Если пациент признан недееспособными, согласие на привлечение к исследованиям получают у опекуна. Сложнее ситуация с пациентами, которые не признаны недееспособными, однако не могут дать информированное согласие в силу тяжести психического состояния. К таким пациентам относятся больные с деменцией (например, болезнью Альцгеймера), тяжелой депрессией, острыми шизофреническими психозами и некоторыми другими психическими расстройствами. Поскольку не существует общепринятого критерия определения дееспособности при получении согласия на участие в исследовании (для лиц с неопределенным или меняющимся психическим статусом), определяющую роль в этом случае играет этический комитет.
5.3. Философско-этические основания современных технологий нейролингвистического программирования
Развитие методов и технологий воздействия на человеческую психику, стремление разработать механизмы манипуляции человеческим сознанием ставят перед биоэтикой новые задачи по этической экспертизе подобных подходов. Рассмотрим сущность одной из таких технологий – нейролингвистическое программирование. Попытки выработать модель успешной психотерапии привели в 1973 г. лингвиста Джона Гриндера и программиста Ричарда Бендлера к рождению нового междисциплинарного направления – нейролингвистическое моделирование (НЛП). Занимаясь трансформационной грамматикой, методами изменения текста и его воздействия на человека, Дж. Гриндер, как лингвист, проанализировал словесные приемы, которые использовались при выдаче инструкций другому человеку, а Р. Бендлер, как математик, все это представил в виде технологий, т. е. алгоритмов, процедур. На основе этих подходов и оформилось нейролингвистическое программирование. В настоящее время, как указывают специалисты, нейролингвистическое программирование часто применяется для подготовки спецслужб и спецподразделений в американской армии. Уникальные возможности нейролингвистического программирования используются в самых различных сферах человеческой деятельности (терапии, спорте, бизнесе).
Эффективные приемы общения на основе методик нейролингвистического программирования позволяют быстрее добиваться взаимопонимания с окружающими, активизировать умственные способности (нейро), совершенно особым образом использовать язык (лингвистическое) для достижения своих целей, и, наконец, научиться управлять состоянием своего разума, своей психики, приводить свои убеждения и ценности в соответствие с желаемыми результатами (программирование). Основную проблематику нейролингвистического программирования, таким образом, составляет межличностное общение, "восприятие" и путь к совершенствованию.
С методологический точки зрения нейролингвистическое программирование опирается на структурированный подход к человеческому мышлению и поведению, к тому, что некоторые авторы называют структурой человеческих переживаний. Неслучайно нейролингвистическое программирование определяют как "искусство и науку совершенствования личности", или "изучение субъективных переживаний". От других методологий нейролингвистическое программирование отличает практический результативный подход, способствующий быстрым переменам в поведении и личным достижениям в медицине, образовании, спорте, коммерческой деятельности, управлении персоналом и взаимоотношениях с клиентами, заключениях договоров и т. п.
В нейролингвистическом программировании субъективные переживания описываются с помощью простых моделей того, как мы думаем и то, о чем мы думаем, влияет на наши поступки. Нейролингвистическое программирование показывает, как воспринимаемое нами при помощи органов чувств, превращается в понимание. С точки зрения выявления механизмов объяснения, нейролингвистическое программирование показывает, как с помощью пяти органов чувств сигналы внешнего мира приобретают содержание, приводят к пониманию и вызывают переживания.
Философским основанием, на котором выстраивается концептуальная модель нейролингвистического программирования, является адекватное соотношение мысли и поступка, которое можно выразить следующей фразой: "Меняя свои мысли, вы начинаете вести себя по-другому и добиваетесь иных результатов". Вспомним в этом плане хорошо известные мудрые изречения, в которых в принципе были зафиксированы подобные особенности, свойственные мировосприятию человека. Уже Сократ полностью переосмыслил стандартное изречение, высеченное на колонне при входе в храм Аполлона в Дельфах: "Познай самого себя". Именно самопознание, с этой точки зрения, представляет собой единственный путь к достижению счастья, поскольку "добродетель есть знание", т. е. познай, кто ты есть, и стань таким.
