показало следующее:
1. Основные оси (клиническая, нарушений развития, психосоциальных стрессовых расстройств) выделены во всех систематиках, однако ни их порядок, ни, что самое важное, содержание понятий не совпадают.
2. Основной осью является клиническая. Однако для отражения специфики подросткового возраста, с нашей точки зрения, этой общей рубрики недостаточно. Важно выделить симптоматику, характерную для той или иной нозологической формы, и психопатологию, преимущественную для подросткового возраста. Последняя сама по себе многообразна и сложна и может быть представлена в виде самостоятельной группировки. Вряд ли оправдано включать олигофрению в эту группу, она относится к дизонтогенетическим расстройствам, а не к психопатологическим.
3. Личностные расстройства – это аномалии развития. Они должны быть выделены в самостоятельную группу (уровень, ось) и не могут быть отнесены ни к психопатологии в узком смысле, ни к дизонтогенезу.
4. Выделение интеллектуального функционирования в отдельную ось может быть и понятно, но более целесообразно, по-видимому, отнести его (учитывая возраст) к дизонтогенетическим расстройствам, к специфическим нарушениям развития.
5. Учитывая значение "идеи развития" для подростковой психиатрической клиники, а нарушений развития – для клинического оформления психических расстройств, следует выделить дизонтогенетические расстройства в отдельную ось. Речь здесь идет не только о задержках развития интеллекта или его недоразвитии, а о нарушениях развития всех сфер и функций.
6. Психогенные расстройства (в широком смысле) столь часты и многообразны у подростков (как самостоятельные патологические состояния, так и нарушения на патологической почве, например, эндореактивные), что могут быть представлены как отдельная ось.
7. Особого внимания заслуживает ось, которая никак не совпадает с официальными классификациями. По нашему мнению, ближе к истине та международная классификация, в которой эта ось соответствует психосоциальным проявлениям. В нашей группировке мы считаем оправданной большую конкретизацию содержательной части формулы. Вряд ли правомерно отдельной осью обозначать состояния адаптационных возможностей. Выделение такой группы ставит под сомнение существование единого принципа систематики.
Для понимания структуры функционального диагноза в подростковом возрасте несомненное значение имеет следующая систематика, разработанная нами. Для построения функционального диагноза важно выделение регистров психики, охватывающих все основные специфические для возраста пубертатные расстройства. Эта систематика является наиболее обобщенной и рациональной.
Клиника пубертатных психических расстройств
I. Регистр психопатологический:
– подростковая продуктивная симптоматика личностного и психотического уровней.
II. Регистр девиации пубертатного криза:
– темп, массивность, гармоничность криза созревания;
– своевременность завершения криза;
– 3 варианта пубертатного криза.
III. Регистр дизонтогенетический:
– асинхронное, аномальное, диссоциированное, дефицитарное развитие.
IV. Регистр личностных расстройств и нарушений поведения.
В заключение необходимо подчеркнуть значение внедрения функционального диагноза в практику не только для подростковой психиатрии, но и для всех смежных дисциплин, имеющих дело с подростковыми социальными проблемами. Нельзя не отметить также его значение для судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних.
Является очевидным, что предлагаемая структура функционального диагноза позволяет более дифференцированно решать экспертные вопросы в отношении следственных и осужденных несовершеннолетних с психическими расстройствами, более квалифицированно подходить к их реабилитации, психиатрической и психологической коррекции поведения. Наибольшее значение функциональный диагноз имеет в тех случаях, когда психические нарушения выражены нерезко или фрагментарно, а дополнительные (к нозологическим и синдромальным) показатели (личностный уровень кризисных, дизонтогенетических расстройств и нарушений социализации) определяют клиническую картину.
Вопрос о том, могут ли эти дополнительные характеристики иметь самостоятельное значение для судебно-психиатрической оценки, требует самостоятельного изучения, но уже теперь можно сказать о двух вариантах решения. Особо важен функциональный диагноз для решения вопроса об ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ), когда необходим анализ возможно большего количества показателей расстройств личностного уровня и девиаций дизонтогенетического и социально-психологического ряда (социальная дезадаптация). Этот вопрос непременно нуждается в дальнейшем последовательном изучении.
