Острые алкогольные (наркоманические) психозы, сопровождающиеся помрачением сознания
Ниже приведены критерии установления психотического уровня синдромов помрачения сознания, возникающих при злоупотреблении ПАВ. Речь идет о делирии (Д.), онейроиде (О.) и сумерках (С.).
1. Дезориентировка в окружающем (полная при С. и почти полная при Д. и О.).
2. Потеря связи с внешним миром ("герметичность" сознания) – полная при С. и почти полная при Д. и О.
3. Сценоподобные зрительные галлюцинации с вторичными бредовыми расстройствами (при Д.).
4. Сновидные грезоподобные переживания с невозможностью "пробуждения" (при О.).
5. Рудиментарные галлюцинаторные и бредовые расстройства (при С.).
6. Аффект страха или гнева (более острый при С. и менее острый при Д.).
7. Изменение двигательной активности (резкое психомоторное возбуждение при С., умеренное возбуждение – при Д., заторможенность – при О.).
8. Агрессия (брутальная при С., умеренная при Д.).
9. Амнезия событий, связанных с совершением ООД (полная при С., почти полная при Д. и О.).
Наиболее распространенным при злоупотреблении ПАВ психозом является делирий. Возможен также онейроид. Сумеречное помрачение сознания в общей практике – редкое явление, но в условиях судебно-психиатрической экспертизы этот вид помрачения сознания встречается достаточно часто. Для судебно-психиатрической практики характерны также структурно сложные состояния. Например, на высоте делирия возникают сумерки, которые длятся буквально минуты. ООД нередко совершаются именно в этот короткий отрезок времени.
При клинически развернутых психозах, сопровождающихся помрачением сознания, два первых вида расстройств – дезориентировка и потеря связи с внешним миром – свидетельствуют об очень глубоком уровне нарушений сознания. Помрачение сознания является полным при сумерках и почти полным при делирии или онейроиде. Продуктивные психотические расстройства ("начинка" данных состояний) при каждом виде помрачения сознания разные. В структуре делирия и онейроида продуктивные психические расстройства носят развернутый характер. В первом случае это сценоподобные зрительные галлюцинации с вторичным бредом, во втором – сновидные грезоподобные переживания с невозможностью "пробуждения". При сумерках возможны лишь рудиментарные галлюцинаторные и бредовые расстройства.
Аффект страха или гнева очень острым бывает при сумерках, менее острым – при делирии, при онейроиде он явно не обнаруживается.
Следующие два пункта касаются двигательной активности при разных синдромах помрачения сознания. Сумерки сопровождаются особенно резкими психомоторным возбуждением и агрессией. При делирии двигательное возбуждение выражено, как правило, меньше. Для онейроидного синдрома больше характерна заторможенность, вплоть до субступорозных состояний. Но опасность совершения импульсивных поступков существует и при онейроиде.
Наконец, о психотическом уровне указанных синдромов свидетельствует амнезия событий, связанных с совершением ООД: полная или почти полная.
Несколько слов следует сказать о патологическом опьянении. В соответствии с МКБ-10 под ним понимается редко наблюдающееся кратковременное острое психотическое состояние, которое возникает после приема малых доз спиртных напитков и протекает при отсутствии признаков обычного алкогольного опьянения. Отмечаются глубокое нарушение сознания, психомоторное возбуждение, агрессия и, как правило, последующая амнезия. Особенностью поведения лиц, находящихся в состоянии патологического опьянения, является совершение неадекватно жестоких насильственных действий, направленных на людей либо случайных, либо знакомых, но не имевших с подэкспертным неприязненных отношений. Характерны множественность и стереотипность насильственных действий, а также отсутствие попыток скрыть следы преступления. Однако в последние годы термин "патологическое опьянение" судебными психиатрами почти не используется. Состояния, ранее описывавшиеся как патологическое опьянение, чаще обозначаются понятием "сумеречное помрачение сознания".
Острые алкогольные (наркоманические) психозы, не сопровождающиеся помрачением сознания
Ниже приведены критерии психотического уровня второго вида синдромов, не сопровождающихся помрачением сознания. Это острые галлюцинозы, параноиды, синдром Кандинского и аффективные состояния.