Известные библейские истины – "Сначала было слово", "Каковы мысли в душе человека, таков и он" – так же схватывают синхронное отношение между мыслями и поступками людей. В этом же контексте знаменитое декартовское "Мыслю – следовательно существую" приобретает еще больший философский смысл. В рамках же технологически-прагматического подхода нейролингвистическое программирование предлагается несколько простых приемов, помогающих изменить наш образ мышления (частица "нейро" в названии "нейролингвистическое программирование"), в соответствии с чем неизбежно меняется и наше поведение. Мысли становятся тем или иным результатом, исходом, достижением, успехом или неудачей. Наши мысли, то, о чем мы думаем больше всего, затем превращаются в наши поступки, влекущие за собой соответствующие перемены.
Непреодолимая субъективность, уникальность и неповторимость человеческого Я, его субъективные переживания принимаются в нейролингвистическом программировании как факт, каждый из нас воспринимает мир, в котором живет, особым, субъективно-личностным образом в соответствии со своими убеждениями, ценностями, настроениями. Отдавая дань существованию этой таинственной и неповторимой субъективности, нейролингвистическое программирование осознанно и рационально ставит перед собой задачу выявить ту структуру, которая наделяет смыслом саму субъективность, проникнуть в "черный ящик" нашего сознания, разобраться все же в субъективных переживаниях, чтобы помочь их обладателю справляться с тем, чем он занимается, т. е. овладеть технологией совершенствования беспредельных потенциальных возможностей человека. С этих позиций становится возможным моделировать успех, использовать стратегию успеха, говоря по-другому, успех это то, что можно моделировать. Моделирование нейролингвистического программирования означает процесс выявления последовательности идей и поступков, которые дают возможность другому человеку выполнить ту или иную задачу.
Теория и практика нейролингвистического программирования, несомненно, помогает установить личные взаимоотношения и улучшить их; развить дар убеждения; прийти к позитивному мировосприятию; повысить уровень самооценки; преодолеть последствия негативных переживаний прошлого; сосредоточиться на намеченных целях и направить все силы на их достижение; управлять своими ощущениями; верить в свои силы в любых начинаниях; достигать взаимопонимания с клиентами, заказчиками и коллегами. Эффективные и апробированные средства общения между людьми, практические способы изменения мышления и поведения, предлагаемые нейролингвистического программирования, делают эту область "искусством и наукой совершенствования личности". Как и большинство современных научных дисциплин нейролингвистического программирования сегодня нуждается в философско-этическом переосмыслении. Может ли эта новая наука быть ценностно-нейтральной? Будут ли ее постулаты обращены на совершенствование или самосовершенствование личности, чтобы человек мог творить свои субъективные переживания, а значит и будущее, или возможно использование принципов нейролингвистического программирования для манипуляций нашим сознанием, нашими ценностями и убеждениями для достижения желаемых кем-то целей? Эти фундаментальные вопросы стоят сегодня не только перед биоэтикой, но и в целом перед современной наукой.
5.4. Этико-деонтологические принципы в онкологии
В настоящее время в мировой биомедицинской практике все большее внимание уделяется вопросам биоэтики в онкологии. Биоэтика в онкологии, несомненно, опирается на такие принципы как автономия, непричинение вреда, благодеяние, справедливость. Этические стандарты поведения врача онколога отражается в деонтологии, имеющей особое значение в онкологии. Серьезность прогноза заболевания, возможность появления рецидивов и метастазов, при, казалось бы, полном излечении, обязывают к длительному и систематическому контакту больного с врачом, иногда на всю жизнь. Общение с онкологическим больным без соблюдения принципов деонтологии недопустимо. Ситуации, с которыми встречается врач в практической работе, настолько многообразны, что привести подходящие к каждому случаю деонтологические правила невозможно. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо самостоятельно находить оптимальное решение.
Вопросам онкологической деонтологии уделено много внимания, начиная с основополагающих книг хирургов-онкологов КН. Петрова "Вопросы хирургической деонтологии" (1945) и КН. Блохина "Деонтология в онкологии" (1977).
Н. Н. Петров определяет понятие деонтология как "учение о принципах поведения медицинского персонала с целью достижения максимальной эффективности лечения и устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы".
