Далее наступает этап развернутого психоза, собственно делириозных расстройств. Возникают зрительные галлюцинации, которые обычно носят характер ярких сценоподобных видений людей, животных, растений. Больной может наблюдать разнообразные беспредметные фигуры фантастической конфигурации и окраски (как в калейдоскопе). Если при алкогольном делирии галлюцинаторные образы имеют отталкивающий характер (например, ползущие насекомые, страшные животные) и приводят к отвращению или страху, то при опьянении галлюциногенами зрительные образы обычно ярки, привлекательны и вызывают у опьяневшего интерес, удивление, восторг. Больной ощущает себя находящимся в кинотеатре перед огромным экраном. Сознание помрачено, контакт с лицом, переносящим данное состояние, либо резко затруднен, либо отсутствует.
Развитие онейроида также проходит два этапа: 1) непсихотический, проявляющийся в развитии ярких представлений с оттенком непроизвольности, и 2) психотический в форме развернутого онейроида. На первом этапе возникают нарушения образного мышления в виде ярких представлений, имеющие оттенок непроизвольности. Это могут быть позитивно окрашенные в эмоциональном отношении воспоминания о различных эпизодах из жизни опьяневшего, например, об удачно проведенном отпуске. Для других случаев характерно фантазирование, при котором возникают никогда не виденные сцены: как обыденные, так и необычные – экзотические страны, космические путешествия, грандиозные катастрофы. В рамках непсихотических форм острой интоксикации яркие представления обоих видов, хотя и имеют оттенок непроизвольности, т. е. возникают как бы сами по себе, всегда оцениваются опьяневшим как собственные психические феномены; он сохраняет способность регулировать свою мыслительную деятельность, может отвлечься от описанных ярких представлений, переключить свое внимание на другой предмет.
Далее, при развитии психоза, способность контролировать свою психику утрачивается, состояние переходит в развернутый онейроид. Возникают сновидные грезоподобные переживания с невозможностью "пробуждения" больного. Часто обнаруживаются кататоноподобные включения. Содержание переживаний может быть любым, причем опьяневший может становиться как бы участником событий и даже видеть себя со стороны.
Следует отметить, что человек, употребляющий галлюциногены, не ставит задачи вызвать у себя развернутый психоз. Ему достаточно достичь фазы иллюзорных расстройств или ярких представлений. Более тяжелые формы расстройств восприятия являются для опьяневшего нежелательным последствием эксцесса.
В большинстве случаев прием галлюциногенов сопровождается седацией. Но иногда вещества этого типа дают противоположный эффект. Препарат экстази, например, обладает достаточно выраженным стимулирующим действием. Таким образом, возникает сочетание легких расстройств восприятия, повышенного настроения и стимуляции. Прием экстази поддерживает активность молодых людей во время их многочасовых танцевальных марафонов на дискотеках, поэтому, к сожалению, обладает столь большой популярностью среди лиц данной возрастной группы.
В соответствии с МКБ-10 табак не относится ни к наркотическим, ни к психотропным, ни к токсическим веществам. Как известно, он содержит никотин, смолы и ряд других ингредиентов. Характер опьянения при курении табака состоит в нерезко выраженном подъеме настроения и легкой седации.
Летучие растворители выделены составителями МКБ-10 в отдельную группу, хотя по характеру своего действия они являются типичными галлюциногенами. Это связано с особым способом их введения в организм (ингаляцией) и невозможностью осуществлять государственный контроль над веществами этого типа из-за их повсеместной распространенности. Используют летучие растворители обычно подростки, вдыхая пары, исходящие из смоченной этими веществами ткани. Иногда при этом для увеличения концентрации вещества во вдыхаемых парах подростки надевают себе на голову полиэтиленовый пакет.
Для ингаляции используется множество различных жидкостей, содержащих органические растворители: ацетон, трихлорэтил, нитрокраски, клеи, лаки, бензин и др. Эти вещества не включены, естественно, в списки наркотиков и психотропных средств, поэтому в классификации проходят под рубрикой токсических веществ.
Существует также ряд эффектов, связанных с длительным приемом органических растворителей и принимающих стойкий, а иногда и необратимый характер. Имеется в виду прежде всего интеллектуально-мнестическое снижение.
