• Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациентом – посиди рядом. Как бы мало времени не было, его достаточно, чтобы сделать все возможное. Если думаешь, что не все успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.
• Ты должен принять от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде чем что-нибудь делать – пойми человека, прежде чем понять – прими его.
• Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому. Будь всегда готов к правде и искренности, но не спеши.
• "Незапланированный" визит не менее ценен, чем визит "по графику". Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти – позвони; не можешь позвонить – "вспомни и все-таки… позвони".
• Хоспис – дом для пациентов. Мы – хозяева этого дома, поэтому переобуйся и вымой за собой чашку.
• Не оставляй свою доброту, честность и искренность у пациента – всегда носи их с собой.
• Главное, ты должен знать то, что ты знаешь очень мало.
Для стандартизации работы различных хосписных программ в ноябре 1981 г. руководство Национальной организации хосписов США приняло специальный перечень принципов и стандартов. На их основе в 1993 г. Международной организацией детских хосписов были сформулированы "Стандарты хосписного попечительства над детьми".
На официальном сайте Общественной благотворительной организации "Белорусский детский хоспис", созданной в 1994 г., размещены такие слова:
Когда моя жизнь отмерена месяцами, неделями, днями, часами…
Я хочу жить свободным от боли, унижений, одиночества.
Дайте мне укрытие, протяните мне руку, поймите меня и дайте мне свою любовь. Затем позвольте мне мирно уйти и помогите моей семье понять.
Белорусский детский хоспис существует за счет благотворительных пожертвований иностранных доноров; государственных и коммерческих структур, частных лиц. Вся помощь оказывается семьям пациентов хосписа бесплатно. Пациентами хосписа являются дети до 18 лет, чьи заболевания признаны неизлечимыми. В первую очередь это пациенты с онкологической патологией, находящиеся в терминальной стадии, для которых все возможные виды активного лечения оказались неэффективными (67 %). Кроме того, пациенты хосписа – это люди с тяжелыми врожденными и приобретенными хроническими заболеваниями, чье состояние предполагает медленное угасание и сопряженное с этим тяжелое соматическое и психологическое состояние как самого пациента, так и его близких, длительно ухаживающих за таким больным. Помощь оказывается любому человеку, вне зависимости от возраста, пола, цвета кожи, вероисповедания, социальной принадлежности и положения в обществе.
Профессиональная комплексная помощь со стороны хосписа предоставляется не только самому пациенту, но и его семье на протяжении всего периода сопровождения больного, включая особую психологическую поддержку после утраты близких людей.
Семьям в хосписах оказываются следующие виды помощи:
• медицинскую помощь, которая включает контроль над течением заболевания, проведение специально разработанных протоколов обезболивания, симптоматическое лечение (снятие неприятных ощущений, противопролежневая терапия), медицинский осмотр и т. д.;
• психологическую, подразумевающую специфическую работу с больным ребенком (работа со страхами, тревожностью, негативными эмоциями, связанными с болезнью), работу с братьями, сестрами больного ребенка, с родителями и близкими родственниками;
• социальную - оказание материальной помощи в случае тяжелого положения семьи и т. д.;
• юридическую - разъяснение законов, гарантирующих права детей-инвалидов, права семей, имеющих неизлечимо больных детей;
• духовную - встречи и беседы со священником и теологом, причастие на дому, другие ритуальные церковные услуги;
• волонтерскую (добровольческую), включающую визиты к пациентам на дом, организацию праздников для детей, работа со спонсорами и др.
Поскольку хосписы являются в некотором роде альтернативой эвтаназии, а последняя законодательствами большинства стран отвергается, необходимо заинтересованное обсуждение общества и научных кругов проблемами правовой и этической регламентации деятельности хосписов. Необходимы соответствующие законодательные документы, которые бы защищали больного, формировали его уверенность в том, что последние часы жизни он проведет достойно.
