Первая юридическая модель "презумпция согласия" (неиспрошенное согласие) предполагает, что забор и использование органов из трупа осуществляется, в случае, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или, если возражения не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т. е. практически каждый человек автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к пересадке органа. "Презумпция согласия" является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей.
Вторая юридическая модель – "испрошенное (информированное) согласие", означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина "испрошенного информированного согласия" предполагает определенное документальное подтвержденное "согласие". Примером подобного документа являются "карточки донора", получаемые в США теми, кто высказывает свое согласие на донорство. Доктрина "испрошенного (информированного) согласия" принята в законодательствах по здравоохранению США, Германии, Канаде, Франции, Италии.
Специалисты, как правило, считают принцип "презумпции согласия" является более эффективным, т. е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации, а процесс получения согласия на изъятие органов является основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства.
Прямое обращение врачей к пациенту или его родственникам ("испрошенное согласие") в силу культурно-исторических особенностей ряда стран, как правило, ответного движения не вызывает, но в то же время принятие врачом решения о "неиспрошенном согласии" в условиях почти полной неинформированности населения по правовым вопросам органного донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего.
В современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является следствием "дефицита донорских органов", (в любой момент времени приблизительно 8000-10 000 человек ожидают донорский орган). Это заставляет специалистов-трансплантологов искать дополнительные источники донорского материала (путем определения "момента смерти", "ранней констатации смерти мозга", выявления "потенциальных доноров" и т. д.).
Некоторой гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологические программы, которые формируются на базе "листа ожидания", и где "равные права" реализуются через механизм выбора по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателям иммунологической или генотипической характеристики донора. Программами также предусмотрен обмен донорскими трансплантантами трансплантационных объединений. К известным трансплантационным центрам относятся Евротрансплантант, Франс-трансплант, Скандиотрансплант, Норд-Италия-трансплант и др. Оценивая такую систему распределения органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендации по созданию "системы заготовки донорских органов на региональном или национальных уровнях" оценивается как одно из общих этических правил.
Либеральная позиция биоэтики по отношению к трансплантологии сводится к обоснованию, трансплантации как нового направления в медицине. Расширение практики трансплантации связывается с преодолением "мифического отношения к сердцу как вместилищу души" и символу человеческой идентичности, с преодолением отношения к смерти как "переходному состоянию". Успех трансплантологии возможен только в условиях "развитого и подготовленного общественного мнения, признающего безусловность гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов". Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются добровольность, альтруизм, независимость.
Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие "анатомические дары". Подчеркивая дарственность, т. е. безвозмездность анатомических даров, либеральная биоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно-значимого, нравственного статуса дарения. Тем не менее, либеральная биоэтика представлена и попытками объединения экономической выгоды и гуманности.
Гуманность целей трансплантации не вызывает сомнений, но средства ее реализации, предполагающие экономические отношения по типу "купли-продажи", включая и их формы, с неизбежностью умаляют ее этический смысл.
Консервативно-христианская позиция, которую выразил профессор богословия В. И. Несмелое, основана на положении, что физическая смерть – не столько переход в новую жизнь, сколько "последний момент действительной жизни". Понимание смерти как последней стадии жизни, как личностно значимого события, отношение к которому – это область человеколюбия, область собственно нравственного отношения между человеком умершим и человеком живым, в частности, между умершим больным и врачом как субъектом нравственных отношений. В христианстве мертвое тело остается пространством личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет за собой, потерю уважения к живущему.
Отдельным специфическим направлением трансплантации органов и тканей сегодня является нейротрансплантация. Термином "нейротрансплантация", оставляя в стороне аспекты аутотрансплантации нервных стволов в восстановительной нейрохирургии как отдельное клиническое направление, обозначается трансплантация адреномедуллярной ткани надпочечника или эмбриональной мозговой ткани в центральную нервную систему (головной или спинной мозг).
В клиническом диапазоне такая трансплантация может помочь целому ряду патологических состояний: болезнь Паркинсона, детский церебральный паралич, хорею Хантингтона, мозговую дегенерацию, последствия черепно-мозговой травмы, апаллический синдром, эпилепсию, микроцефалию, рассеянный склероз, торсионный спазм, олигофрению, синдром Дауна, шизофрению, болезнь Альцгеймера, сирингомиелию, травматическую болезнь спинного мозга, болевые синдромы.