Психические расстройства, вызываемые психоактивными веществами
В классификации психических расстройств, вызываемых ПАВ, во-первых, использован принцип деления расстройств на непсихотические и психотические. Применительно к психотическим нарушениям они дифференцируются в зависимости от острого и хронического течения. Наконец, специально выделен раздел, посвященный негативным, дефицитарным расстройствам, которые при наркологических заболеваниях проявляются в основном в форме интеллектуально-мнестического снижения. Далее перечисляются те психические расстройства, вызываемые ПАВ, которые встречаются в практике судебно-психиатрической экспертизы.
A. Непсихотические состояния.
1. Опьянение (острая интоксикация) ПАВ – непсихотические варианты (ст. 22 УК РФ).
2. Зависимость от ПАВ (ст. 22 УК РФ; ст. 30 ГК РФ).
Б. Психотические состояния.
1. Острые психозы (ст. 21, УК РФ):
а) с помрачением сознания,
б) без помрачения сознания.
2. Хронические психозы с продуктивной симптоматикой: алкогольный бред ревности, хронический вербальный галлюциноз и другие состояния (ст. ст. 21, 22 УК РФ).
B. Интеллектуально-мнестическое снижение (ст. ст. 30, 177 ГК РФ; ст. ст. 21, 22 УК РФ):
1. Амнестический синдром.
2. Стойкое когнитивное расстройство.
3. Деменция общего характера.
Г. Смешанные состояния (ст. ст. 30, 177 ГК РФ; ст. ст. 21, 22 УК РФ).
Непсихотические расстройства, вызываемые психоактивными веществами
Как уже было показано, непсихотические расстройства делятся на опьянение (острую интоксикацию) и проявления синдрома зависимости. Вначале об острой интоксикации. Какие бы грубые нарушения поведения ни наблюдались в этом состоянии, они сами по себе не могут служить основанием для применения ст. 21 УК РФ. Совершившего в опьянении правонарушение человека нельзя оценивать как больного, который не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. На это имеются следующие правовые основания. Во-первых, острая интоксикация не входит в перечень расстройств, составляющих медицинский критерий невменяемости. Во-вторых, существует ст. 23 УК РФ, в которой специально оговаривается, что лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванного алкоголем, наркотическими средствами или другими одурманивающими веществами, подлежит уголовной ответственности.
Исключение составляет, во-первых, патологическое опьянение, развившееся в структуре острой интоксикации алкоголем, – транзиторное психотическое состояние, при перенесении которого подэкспертный может быть признан невменяемым. Но это качественно иное состояние, которое следует расценивать как временное психическое расстройство, имеющее отличные от простого опьянения этиопатогенез и клиническую картину.
Другим исключением является развитие в структуре острой интоксикации психоактивными веществами с галлюциногенным действием транзиторных делириозных или онейроидных состояний. Они тоже рассматриваются в рубрике психотических состояний.
Это, однако, не значит, что по отношению к лицам, перенесшим непсихотическую форму опьянения, не может быть применена ст. 22 УК РФ. Критерии применения в указанных случаях данной статьи предложены Т.Б. Дмитриевой, Т.В. Клименко, А.Л. Игониным и др. Статья 22 может быть применена, в частности, при совершении преступления в состоянии измененного (атипичного) опьянения. В этом случае в структуре интоксикации могут проявляться возбудимость, эпилептоидные картины, грубое демонстративное поведение, острые аффективные эпизоды. Данные психопатологические проявления, безусловно, препятствуют лицу, совершившему преступление, в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими.
Другим видом расстройств из числа перечисленных в таблице 3 являются непсихотические нарушения, связанные с синдромом зависимости (наркологическим заболеванием). Диагноз синдрома зависимости устанавливается, исходя из МКБ-10, на основании следующих шести признаков (критериев): а) сильное желание принять ПАВ, б) сниженная способность контролировать прием ПАВ, в) абстинентное состояние, г) повышение или снижение толерантности к ПАВ, д) "поглощенность" больного употреблением ПАВ, е) употребление ПАВ вопреки вызываемым ими вредным последствиям. В зависимости от того, какой набор из числа этих шести признаков обнаруживается у наркологического больного, определяется стадия заболевания.