В то же время для биоэтики хосписы оказываются "территорией" для решения глубинных философских и нравственных вопросов, учитывая, что наша жизнь есть "бытие к смерти", и близость последней заостряет до предела извечные проблемы нашего существования. И если хосписы ставят целью обеспечить человеку достойную смерть, то конечность человеческого земного существования всегда считалась поводом для размышлений о достойной жизни.
Близость смерти, несомненно, ранит достоинство человека, не говоря уже о том, что само наличие смерти принижает человека мыслящего в его стремлении к бесконечному совершенствованию. Общий вывод классической этики состоит в том, что нравственность есть критерий как достойной жизни, так и достойной смерти. Размышления о смерти стимулируют нравственное сознание, они не обессиливают личность, а дают ей глубинный взгляд на собственную судьбу в целостности мироздания, позволяют осознать смысл своего существования перед лицом вечности.
Расширение философско-культурологических и биомедицинских исследований, касающихся проблем жизни и смерти обусловливают необходимость междисциплинарных подходов в современной медицине, объединяющих в себе специально-научные, философско-антропологические, морально-этические, организационно-правовые и социокультурные исследования и аспекты с целью выработки адекватной стратегии принятия решений в столь тонкой и важной для человека сфере.
Вопросы для самопроверки
1. Что собой представляет жизнь в биомедицинском смысле слова?
2. Как трактовался духовный смысл жизни в различных философских концепциях?
3. Каким образом в современной науке решается вопрос о возникновении, начале человеческой жизни?
4. В чем сущность либеральной, умеренной и консервативной позиции в трактовке проблемы аборта?
5. Какие точки зрения высказываются относительно искусственного зачатия или оплодотворения in virto?
6. Какие подходы сложились в философии относительно феномена смерти?
7. Каково ваше отношение к эвтаназии и какие подходы к трактовке эвтаназии вам известны?
8. Каковы истоки паллиативной медицины и в чем ее суть?
9. Какие вам известны формы организации хосписов?
10. Каковы этические и социальные заповеди хосписа?
Литература
Абрамов, Б. Э. Хоспис и паллиативная медицина – альтернатива эвтаназии / Б. Э. Абрамов, П. Н. Ковальчук // Христианство и медицина. 2001.
Арьес, Ф. Человек перед лицом смерти / Ф. Арьес. М., 1992. Биоэтика: теория, практика, перспективы. Материалы конференции / под общ. ред. С. Д. Денисова. Минск, 2005.
Быкова, С. Что думают об эвтаназии врачи / С. Быкова, Б. Юдин, Л. Ясная // Врач. 1994. № 4.
Гуревич, А. Я. Предисловие: Филипп Арьес: смерть как проблема исторической антропологии / А. Я. Гуревич // Арьес Ф. Человек перед лицом смерти. М., 1992.
Зильбер, А. П. Трактат об эвтаназии / А. П. Зильбер. Петрозаводск, 1998.
Зорза, Р. Путь к смерти. Жить до конца / Р. Зорза, В. Зорза. М., 1990.
Иванюшкин, А. Я. Паллиативная медицина (историческое введение) / А. Я. Иванюшкин, А. К. Хетагурова // www.palmedfund.ru, 20 ноября 2006 г.
Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным: в 2 т. / под ред. Г. А. Новикова, В. И. Чиссова, О. П. Модникова. М., 2004.
Куртц, П. Запретный плод. Этика гуманизма / П. Куртц, 2002.
Кюблер-Росс, Э. О смерти и умирании / Э. Кюблер-Росс, Киев. 2001.
Линдерберг, И. Уничтожение больных и немецкая психиатрия / И. Линдерберг // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 1992. № 4.
Мюллер-Хилл, Б. Психиатрия при нацизме. Этика психиатрии / Б. Мюллер-Хилл. Киев, 1998.
Огурцов, А. П. Этика жизни или биоэтика: аксиологические альтернативы / А. П. Огурцов // Вопросы философии. 1994. № 2.
Павлова, Ю. В. Проблемы эвтаназии в праве / Ю. В. Павлова // Здравый смысл. 2005. № 3 (36).