Хирург писал: "Основная задача всякой медицинской деонтологии лежит в том, чтобы постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди – пользе медицины. На первый взгляд, такие напоминания просто излишни – до такой степени дело ясно само собой. Однако опыт показывает, что подобные напоминания важны не только в медицине, но и во всех отраслях человеческой деятельности, ибо любые специалисты слишком легко и часто переоценивают роль своей специальности, забывая тех, кому она должна служить".
В свою очередь, Н. Н. Блохин в своей книге изложил взгляды на нормы этики для медработников в области онкологии: "В медицинском коллективе следует завести такой порядок, чтобы все разговоры о больном с ним самим и его близкими родственниками вел только врач", и на информированность пациентов в зависимости от настроя и психологии больного: "…в отношениях врача и больного никогда не должно быть шаблонов и обязательное сообщение больному всей правды о его болезни столь же неоправданно, как и обязательное сообщение правды".
Уже в 90-е гг. XX в. за полную информированность онкологических больных относительно диагноза и возможного прогноза течения заболевания выступал академик Н. Н. Трапезников. К этому времени, благодаря научно-техническому прогрессу, онкология шагнула вперед и диагноз "рак" перестал быть синонимом быстрой и мучительной смерти, а также появились соответствующие законы на государственном уровне. Н. Н. Трапезников пропагандировал освещение заслуг в онкологии через средства массовой информации.
Основные принципы онкологической деонтологии. Онкология – особая область медицины, где одинаково важны как высокая специальная подготовка медперсонала, так и умение контактировать с больным. Нарушение этого единства приводит к тяжелым последствиям.
Основной принцип онкологической деонтологии можно кратко сформулировать так: "Оптимум диагностических процедур и лечебной помощи при максимальном щажении психики больного".
Принцип подразделяется на 2 основных положения, которые определяют тактику врача по отношению к онкологическому больному:
• оптимальное использование диагностических процедур и лечебной помощи должно сочетаться с бережным отношением психике больного;
• каждый онкологический больной подлежит лечению.
Не имеет смысла добиваться морфологической верификации диагноза у больных, которым из-за тяжелого состояния не может быть оказана лечебная помощь. Следует отказаться от использования сложных современных методов исследования, если точный диагноз может быть установлен с помощью более простых приемов. Это позволяет сократить время обследования больного, быстрее начать проведение специального противоопухолевого лечения.
Начиная с обследования, онкологические больные находятся в подавленном состоянии. У них наблюдается эмоциональный стресс, проявляющийся выраженными признаками тревоги и депрессии, а нередко и необоснованной агрессии по отношению к медперсоналу. В таком случае возможны неадекватные реакции: отказ от лечения и даже суицидальные попытки. Задача врача – успокоить больного и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив ему веру в излечимость заболевания. При этом сообщать больному с сомнительным исходом заболевания о наличии у него злокачественной опухоли не следует. Чем больше пациент настаивает, чтобы ему открыли правду, тем больше он ее боится. Исключение может быть сделано лишь при недооценке больным серьезности положения и отказе от обследования и лечения. Онкологических больных мучает целый ряд негативных эмоций: страх, тревога и, как следствие, психосоматические расстройства – депрессии и мании, с которыми опытный врач может справиться, зная о фазах психологической переработки ситуации в поведении больных злокачественными опухолями и умея определить тип высшей нервной деятельности пациента.
Типы высшей нервной деятельности и реакция онкологических больных. Реакция онкологических больных в процессе обследования и лечения зависит "от типа высшей нервной деятельности, как совокупности индивидуальных особенностей силы, уравновешенности и подвижности основных нервных процессов" (И. П. Павлов).
Сангвиник, будучи оптимистом, понимает необходимость и легко переносит диагностические и лечебные процедуры, как правило, верит в успех лечения.
Флегматик стеснителен, мало жалуется, не любит задавать вопросов, не углубляется в результаты обследования. Он дисциплинирован, с уважением относится к рекомендациям врача. Необходимость обследования и лечения принимает без возражений. С сангвиниками и флегматиками врачу разговаривать нетрудно, тем не менее, говорить им о наличии злокачественной опухоли без особой необходимости не следует. Гораздо сложнее беседа с людьми холерического или меланхолического темперамента.