Начальная (первая) стадия, а следовательно, и наркологическое заболевание вообще, устанавливается в том случае, если обнаруживаются следующие четыре признака из шести: а) сильное желание принять ПАВ, б) сниженная способность контролировать прием ПАВ, в) повышение толерантности к ПАВ и г) употребление ПАВ вопреки вызываемым ими вредным последствиям. При диагностике первой стадии заболевания не обязательно в наличии должен быть полный набор из этих четырех признаков. Составители адаптированного для России варианта МКБ-10 допускают возможность установления первой стадии заболевания при обнаружении лишь двух признаков из четырех. Поскольку в тексте классификации нет указаний на то, какие именно два признака должны быть использованы, речь может идти о любых двух из четырех перечисленных выше.
Средняя (вторая) стадия зависимости диагностируется при наличии четырех указанных критериев плюс д) абстинентное состояние и е) "поглощенность" больного употреблением ПАВ.
Если имеются все признаки второй стадии, а также снижение толерантности к веществу и стойкие соматоневрологические нарушения, обусловленные злоупотреблением ПАВ, то диагностируется конечная (третья) стадия зависимости.
Наличие некоторых из перечисленных расстройств является основанием для применения ст. 22 УК РФ. К ним в первую очередь относится абстинентное состояние. Переносящий его больной испытывает крайне интенсивную потребность в ПАВ в виде так называемого компульсивного влечения к ним. Это особенно характерно для опийной наркомании. Если больной через 18–24 часа после последнего приема героина не введет себе очередную дозу, его ждет мучительная "ломка". При совершении в таком состоянии правонарушения, связанного с попыткой добыть наркотик, он, несомненно, может быть признан не в полной мере осознающим значение своих действий и тем более неспособным в полной мере руководить ими.
При обследовании наркологических больных необходима оценка имеющихся у них изменений личности. В отечественной психиатрической (наркологической) литературе существует большое число классификаций клинических вариантов изменений личности, развивающихся у наркологических больных. Такого рода изменения рассматриваются в качестве проявлений наркологического заболевания, а их обнаружение используется для диагностики зависимости. Одной из такого рода схем является приведенная ниже классификация Н.Н. Иванца и А.Л. Игонина. Классификация используется преимущественно при диагностике алкоголизма и других наркологических заболеваний, сопровождающихся процессом медленного ослабоумливания.
Первый этап. Начальная и средняя стадии наркологического заболевания. Заострение, усиление, шаржирование преморбидных личностных особенностей. Выделяются следующие типы: синтонный, неустойчивый, возбудимый, астенический, истерический, шизоидный и пр.
Второй этап. Средняя и конечная стадии наркологического заболевания. Деградация (Жислин С.Г.): нивелировка, уплощение, размывание личностных особенностей. Выделяются следующие компоненты: аффективные расстройства, психопатоподобные проявления, морально-этическое снижение, интеллектуально-мнестическое снижение, утрата критического отношения к заболеванию и своему состоянию в целом.
Данная схема основана на общеизвестной, выдвинутой еще рядом немецких специалистов в начале ХХ века, концепции двухэтапного процесса нарастания изменений личности при любых экзогенно-органических процессах. На начальных этапах заболевания происходит усиление, заострение, шаржирование характерологических особенностей, на отдаленных же этапах – нивелировка, уплощение, размывание личности.
При наркологических заболеваниях в первой и второй стадиях их течения в зависимости от преморбидных особенностей целесообразно выделять (по частоте встречаемости) следующие типы изменений личности: синтонный, неустойчивый, возбудимый, астенический, истерический, шизоидный и прочие. На отдаленных этапах нивелировка личности при злоупотреблении спиртными напитками проявляется в форме алкогольной деградации. Как отмечал С.Г. Жислин, при данном состоянии преморбидные характерологические особенности отступают уже на второй план, а определяющими являются "нажитые" изъяны личности в виде аффективных расстройств, психопатоподобных проявлений, морально-этического и интеллектуально-мнестического снижения, а также утраты критического отношения к заболеванию и своему состоянию в целом.
Хотя данная схема разрабатывалась применительно к алкоголизму, она используется и при описании изменений личности у больных наркоманиями (токсикоманиями). В наибольшей степени классификация подходит для описания изменений личности при зависимости от таких веществ, злоупотребление которыми приводит к постепенному нарастанию органических психических расстройств (кроме алкоголя, это барбитураты, бензодиазепины, кустарно изготовляемые амфетамины, летучие растворители).