Силуянова, И. В. Биоэтика в России: ценности и законы / И. В. Силуянова. М., 1997.
Судо, Ж. Ц http://www.kcn.ru/tat_ru/reHgion/catholic/aborto2.htm.
Судо, Ж. Вызов биоэтики сегодня /Ж. Судо // http//dovgan.medico.ru/ bioaeth.htm.
Тищенко, П. Д. К вопросу о методологии мысленных экспериментов в биоэтике / П. Д. Тищенко // Вопросы философии. 1994. № 3.
Тищенко, П. Д. Эвтаназия: Российская ситуация в свете американского и голландского опыта / П. Д. Тищенко // Медицинское право и этика. 2000. № 2.
Шутценбергер, А. А. Тяжелобольной пациент (15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака) / А. А. Шутценбергер / Вопросы психологии. 1990. № 5.
Юдин, Б. Г. Жить или не жить? / Б. Г. Юдин. Человек. 1990. № 2. http://hospice.by
Глава 4. Моральные и правовые аспекты трансплантологии
4.1. Трансплантация органов и тканей человека: история и современность
Трансплантация органов и тканей человека - замещение отсутствующих у больного или каким-либо образом поврежденных органов или тканей, основанное на заборе органов и тканей у донора или трупа человека, их типизировании, консервации и хранении и осуществляемое посредством проведения хирургической операции. При этом следует иметь в виду, что органы и ткани человека – это анатомические образования, не определяющие отличительных черт личности. Донор органов и тканей человека – лицо, добровольно отдающее свои анатомические образования для пересадки больным людям. Реципиент - лицо, которому с лечебной целью пересаживают органы или ткани человека.
В 1967 г. К. Бернард (ЮАР) произвел первую в мире пересадку сердца. В 1968 г. были сделаны еще 101 подобные операции. "Трансплантационная эйфория" началась.
Исследователи медицины выделяют в истории трансплантации ее начало или донаучный (ненаучный) этап и этап собственно научной трансплантации.
Ведущей идеей донаучного этапа трансплантации, которая остается значимой и для современной медицины, является идея переноса жизни. В древних языческих культурах за субстанцию жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывали с ослаблением жизненных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания здоровой крови. Летопись врачевания и знахарства полна историями переливания крови от животных, младенцев людям пожилого возраста с целью омоложения. Римский поэт Овидий (43 до н. э. – 18 н. э.) в мифологическом эпосе "Метаморфозы" рассказывает, что Медея, вливая старцу Пелию кровь овцы, возвращает ему юность.
Переливание крови как научный метод возник из "магии крови". Доктор И. Т. Спасский в 1834 г., принимая участие в обсуждении метода переливания крови во время родов, писал: "Вводимая в сих случаях (потеря крови при родах) в вену кровь, вероятно, действует не столько своим количеством, сколько живительными свойствами, возбуждая деятельность сердца и кровеносных сосудов".
Переливание крови в истории трансплантации, как обеспечение переноса жизни, является логическим и конкретно-историческим началом теории и практики пересадки органов и тканей. Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов – переливание трупной крови. Это стало толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговиц". Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н. В. Склифассовского явилось прообразом "банка органов", созданного впоследствии в США.
Историки медицины определяют этап собственно научной трансплантации XIX веком. Первые исследования связывают с итальянсим врачом Баронио и немецким врачом Райзиндером. Особое значение в этот период имеет деятельность русского хирурга и анатома Н. И. Пирогова по созданию костнопластической хирургии.
