Важным шагом к правовому регулированию применения отдельных методов психиатрического лечения с учетом богатого международного опыта был сделан в 1989 г., когда специальным приказом тогдашнего Минздрава СССР была предусмотрена обязательность согласия больного или его родственников на применение шоковых методов лечения и сулъфазинотерапии (чрезвычайно болезненных инъекций, вызывающих высокую температуру, а местно – некроз мышечной ткани). Согласно Закону Республики Беларусь "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", применение хирургических методов и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения психических расстройств, а также проведение испытаний медицинских средств и методов допускается лишь с согласия самого больного.
Особая тема – злоупотребления психиатрией в политических целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления в психиатрии, А. Я. Иванюшкин указывает, во-первых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция "вяло текущей шизофрении", отстаиваемая московской школой психиатров (во главе с А. В. Снежневским), почти не встречала серьезной критики. Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Именно в области психиатрии концепция защиты и гарантий прав человека осмыслена в нашем обществе раньше и глубже, чем это предстоит сделать в других областях. В психиатрии древнегреческий принцип врачевания "не навреди" особенно актуален. Источниками потенциального ущерба, связанного с психиатрической практикой, может быть принуждение, выступающее как в виде безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром до принудительного введения лекарств; социальные ограничения и запросы, касающиеся допуска лиц с психиатрическими расстройствами к отдельным видам деятельности; отчуждение (стигматизация), выражающееся в фактическом исключении пациента из многообразных социальных отношений; собственно моральный вред, причиняемый пациентом медицинским персоналом (нарушение правил конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни, добровольного информированного согласия на осуществление медицинских вмешательств и т. п.); вред, сопутствующий применению агрессивных методов лечения (применение высоких доз психотропных средств, методов психохирургии – операций на головном мозгу, электрошоковой терапии). Этические проблемы психиатрии обнаруживают себя как на уровне постановки диагноза, так и при лечении пациента, у которого нарушены привычные нормы взаимодействия с социумом, который изначально несет в себе марально-психологическую нагрузку из-за своей болезни, к которому могут быть применены недобровольные меры или даже насилие в тяжелых случаях. Отсюда сложность дилеммы – защита прав, достоинств и интересов больного, с одной стороны, и безопасность окружающих – с другой.
В современной психиатрии происходит не только антропологический и этический поворот к человеку, сопровождающийся переосмыслением правового и нравственного статуса душевнобольного пациента, гарантий механизмов и защиты его прав и достоинств, личностной автономии, но и в контексте синергетического подхода переосмысливается традиционная модель одномерного подхода к постановке диагноза и лечению больных.
Подобно многим медицинским дисциплинам, психиатрия на современном этапе демонстрирует обращение к идеям синергетики - молодой науки о самоорганизующихся системах, важнейшими характеристиками которых является их нелинейность, открытость, необратимость, стохастичность, наличие большого числа подсистем. Обновление современной науки, ее открытость, отход от концепции жесткого детерминизма и независимого субъекта, господствующего над миром, фиксация необратимости, вероятности, "свободы выбора", альтернативы и случайности обогащают и трансформируют понимание различных проблем медицины, способствуя критическому переосмыслению традиционных подходов в ряде ее областей. Так, кризис советской клинической психиатрии, как отмечают некоторые исследователи, во многом объясняется "пристрастием" к линейному принципу, согласно которому каждая (психическая) болезнь должна включать единые причины, проявления, течение, исход и анатомические изменения (т. е. одна причина дает одинаковый эффект). Такая жесткость в постановке клинического диагноза, как свидетельствует современная медицина, ничем не оправдана, ибо нельзя не учитывать тот фактор, что как неповторимы физические и духовные свойства отдельных индивидов, так индивидуальны проявления и течение болезни у отдельных больных.
Аргументация на основе "непогрешимого", "объективного", "непредвзятого" клинического метода, изложения "без личного толкования" является несостоятельной не только с логической точки зрения, демонстрируя неадекватность претензий клинического метода на индуктивное выведение законов, ибо в данном случае, как справедливо указывает система постановки клинического диагноза, представляет собой не что иное, как суждение по аналогии, или индуктивное доказательство, когда на основе повторяемости симптомов и синдромов конструируется представление о законе (нозологической форме), но и в морально-психологическом плане. При таком подходе лечение адресуется не личности, как декларируется клинической психиатрией, а болезни, т. е. лечится "болезнь, а не больной".
Отход от однолинейности и жесткости, обращение к теориям случайных процессов, диссипативных структур приведет, как считают некоторые специалисты, к обновлению психиатрии, ибо понятие болезни будет вероятностным, а ее возникновение в ряде случаев – принципиально непредсказуемым. В психиатрии появится свобода воли в ее термодинамическом выражении, что повлечет за собой и изменение суждения о "норме" и болезни, к размыванию границы между нормой и болезнью, широким спектром адаптационных реакций, а суждение о нормальном будет изменяться вместе с обществом и в зависимости от модели медицины.