1. Развернутые продуктивные расстройства:
а) бред (обычно острый чувственный);
б) обильные галлюцинации с возможными вторичными бредовыми переживаниями;
в) автоматизмы;
г) мании и депрессии с классической триадой и аффективными бредоподобными идеями.
2. Связанная с продуктивными расстройствами грубо неадекватная оценка происходящих событий при формально сохранной ориентировке в окружающем.
3. Острый аффект страха или гнева.
4. Выраженное психомоторное возбуждение с возможной агрессией или аутоагрессией.
5. Некритичность к своему состоянию в остром периоде.
Психотический уровень нарушений в структуре этих состояний характеризуется развернутыми продуктивными расстройствами. Может быть острый чувственный бред со всеми специфическими для этого состояния симптомами: бредовым восприятием, бредовой ориентировкой, инсценировкой, ложными узнаваниями, положительными и отрицательными двойниками. Возможны рудиментарные обманы восприятия.
При галлюцинаторном синдроме обманы восприятия носят обильный характер, часто являются императивными, сопровождаются галлюцинаторным бредом. Столь же яркий и чувственный характер имеют автоматизмы. Преобладают кинестетические и сенестопатические феномены такого рода.
Хотя при этих состояниях нет помрачения сознания и нарушений ориентировки в окружающем, оценка происходящих событий из-за наличия обильных продуктивных расстройств оказывается грубо неадекватной.
Все указанные синдромы обычно возникают на фоне острого аффекта страха или гнева, а также психомоторного возбуждения с возможной агрессией или аутоагрессией. Характерна также некритичность больных к своему состоянию в остром периоде.
Описанные психозы, не сопровождающиеся помрачением сознания, могут, естественно, возникать и при других психических заболеваниях, например, при шизофрении. Существуют, однако, признаки, позволяющие в таких случаях проводить дифференциальную диагностику.
Таким образом, при наркологическом генезе психоза должна обнаруживаться четкая хронологическая и причинно-следственная связь между приемом ПАВ и возникновением указанных выше синдромов. Психотические расстройства могут развиться в структуре либо острой интоксикации психоактивными веществами (при злоупотреблении галлюциногенами или каннабиноидами), либо абстинентного синдрома (при злоупотреблении алкоголем, седативно-снотворными веществами). Зависимость от кокаина и амфе таминов сопровождается психо – тическими расстройствами, которые могут возникнуть в структуре как первого, так и второго вида синдромов.
При наркологическом генезе патологии вслед за прекращением употребления психоактивных веществ обычно следует выход из психоза. Особенно часто диагностические сомнения возникают при развитии шизофреноподобной психотической симптоматики у лиц, зависимых от каннабиноидов. В связи с нозологической оценкой такого рода состояний Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок отмечают, что затяжной характер описанных состояний (после прекращения употребления гашиша) обычно свидетельствует о развитии шизофрении. Прием каннабиноидов играет здесь роль фактора, обусловливающего либо манифестацию процесса, либо развитие рецидива шизофрении.
Если психоз вызван злоупотреблением ПАВ, то критическое отношение к болезненным переживаниям обычно восстанавливается быстро, в первые же дни после исчезновения психотических симптомов. Кроме того, для состояний такого рода не характерны резидуальные болезненные проявления, например, сохраняющиеся после выхода из психоза отдельные галлюцинации или бредовые расстройства.
Наконец, в тех случаях, когда диагноз ограничивается синдромом зависимости от ПАВ, в период после перенесенного психоза не развиваются личностные изменения, характерные для эндогенных процессов. Речь идет о нарушениях мышления, эмоциональном обеднении, аутизме, снижении энергетического потенциала и других признаках.
Особое место занимает экспертная оценка аффективных расстройств, обусловленных злоупотреблением ПАВ. Эта проблема возникла после того, как на российском рынке наркотиков появились кокаин и некоторые другие стимуляторы, при злоупотреблении которыми как раз и возникают выраженные аффективные нарушения. Следует отметить, что они редко достигают психотического уровня. Однако при тяжелой зависимости от стимуляторов возможны клинически развернутые мании и депрессии. Первые обычно развиваются в структуре острой интоксикации стимуляторами, вторые – в структуре вызываемых ими абстинентных состояний.