В случаях, когда собственно психопатологические расстройства не очерчены, диагнозы хронического психического расстройства, умственной отсталости (олигофрении), текущего или резидуального органического процесса исключены, а клиническая картина исчерпывается парциальными задержками психического развития или асинхрониями созревания (личностный инфантилизм, ретардированный психологический пубертат, "детскость" в мотивации криминального поведения) и в генезе подобных "отставаний в развитии" удается проследить очевидную роль различных социогенных факторов (в том числе депривационных), по-видимому, правомерна постановка вопроса о применении ч. 3 ст. 20 УК РФ.
Нельзя не отметить значение функционального диагноза для дифференциальной диагностики, поскольку собственно психопатологические расстройства в подростковом возрасте чаще всего изоморфны.
Рекомендуемая литература
Булахова Л.А. Современные аспекты ранней диагностики психических заболеваний у детей // Ранняя диагностика психических заболеваний. – Киев, 1989. – С. 155–169.
Бурелов Э.А. Сравнительное изучение олигофрении (дебильность и пограничная степень) и ранних резидуально-органических поражений головного мозга с интеллектуальными нарушениями в подростковом и юношеском возрасте: дис… канд. мед. наук. – М., 1980.
Выготский Л.С. Психология. – М., 2000.
Гайдук Ф.М. Задержки психического развития церебрально-органического генеза у детей: автореф. дис… д-ра мед. наук. – М., 1988.
Гурьева В.А. К вопросу о патологическом пубертатном кризе при экспертизе несовершеннолетних // Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии. – М., 1976. – С. 110–117.
Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. – Томск, 1994.
Гурьева В.А., Макушкин Е.В., Вострокнутов Н.В. и др. Криминальное агрессивное поведение подростков // Агрессия и психическое здоровье / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. – СПб., 2002.
Макушкин Е.В. Клинико-эволютивная систематика и судебно-психиатрическое значение дизонтогенетических психических и поведенческих расстройств у подростков: автореф. дис… д-ра мед. наук. – М., 2002.
А.Л. Игонин,
профессор, доктор медицинских наук
Введение в наркологию
Термины в наркологии и понятие "психоактивные вещества" (ПАВ)
В настоящее время одни и те же феномены в наркологии обозначаются специалистами с помощью разных терминов. Противоречия такого рода во многом связаны с принципиальными расхождениями, существующими между отечественными и западными классификациями.
Западный подход отражен, как известно, в оригинале (варианте, не адаптированном для использования в России) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (табл. 1). Исходя из преимущественно гуманитарных, деонтологических соображений, составители классификации отказались от терминов "алкоголизм", "наркомания" и соответственно от традиции называть пациентов, страдающих этими заболеваниями, алкоголиками, наркоманами. Вместо этого были приняты обобщающие термины "психоактивное вещество" (ПАВ) и "зависимость от ПАВ". Наркологических больных стали соответственно называть не алкоголиками и наркоманами, а лицами, зависимыми от ПАВ.
В России МКБ-10 официально принята в 1998 г. и ныне является основой для диагностики заболеваний в медицине, включая психические (наркологические) болезни. Но отечественные специалисты не могут при диагностике различных состояний, вызванных ПАВ, сразу и полностью перейти на использование наркологических терминов, содержащихся в данной классификации. Это связано с тем обстоятельством, что в течение многих лет применяемые в России понятия такого рода прочно закрепились во многих законах и подзаконных нормативных актах. В частности, в УК РФ есть ряд статей, содержащих традиционные термины такого рода. При токсикомании, также являющейся вариантом зависимости от ПАВ, принудительная мера применена быть не может. К уголовной ответственности привлекаются лица, сбывающие не любые психоактивные вещества, а лишь два их вида: наркотики и психотропные средства (ст. ст. 228–233).
Таблица 1
Термины, используемые в наркологии