5.2. Этическое и правовое регулирование в психиатрии
В силу сложной профессиональной роли психиатр в современном обществе должен принимать решения по довольно широкому кругу этических вопросов. Часть этих вопросов являются легко решаемыми. Однако большинство этических проблем слишком сложны, чтобы быстро принимать однозначные решения. Психиатру сложно следовать правилам этики по объективным причинам. Трудно соблюдать стандарты установленного поведения в огромном разнообразии ситуаций диагностики и лечения психических расстройств. Врач нередко попадает в этически противоречивые ситуации, когда, придерживаясь требований одной нормы, он нарушает другую. Таким образом, в случае любого выбора не соблюдается кодекс этики. Вообще этические дилеммы в значительно большей мере, чем прямые нарушения кодекса этики, помогают понять ограниченность этических кодексов при решении возникающих проблем. Например, в работе с пациентами, имеющими суицидальные намерения, трудно полностью придерживаться принципа автономии. Если стараться обеспечить безопасность пациента, то трудно не нарушить его автономию, право на свободное самоопределение, а, следовательно, не посягнуть на его личностное достоинство и ценности. С другой стороны, если ничего не делать и охранять автономию пациента, возникнет угроза его благополучию и даже жизни. В приведенном примере принципу благодеяния все же отдается предпочтение перед принципом автономии личности.
Повышенный интерес к вопросам этики в психиатрии может быть объяснен несколькими факторами. Потребители медицинских услуг стали более активной в социальном отношении группой, произошел постепенный переход от патерналистской модели отношения "врач – пациент" к партнерской модели. Врач уже не вызывает безусловного доверия к себе, поэтому нет и безоговорочного принятия всех предлагаемых им методов. Еще одним источником для повышения интереса психиатров к этой области является антипсихиатрическое движение. Психиатры были вынуждены подвергнуть более глубокому рассмотрению критерии диагностики психических расстройств, противоречия между лояльным отношением к своим пациентам и другим членам общества, трудности определения опасности пациента, способность пациента принимать решения. Массовые злоупотребления психиатрией, которые имели место в некоторых странах привели к очень тяжелым последствиям.
Этические решения в психиатрии играют гораздо большую роль, чем в других медицинских дисциплинах. Такая специфика деятельности психиатров обусловлена следующими особенностями их работы:
• никто, кроме психиатров не сталкивается с необходимостью оценивать состояние психики человека с целью вынесения заключения о лишении пациента свободы ради его безопасности;
• границы деятельности психиатра размыты; нет четких ориентиров, где начинаются его обязанности и где они заканчиваются;
• до настоящего времени нет единого понимания, что представляет собой психическое расстройство.
Напомним, что первым документом, в котором освещались этические вопросы деятельности врача, была клятва Гиппократа, причем психические расстройства в ней не упоминаются. Римское право содержало ряд положений, предусматривавших попечительство над собственностью недееспособных лиц и другие ограничения в правах. Психическое заболевание рассматривалось как облегчающее обстоятельство при определении наказания преступников. В методах лечения того времени преобладали приемы, ограничивавшие свободу человека. Вопрос о применении всех методов лечения решался исключительно врачом, сам пациент и его родственники не имели при этом права голоса. Средневековье не выработало медицинского подхода к психическим расстройствам, и поэтому решающее влияние на характер отношения к психически больным оказывала религия. В исламе отношение к больным было гуманным, так как пророк Магомет утверждал, что душевнобольные являются любимцами Бога. В иудаизме больные считались жертвами болезни. В христианстве единое общепринятое отношение к больным отсутствовало, например, в отдельных католических регионах Европы больные считались еретиками и ведьмами и подвергались жестоким преследованиям. В конце эпохи Средневековья появились первые лечебницы для психически больных, в основном при монастырях. В православии отношение к психически больным было всегда гуманным.
Французская и Американская революции сделали популярными идеи борьбы за равенство. Психические болезни стали относить к следствиям неправильной организации общества, отсюда предполагалось, что лечение должно принять социальные формы. В середине XIX в. были созданы первые этические кодексы для врачей, их приняли как внутренние правила поведения. В 1849 г. известный психолог Вортингтон Хукер опубликовал первую работу по изучению медицинской этики, где затрагивались этические вопросы лечения психически больных.
Важным фактором повышения интереса к психиатрической этике, стала судьба психически больных в нацистской Германии. В 1933 г. там был принят закон о стерилизации психически больных, а в 1939–1945 гг. произошло массовое уничтожение. В результате этой кампании было убито около 90 000 больных. В 1948 г. была принята Женевская декларация, а через год Международный кодекс медицинской этики. В 1977 г. Всемирная психиатрическая ассоциация приняла Гавайскую декларацию - первый этический кодекс, который был разработан специально для психиатрии. Многие психиатрические ассоциации имеют собственные этические кодексы, регламентирующие поведение врачей-психиатров. Существуют различные формы санкций за нарушение этического кодекса, вплоть до запрета медицинской практики.