На начальном этапе, собственно научной трансплантации, согласно исследователям Г. С. Азаренко и С. А. Поздняковой, трансплантация предполагала удаление хирургическим путем патологических изменений тканей и аутотрансплантацию. Следующий шаг был связан с собственно гомотрансплантацией, т. е. заменой утратившего функциональность органа новым от другого организма того же вида (будь то почка, сердце, легкие). Значимыми вехами этого периода являются экспериментальные пересадки почки А. Карреля; первая ксенотрансплантация (пересадка в пределах разных классов и видов) почки (от свиньи) Ульмана (1902); первая в мире пересадка кадаверной (от трупа) почки – аллотрансплантация Ю. Вороным (1931); первая имплантация искусственного сердца В. П. Демиховым (1937); первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д. Хъюма (1952); разработка действующей модели искусственного сердца для клинических целей У. Колффом и Т. Акуцу (1957); первая в России успешная пересадка почки в клинике Б. Петровским (1965); первая трансплантация поджелудочной железы В. Келли и Р. Лиллихей (1966); первая успешная трансплантация печени Т. Старзи (1967); первая в мире пересадка сердца от человека к человеку К. Бернардом (1967); публикация "гарвардских" критериев "смерти мозга" (1967); организация Евротрансплантата для обмена органами по тестам гистологической совместимости В. Роодом (1967); создание научно-исследовательского института трансплантации органов и тканей Академии медицинских наук СССР Г. Соловьевым (1967); трансплантация комплекса сердце-легкое Б. Рейтсом (1981); первая успешная трансплантация легкого Д. Купером (1983); первая в России успешная пересадка сердца в клинике В. Шумаковым (1986); присуждение Д. Томасу Нобелевской премии за работы (1957–1989) по трансплантации костного мозга (1990 г.); принятие Верховным Советом Российской Федерации Закона "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (1992). Для развития трансплантации в Беларуси важное значение имеют такие вехи, как первая трансплантация почки в Республике Беларусь (1974), первая трансплантация костного мозга в Республике Беларусь (1993), первая трансплантация стволовых клеток человека в Республике Беларусь (1997).
Каждый вид трансплантации отличается от другого не только средствами и методами пересадки, но и этическими проблемами.
При пересадке органа от живого донора речь идет об изъятии только тех органов или тканей, без которых донор в состоянии продолжать полноценную жизнь. Наиболее часто заимствуется почка, проводятся также операции по пересадке части печени и др. Безусловно, донор идет на определенный риск, связанный, во-первых, с самой операцией по изъятию органа и, во-вторых, с возможностью таких нежелательных последствий, которые могут обнаруживаться спустя месяцы и даже годы после операции.
Основные проблемы, возникающие при пересадке от живого донора, связаны с тем, в какой мере и каким образом может быть гарантировано подлинно добровольное согласие донора. Не может считаться добровольным согласие, даваемое по принуждению. Спорным считается согласие, при котором донор получает вознаграждение, а проще говоря, продает свой орган. Коммерческое использование органов запрещено, но, тем не менее, известно, что в ряде стран мира такая практика имеется.
Целый спектр моральных и юридических проблем появляется в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умершего донора. Прежде всего необходимо конкретизировать понятие "умерший донор". Согласно традиционным критериям, смерть констатируется при необратимом прекращении работы сердца и легких. Но какой же смысл пересаживать нежизнеспособные органы? А если эти органы жизнеспособны, то можно ли признать человека умершим? Эти вопросы возникли сразу после первой пересадки сердца южноафриканским медиком.
Использование органов умерших доноров стало возможно после того, как был узаконен новый критерий смерти – смерть мозга - после наступления смерти мозга в течение нескольких дней еще можно искусственно поддерживать вегетативные функции организма, в частности, работу сердца, легких, печени.
Трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента, с другой – чем раньше начнутся манипуляции по забору из его тела органов и тканей, тем большая вероятность того, что их пересадка будет успешной.
Как бы то ни было, для разрешения коллизии между необходимостью бороться за жизнь умирающего и необходимостью скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры. Согласно Закону Республики Беларусь "О трансплантации органов и тканей человека" (ст. 10) изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в случае необратимых потерь функции головного мозга (смерти мозга), зафиксированных консилиумом врачей.
Особые дискуссии вызывают как среди специалистов, так и среди всех, кто интересуется проблемами трансплантологии, две юридические модели забора органов от трупных доноров: "презумпция согласия" (неиспрошенное согласие) и "испрошенное (информированное) согласие".