О психотическом уровне маниакального состояния свидетельствуют выраженные проявления классической триады: чрезмерная психомоторная активность, ускорение мышления, неадекватное повышение настроения, карикатурная переоценка собственной личности, утрата критического отношения к себе, бредоподобные идеи собственного могущества, полная дезорганизация поведения с совершением безрассудных поступков.
Проявления депрессии аналогичного уровня сопровождаются резким моторным и идеаторным торможением, глубоким чувством тоски, идеями самообвинения и самоуничижения, выраженными нарушениями сна и аппетита, суицидальными тенденциями и другими известными проявлениями.
Хронические психозы
Длительно, в течение многих месяцев и лет сохраняющиеся продуктивные психотические расстройства алкогольного и наркотического генеза в экспертной практике – большая редкость. Если бывают такие случаи, то это, как правило, алкогольные психозы. Во-первых, может обнаруживаться алкогольный бред ревности с продолжительным течением и, во-вторых, хронический вербальный галлюциноз. Катамнестическое обследование больных с указанными состояниями позволяет в части слу чаев пересмотреть диагноз и установить процессуа льную природу расстройств.
Экспертная оценка таких случаев является традиционной и основывается на тех же принципах, о которых уже говорилось при описании острых психозов алкогольного (наркоманического) генеза. Если обнаруживаются клинически развернутые психозы, обусловливающие совершение правонарушения, то по отношению к таким подэкспертным скорее всего будет применена ст. 21 УК РФ, т. е. они будут признаны лицами, которые в момент совершения ООД не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Если болезненные расстройства проявляются в относительно легкой форме и явно не влияют на поведение подэкспертных, то может быть применена ст. 22 УК РФ.
Психотический уровень при идеях ревности констатируется в тех случаях, когда они достигают степени бреда со всеми критериями, отделяющими его от сверхценных образований. Идеи ревности являются в момент совершения ООД остро актуальными для подэкспертных и оказывают глубокое влияние на их поведение. Психотический уровень предполагает их некритичность к болезненным переживаниям, неспособность изменить свою точку зрения и признать ошибочность высказываемых суждений. Общественно опасные деяния обычно являются следствием болезненных расстройств и направлены на объект ревности или связаны с бредовыми переживаниями каким-либо иным образом.
Соответственно если идеи ревности не имеют столь значительной клинической выраженности, степень их проявлений явно не превосходит уровень сверхценных образований, суждения такого рода не столь остро актуальны для подэкспертных, как в случае бреда, и поддаются коррекции, а совершенные общественно опасные деяния прямо не связаны с болезненными переживаниями, то ст. 21 УК РФ по отношению к таким подэкспертным скорее всего применена не будет.
Для хронического вербального галлюциноза психотический уровень означает наличие обильных, постоянно возникающих в течение суток обманов восприятия, к которым больные некритичны. Данные болезненные расстройства вызывают у подэкспертных выраженные эмоциональные реакции и грубо нарушают их поведение. Общественно опасные деяния в этих случаях могут быть прямо связаны с переживаниями больных (например, под влиянием "голосов" императивного характера они совершают агрессивные действия). Иногда влияние болезненного состояния пациентов на совершение ООД проявляется в более замаскированной форме. В любом случае такое состояние обычно служит основанием для признания подэкспертных невменяемыми.
Соответственно наличие обманов восприятия, носящих рудиментарный характер, возникающих редко, сопровождающихся осознанием их болезненного характера (лица, страдающие алкоголизмом, нередко "привыкают" к слуховым галлюцинациям и становятся критичными к ним), не позволяет признать состояние больных психотическим. В этих случаях галлюцинации не вызывают у пациентов резкой аффективной реакции, не дезорганизуют их поведение. При этом обычно оказывается, что совершенное ООД не имеет прямой связи с болезненными переживаниями подэкспертного. В описанных случаях применение ст. 21 УК РФ, как правило, не рекомендуется.
Интеллектуально-мнестическое снижение
Среди нарушений интеллекта и памяти, вызванных психоактивными веществами (в первую очередь алкоголем), очень высока доля выраженного снижения. Особое значение этот вид расстройств имеет для гражданской экспертизы. Чаще всего экспертам приходится рассматривать вопросы о применении ст. ст. 30 и 177 ГК РФ.