Недобровольная госпитализация является одной из самых сложных проблем при оказании психиатрической помощи и представляет собой недобровольное лечение. Недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение. Согласно Закону Республики Беларусь "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", недобровольная госпитализация (без согласия больного) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих (агрессия, суицидальные намерения, невозможность удовлетворения основных жизненных потребностей). В стационаре это решение должно быть подтверждено (или отменено – тогда больной подлежит немедленной выписке) комиссией врачей-психиатров. После подтверждения в течение первых суток пребывания в стационаре обоснованности недобровольной госпитализации заключение комиссии врачей направляется в суд по месту жительства больного. Суд принимает окончательное решение об обоснованности принудительной госпитализации. Большинство психиатров считает, что критерий непосредственной опасности не может быть единственным основанием недобровольной госпитализации душевнобольных. Если исходить только из этого критерия, мы оставляем без лечения многочисленную группу больных, которые в силу имеющихся у них психических расстройств не сознают необходимости лечения, но при этом могут быть крайне дезадаптированы в социальной среде, утратив способность самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности.
Конфиденциальность [55] в психиатрии – обязанность каждого психиатра использовать информацию о пациенте только в профессиональных целях. Психиатр не вправе распространять сведения о пациенте с другими намерениями. Это касается и самого факта обращения за помощью. Сведения о пациентах (записи врача, истории болезни) должны храниться в недоступных для посторонних местах. Если врач считает, что необходимо поделиться полученными от пациента сведениями с его родителями, учителями, супругом, неизбежна дилемма. О своих намерениях врач обязан поставить пациента в известность. Если пациент не возражает, то вопрос конфиденциальности из этического превращается в профессиональный (степень раскрытия информации, чтобы это не повредило пациенту).
Врач должен ознакомить пациента с обстоятельствами, при которых профессиональная тайна не соблюдается. Конфиденциальность, как будет указано ниже, нельзя возвести в абсолютный принцип. Чаще всего приходится говорить о ее границах. Среди наиболее часто указываемых обстоятельств, при которых действие правил конфиденциальности может быть ограничено, следующие:
• повышенный риск для жизни пациента или других людей (опасность самоубийства, агрессивных действий);
• преступные действия (насилие, развращение, инцест и др.), совершаемые над несовершеннолетними;
• необходимость госпитализации пациента из-за тяжести психического состояния;
• участие пациента в тяжких преступлениях.
Выяснив во время лечения, что пациент представляет для кого-то серьезную угрозу, врач обязан принять меры для защиты потенциальной жертвы и проинформировать об опасности ее и правоохранительные органы. Врач также должен сообщить пациенту о своих намерениях. По выражению специалистов в области медицинской этики "приоритет конфиденциальности кончается там, где кому-то угрожает опасность".
Особую проблему представляет собой использование информации о пациентах в процессе обучения студентов и врачей, а также в научных публикациях. В этом случае необходимо согласие пациента на использование такой информации.
Принцип информированного согласия является сквозным для биоэтики в целом. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты:
• получение в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств;
• предварительное согласие перед началом лечения (за исключением случаев, предусмотренных в законодательстве);
• право пациента на отказ от лечения (за исключением случаев, предусмотренных в законодательстве).
Согласие пациента должно быть добровольным и осознанным, т. е., полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано. Отказ от медицинской процедуры не может влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом.
К специфическим вопросам психиатрической этики прежде всего относится запрет на двойные отношения. Недопустимо лечение родственников, друзей, сотрудников, обучающихся студентов; недопустимы сексуальные контакты с пациентами.
Сексуальные отношения врача с пациентами неприемлемы ни этически, ни профессионально. Пациент намного более уязвим, чем врач, так как раскрывает ему свои чувства, фантазии, тайны, желания, в том числе и сексуального характера. Иногда пациент идеализирует врача и ему хочется близких отношений с таким глубоко понимающим его человеком.
Патерналистская модель, как модель взаимоотношений врача психиатра и пациента, основывается на нескольких предпосылках:
• здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями;
• этическая позиция врача однозначно выражается древней максимой ("Благо больного – высший закон");
• почти всю полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя.
Непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета автономии пациента. Принципом такого подхода является категория прав пациента. В литературе ведутся дискуссии по поводу "специфического ограничения" правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно – утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых больных возможны преимущественные нарушения способности оценивать риск исследований и пользу лечения, а также способности правильно судить о болезни (отрицание пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).
Основной проблемой при проведении исследований на пациентах с психическими расстройствами является получение у них информированного согласия. Лечебное учреждение может повлиять на их способность делать свой выбор самостоятельно, поскольку желание выписаться из больницы заставляет человека участвовать в исследовании. Сам по себе факт психического расстройства не лишает пациентов способности к принятию компетентного и добровольного решения. Даже те, кто имеет диагноз психических нарушений, вполне могут осмыслить свое участие в исследовании и, соответственно, либо согласиться, либо отказаться от него.
Находящиеся в психиатрическом стационаре больные могут эмоционально привязаться к медперсоналу и слишком легко согласиться на участие в эксперименте или поддаваться скрытому (открытому) давлению из опасения, что их оставят без надлежащего досмотра.