В марте 1983 г. кубинские врачи пересадили четырем больным паркинсонизмом эмбриональную мозговую ткань от абортированного человеческого плода в возрасте 9-13 недель. Следом гомотрансплантацию эмбриональной ткани мезенцефалона осуществили нейрохирурги во многих странах мира. Только до 1991 г. было выполнено около 100 таких операций. Однако использование в качестве трансплантата эмбриональной человеческой ткани столкнулось с определенными морально-этическими проблемами, которые стали предметом обсуждения на многочисленных съездах и симпозиумах по трансплантации. И даже в тех странах, где нет закона о трансплантации, врачи их проводят, руководствуясь международными положениями, принятыми Всемирной Медицинской Ассоциацией, в особенности "Хельсинской декларацией: Рекомендации для врачей, проводящих биомедицинские исследования на человеке", принятой 18-й Всемирной медицинской ассамблеей.
Важным этическим документом, регламентирующим трансплантацию, является "Декларация относительно трансплантации человеческих органов", принятая 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987), а "Положение о трансплантации фетальных тканей", принятое 41-й Всемирной медицинской ассамблеей (Гонконг, 1989), регламентирует трансплантацию, в том числе и нейротрансплантацию, с использованием фетальных (эмбриональных) тканей.
Трансплантация органов от человека к человеку – это одно из самых выдающихся достижений современной медицины.
Трансплантология, как наука, лишь в последние три десятилетия перешла от экспериментального к клиническому этапу своего развития, но уже сегодня старая мечта человечества о замене поврежденных или заболевших органов новыми покинула область фантастики и разрабатывается во многих промышленно развитых странах.
К настоящему времени в мире насчитывается более полутора тысяч трансплантационных центров, в которых выполнено около четырехсот тысяч пересадок почки, более сорока тысяч пересадок сердца, свыше пятидесяти тысяч пересадок печени, более семидесяти тысяч пересадок костного мозга. Проводятся также операции по пересадке комплекса "сердце-легкое" и трансплантация поджелудочной железы.
Естественно, что развитие клинической трансплантологии, имеющее целью оказание медицинской помощи ранее неизлечимым пациентам, увеличивает потребность в донорских органах, а количество их ограничено. В то же время постоянно увеличивается число пациентов, ожидающих пересадку органа.
4.2. Правовые и биоэтические основы законодательства о трансплантации органов и тканей человека
Для обеспечения правовой базы клинической трансплантологии в большинстве стран мира на основе гуманистических принципов, провозглашенных мировым сообществом, приняты соответствующие законы о трансплантации органов и тканей человека. В этих законах оговариваются права доноров и реципиентов, ограничения при пересадке органов и ответственность учреждений здравоохранения и медицинского персонала.
Рассмотрим основные положения действующих законов о трансплантации органов:
• трансплантация органов может быть применена только в случае, если другие средства не могут гарантировать жизнь реципиенту;
• органы человека не могут быть предметом купли-продажи. Указанные действия или их реклама влекут за собой уголовную ответственность;
• изъятие органов не допускается, если они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни реципиента;
• изъятие органов у живого донора допускается только в том случае, если донор старше 18 лет и находится в генетической связи с реципиентом;
• забор органов человека допускается только в государственных учреждениях здравоохранения. Сотрудникам этих учреждений запрещено разглашать сведения о доноре и реципиенте;
• изъятие органов у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники, либо законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов после смерти для трансплантации другому человеку;
• заключение о смерти человека дается на основании смерти мозга.
Правовое и этическое регулирование механизмов трансплантации органов и тканей человека является одним из важнейших направлений современной биоэтики, способствующее принятию международных и национальных правовых актов и документов.
В 2001 г. Совет Европы принял документ, известный как "Дополнительный протокол к Конвенции о правах человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человека". Согласно этому документу необходимым условием для трансплантации органа от живого донора является наличие близких отношений между реципиентом и донором. Определение того, какие именно отношения следует считать "близкими", находится в компетенции национального законодательства.
Особенно много споров вызывает процедура установления согласия потенциального донора либо его родственников на изъятие органов для пересадки. Одна из форм основывается на презумпции несогласия. В этом случае необходимым условием для использования органов умершего считается явно выраженное предварительное согласие человека на то, чтобы после смерти его органы и ткани могли использоваться для трансплантации. Согласие фиксируется либо в водительском удостоверении человека, либо в специальном документе – карточке донора. Кроме того, соответствующее разрешение можно получить от родственников умершего. В другом случае решение об изъятии органов умершего опирается на уже описанную презумпцию согласия - если человек в явной форме не возражал против посмертного изъятия его органов и если таких возражений не высказывают его родственники, то эти условия принимаются в качестве основания для того, чтобы считать человека и его родственников согласными на донорство органов.
Именно такая норма действует в отечественном законодательстве (ст. 10 Закона Республики Беларусь "О трансплантации органов и тканей человека".