При опийной наркомании также обнаруживаются изменения личности, подобные описанным при алкоголизме С.Г. Жислиным, но их структурные особенности иные. Аффективные расстройства резче выражены и достигают степени ангедонии – невозможности без наркотиков испытывать вообще какие-либо положительные эмоции даже в ремиссиях. Больные постоянно ощущают угнетенность настроения, сочетающуюся с психическим и физическим дискомфортом. Чем длительнее течение наркомании, тем глубже патология аффективной сферы, которую специалисты объясняют с биологических позиций "изнашиванием" опиатных рецепторов.
У лиц, страдающих зависимостью от опиоидов, обычно в более резкой форме, чем у больных алкоголизмом, проявляются психопатоподобные расстройства с возбудимостью, истерическими и другими проявлениями.
При наркоманиях грубее, чем при алкоголизме, проступают морально-этические дефекты. Как известно, данные личностные характеристики во многом определяются влиянием микросоциальных факторов, а именно – референтных групп. Наркологические пациенты ориентируются на нормы и ценности тех неформальных сообществ, членами которых они являются. Группы наркоманов больше, чем компании алкоголиков, изолированы от общества, противостоят ему, а часто вовлечены и в откровенную криминальную деятельность.
В то же время проявления интеллектуально-мнестического снижения у больных, принимающих относительно очищенные опиоиды, обычно бывают выражены в меньшей степени, чем у лиц, страдающих алкоголизмом.
Следует отметить, что наличие изменений личности у наркологических больных, если они не включают в себя выраженное интеллектуально-мнестическое снижение, как правило, не является основанием для применения статьи 21 УК РФ. Наркологические больные с обычной деградацией личности (речь идет о лицах, страдающих алкоголизмом) могут признаваться ограниченно вменяемыми.
Психотические расстройства, вызываемые психоактивными веществами
Если непсихотические расстройства с точки зрения применения ст. 21 УК РФ не имеют особого значения, то психозы, вызываемые психоактивными веществами, наоборот, служат неоспоримым основанием для признания подэкспертного, совершившего в психозе ООД, невменяемым. По известному определению А.В. Снежневского, при психозах проявления психической деятельности находятся в грубом противоречии с реалиями окружающего мира, что вызывает резкую дезорганизацию поведения такого лица. Составители МКБ-10 в качестве примеров психотических расстройств приводят бред, галлюцинации, резкое психомоторное возбуждение, ступорозное состояние и кататонический синдром.
Следует отметить, что граница между непсихотическими и психотическими состояниями, вызванными ПАВ, является довольно четкой. Если появились признаки алкогольного (наркоманического) психоза, то он в большинстве случаев очень быстро проходит все этапы своего развития: от начальной фазы к развернутой картине и последующему столь же быстрому выходу из данного состояния. Во многих случаях органических расстройств ненаркологической природы или шизофрении граница между психотическими и непсихотическими состояниями размыта и ответить на вопрос о том, достигает ли уровень патологии психотического или нет, весьма непросто. Тем не менее в наркологии существуют абортивные психотические расстройства, характеризующиеся всего лишь рудиментами обманов восприятия или эпизодами нарушений сознания. Больные, у которых в момент правонарушения имели место такие абортивные психотические симптомы, нередко признаются вменяемыми. Безусловным основанием для применения ст. 21 УК РФ является диагностика состояний, достигших психотического уровня (принявших клинически развернутую форму). Ниже даются критерии психотического уровня алкогольных (наркоманических) психозов.
Если у наркологических больных возникают психотические состояния, то они, как уже говорилось ранее, обычно носят острый характер. Хронические психозы, вызываемые ПАВ, распространены гораздо меньше. Кроме того, в России резко преобладают психозы алкогольного генеза. Наркоманические психозы попадают в поле зрения специалистов пока еще относительно редко.
Острые психозы, вызываемые ПАВ, могут сопровождаться и не сопровождаться помрачением сознания. Первый вариант наблюдается в лечебной и экспертной практике значительно чаще. Далее приводится описание этих двух вариантов психоза.