Ст. 30 ГК об ограничении дееспособности направлена, как известно, на защиту больного и его родственников от утраты имущества, в первую очередь квартир. В соответствии с данной статьей гражданин, злоупотребляющий алкоголем или наркотиками и ставящий свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности. Над ним устанавливается попечительство, что исключает совершение данным лицом различного рода имущественных сделок.
Для применения ст. 30 нет необходимости, чтобы гражданин страдал наркологическим заболеванием, поэтому проведение судебно-психиатрической (судебно-наркологической) экспертизы не является обязательным. Тем не менее заключение специалиста может часто использоваться в суде как доказательство по делу. Осуществление такого рода экспертизы обычно поручается специальным комиссиям наркологических диспансеров по проведению экспертиз. Но иногда эта процедура проводится и судебными психиатрами.
Другая статья Гражданского кодекса, направленная на защиту прав наркологических больных, – ст. 177. Освидетельствование на предмет применения данной статьи проводится судебными психиатрами достаточно часто. Если ст. 30 никак не влияет на результаты сделки, уже совершенной тем или иным лицом, то ст. 177 при определенных условиях позволяет суду признать сделку недействительной. Это возможно в том случае, когда в соответствии со ст. 177 сделка была совершена гражданином "в таком состоянии, когда он не мог понимать значения своих действий или руководить ими".
При этом следует сразу сказать, что алкогольное опьянение само по себе не может служить основанием для признания лица, совершившего в этом состоянии сделку, неспособным понимать значение своих действий или руководить ими. Опьянение умеренной выраженности не может нарушить способность подэкспертного понимать значение своих действий и руководить ими. Если же опьянение очень глубокое, то подэкспертный просто не в состоянии производить сложные действия, которые необходимы, в частности, для совершения сделки.
Ст. 177 ГК РФ не может быть применена также по отношению к больным с обычным неосложненным алкоголизмом. Основанием для признания того или иного лица неспособным понимать значение своих действий или руководить ими является наличие в момент совершения сделки симптомов, выходящих за рамки обычного течения заболевания, к которым, как правило, относится интеллектуально-мнестическое снижение.
Далее будет более подробно сказано о различных состояниях интеллектуально-мнестического снижения, при которых применяются ст. 177 ГК РФ и ст. ст. 21, 22 УК РФ. К таким состояниям относятся, как это уже было показано, амнестический синдром, стойкое когнитивное расстройство и деменция общего характера.
Амнестический синдром, вызываемый психоактивными веществами
В последнее десятилетие в нашей стране стали заметно чаще наблюдаться случаи наркологических заболеваний, сопровождающихся амнестическими расстройствами. Как правило, речь идет о больных с тяжелыми (II–III, III) стадиями алкоголизма. Такие лица нередко поступают на судебно-психиатрическую экспертизу. Для этиопатогенеза амнестического синдрома, особенно тяжелых его форм, большое значение имеет не только злоупотребление психоактивным веществом (алкоголем), но и дефицит в организме ряда жизненно важных субстанций: витаминов группы В, белков, микроэлементов и других.
Амнестический синдром может проявляться в более легкой и более тяжелой формах. Тяжелый вариант имеет классическое название – корсаковский синдром. Более легкий вариант иногда называют (Шумский Н.Г.) "корсаковоподобным" состоянием.
Развивается амнестический синдром при алкоголизме обычно после одного из наиболее тяжелых запоев или после длительного постоянного пьянства. Возникновению расстройств памяти, как правило, предшествует тяжелое длительное абстинентное состояние. На его фоне возможно возникновение психотических расстройств (чаще всего делирия).
Стержневым симптомом амнестического синдрома (табл. 3) является так называемая фиксационная амнезия, охватывающая события последних часов, минут, секунд. При легком варианте из памяти больного выпадают не все, а только отдельные, в особенности мелкие, события и их детали. Общий же ход всего происходящего в последние часы больной способен успешно воспроизвести. Нарушения памяти могут также проявляться в том, что больной путает последовательность только что происходивших событий. Он испытывает также трудности при усвоении новых знаний и навыков.
Таблица 3
Амнестический синдром при наркологических заболеваниях (алкоголизме)