В целом, как показывает опыт, в странах, где принята презумпция согласия, получение донорских органов облегчено по сравнению со странами, опирающимися на презумпцию несогласия. Однако недостаток системы, базирующейся на презумпции согласия, заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных.
Чтобы избежать подобной ситуации в отдельных странах отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе – "карточке недонора", которую человек должен постоянно иметь при себе. В Беларуси подобные механизмы не предусмотрены.
По мнению многих врачей, оптимальным выступает введение системы испрошенного согласия, что позволит создать банк данных о потенциальных донорах, облегчит возможность более раннего получения сведений для оптимального подбора пар "донор – реципиент". Кроме того, введение такой системы облегчит интеграцию отечественной трансплантационной службы в международные организации по обмену информацией, органами и тканями.
Как отмечает специалист по этике доктор философских наук И. Силуянова, "действие врача – или на основании предполагаемого (неиспрошенного) согласия, или на основе принятия в качестве руководящих и все оправдывающих идей такой идеи, как "смерть служит продлению жизни", "здоровье – любой ценой", не могут быть оценены как этичные. Без добровольного прижизненного согласия донора идея "смерть служит продлению жизни" оказывается всего лишь демагогическим суждением. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая воля другого человека спасти человеческую жизнь. Признаком развитого, прежде всего в нравственном отношении, общества является готовность людей к жертвенному спасению жизни, способность человека к осознанному, информированному и свободному согласию на донорство, которое именно в этой форме становится "проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти". Пренебрежение свободным согласием, спасение жизни одного человека любой ценой, – как правило, ценой жизни другого человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур, – этически неприемлемо".
Православная церковь в "Основах социальной концепции Русской православной церкви", принятых на архиерейском соборе Русской православной церкви 15 августа 2000 г., изложила свою однозначную позицию: "Добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. В случае если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей, закрепленную в законодательстве ряда стран, церковь считает недопустимым нарушением свободы человека".
Рассмотрим для сравнения некоторые концепции законодательства о трансплантации органов и тканей в странах СНГ и дальнего зарубежья.
Федеральный Закон Российской Федерации "О трансплантации органов и тканей человека", принятый 1992 г., закрепил "презумпцию согласия" или концепцию неиспрошенного согласия. Принимается во внимание лишь явно выраженное при жизни нежелание трансплантации органов и тканей.
Согласно Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине от 4 апреля 1997 г., "медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие" (ст. 5).
США, Испания, Германия являются странами, использующими презумпцию несогласия. В Германии действует Закон "О пожертвовании, изъятии и пересадке органов" от 5 ноября 1997 г., в котором предусмотрены два варианта изъятия органов (тканей) с целью трансплантации:
• прямое разрешение потенциального донора, оформленное еще при жизни (к паспорту прилагается вкладыш, где указывается согласие);
• согласие родственников при отсутствии заявления донора. Родственники, зная волю донора, могут разрешить операцию либо изъявляют свою волю после проведения консультаций с врачом.
Закон Республики Беларусь "О трансплантации органов и тканей человека" регулирует отношения, связанные с развитием трансплантации органов и тканей человека, в целях обеспечения права граждан Республики Беларусь на охрану их здоровья и жизни, определяет правовые, организационные и социальные основы трансплантации органов и тканей человека и основывается на гуманных принципах, провозглашенных международным сообществом.
Согласно ст. 3 Законом определяются условия и порядок трансплантации органов и тканей человека. Операция по трансплантации органов и тканей человека может быть проведена только тогда, когда невозможно иными медицинскими средствами сохранить жизнь больного или восстановить его здоровье, и осуществляется в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций.
Перечень органов и тканей человека, подлежащих трансплантации, определяется республиканским органом государственного управления, ведающим вопросами здравоохранения.
Действия настоящего закона не распространяется на использование органов, их частей и тканей, имеющих отношение к процессу воспроизводства человека (яйцеклетка, сперма, яичники, яички либо эмбрионы), крови и ее компонентов, а также на тканевые компоненты, используемые для приготовления препаратов и пересадочных материалов.
Органы и ткани человека не могут быть объектом гражданско-правовых сделок, за исключением сделок, носящих безвозмездный характер. Совершение возмездных сделок, а также рекламирование потребностей в органах и тканях человека с целью предложения вознаграждения за их получение влечет за собой уголовную ответственность в соответствии с законодательством Республики Беларусь.
Законом определены учреждения здравоохранения, осуществляющие забор и трансплантацию органов и тканей человека (ст. 4).
Забор органов и тканей человека проводится только в государственных учреждениях здравоохранения, а трансплантация органов и тканей человека – в специализированных подразделениях учреждений здравоохранения, включенных в специальные перечни, утверждаемые республиканским органом государственного управления, ведающим вопросами здравоохранения.