Холерик бурно реагирует, но легко переходит от энергичных действий к подавленному состоянию. Принимает быстрые решения. Может сразу категорически отказаться от обследования и лечения или наоборот требовать ускоренного производства назначенных процедур. Обычно это не очень дисциплинированный больной, который часто не верит в возможное излечение и может вести себя агрессивно по отношению к врачу и другому медицинскому персоналу. В разговоре с таким больным врач должен проявить особое внимание, сохранить полное спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать хорошее, доброжелательное отношение врача, понять, что врач от души старается помочь ему.
Меланхолик как мнительный человек, часто обладает поверхностными сведениями негативного характера о злокачественных опухолях. Он стремится выяснить результаты каждого исследования, акцентирует внимание и дает неправильное толкование любым отклонениям от нормы. Предположение о злокачественной опухоли вызывает у него паническое состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе разговора он внимательно следит за мимикой врача, ловит каждое слово, отыскивая в нем опасное подтверждение своих предположений. Такому больному ни в коем случае нельзя говорить о наличии злокачественной опухоли. Его нужно вызвать на доверительный разговор, в процессе которого врач должен спокойным, уверенным тоном разъяснить больному ошибочность его представлений. Больного следует убедить в том, что направление на консультацию к онкологу продиктовано необходимостью уточнения степени опасности имеющейся у него язвы, уплотнения или затемнения, с целью исключения злокачественного новообразования. Характер предстоящего лечения обсуждать не следует. Если больной прямо ставит об этом вопрос, нужно сказать, что выбор метода лечения будет сделан в зависимости от результатов обследования в стационаре. Взаимоотношения врача с онкологическим больным должны строиться на основе сочувствия и внимания. Задачи, стоящие перед врачом, меняются в зависимости от категории больных.
По мнению известного психиатра Э. Кюблер-Росса в поведении больных со злокачественными опухолями, выделяются следующие фазы психологической переработки ситуации: нежелание знать правду – гнев; возмущение – "сделка с судьбой" – депрессия – смирение – новая надежда.
В каждой фазе имеются свои особенности проведения психотерапии и выбор адекватной методики. Со стороны психотерапевта требуется продуманный индивидуальный личностный подход к больному, учитывая все вышеперечисленные факторы.
Одним из самых актуальных вопросов онкологической деонтологии, который дебатируется до сих пор: "Должен ли больной знать о своем диагнозе?"
Для каждого врача проблема информирования обреченного больного – это тяжелейший моральный выбор. Специалист по врачебной этике может здесь только посоветовать врачу "взвешивать" все "за" и "против", когда он выбирает традиционную, классическую этическую тактику сокрытия правды или же современный подход полной правдивости.
В упомянутой книге "Деонтология в онкологии" академик Н. Н. Блохин уделяет внимание такому злу, как обращение онкологических больных к знахарям, "целителям" (альтернативной медицине), из-за чего упускается драгоценное время и уменьшаются шансы на успешное лечение. Со времени выхода книги в 1977 г., информированность населения по вопросам онкологии несколько выросла. В то же время проблема эта остается не менее острой: больные и их родственники по-прежнему беззащитны перед публикациями в СМИ о "чудодейственных" средствах лечения рака.
Сегодня благодаря Интернету пациенты могут самостоятельно получать самую разную научную (и не научную) информацию о возможностях лечения онкологических заболеваний, поэтому уже одно это обстоятельство требует все чаще использовать не традиционную, патерналистскую, а партнерскую модель работы с пациентом и посвящать пациента в некоторые медицинские детали.
Интернет является таким мощным и неконтролируемым каналом распространения идей альтернативной медицины, о котором академик Н. Н. Блохин даже не имел представления.
В отношениях медперсонала и больного не должно быть шаблона, обязательное сообщение пациенту всей истины о его болезни неоправданно, как и тотальная дезинформация. А это значит, что врач должен освоить теорию и практику психологии, знать эту непростую науку не как дилетант, а профессионально.