Деонтологический подход к больным, обследуемым в связи с подозрением на злокачественную опухоль. При подозрении на злокачественную опухоль возможны различные ситуации. В одних случаях, предположение о заболевании и необходимость обследования в онкологическом учреждении возникает при сохранении у больного стойких симптомов какого-либо заболевания, в других случаях – подозрение на рак возникает случайно при профилактическом осмотре человека, который чувствует себя хорошо и не предъявляет жалобы. Для таких людей направление к онкологу является неожиданным и непонятным. Им следует объяснить, что при обследовании обнаружен инфильтрат, полип или язва, которые могут оказаться предопухолевыми, в связи с чем необходима консультация онколога. Как правило такая формулировка удовлетворяет большинство пациентов, после чего вопрос о госпитализации (для дообследования и решения вопроса о необходимости специального лечения) не вызывает негативной реакции. Довольно часто имеет место ситуация, когда мысль о заболевании пациента злокачественной опухолью возникает у врача при безуспешной терапии либо появления симптомов, характерных для различных злокачественных опухолей. В данной ситуации от врача требуется максимальная концентрация врачебного опыта, выдержки для поисков оптимального для больного выхода из сложившейся ситуации.
Этап обследования больного в связи с подозрением на наличие злокачественной опухоли является очень важным, так как в результате у врача формируется модель психической сферы больного.
Деонтологический подход к больным, подлежащим специальному лечению. Важнейшая задача, которая стоит перед врачом на этом этапе – направить больного в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о возможности операции или другого специального лечения. Система убеждений может быть построена по такому же принципу, что и при подозрении на наличие у больного злокачественной опухоли, но в дополнение к этому следует остановиться на возможности специального противоопухолевого лечения. Говорить об этом как о бесспорном факте нецелесообразно, так как из-за распространенности процесса или сопутствующих заболеваний такое лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто. Лучше ориентировать больного на то, что окончательное решение о выборе метода лечения будет принято специалистом после дополнительного обследования. Гуманный афоризм "врач должен обходиться с каждым больным так, как он хотел бы, чтобы обходились с ним самим" в онкологии иногда становится психологически опасным. На практике встречаются случаи, когда врач в силу недостаточной подготовки или случайно приобретенного отрицательного личного опыта негативно относится к тому или иному виду специального лечения злокачественной опухоли. Нельзя, чтобы эта отрицательная установка на специальное лечение вольно или невольно индуцировалась больному.
Больные порой отказываются от лечения. Причины отказа от лечения обосновываются по-разному, однако среди них можно выделить наиболее типичные.
1. Страх перед предстоящим лечением. Врачу крайне важно знать причину страха. У некоторых больных боязнь за исход операции может быть обусловлена сопутствующими или перенесенными заболеваниями. Игнорировать такие опасения нельзя. Преодоление негативной реакции больного может занять значительное время и при этом время для возможного радиального лечения будет упущено. Лицам с повышенной возбудимостью целесообразно назначить седативную терапию. Больному следует разъяснить, что в специализированном стационаре перед решением вопроса об операции ему проведут соответствующее лечение, которое обеспечит безопасность оперативного вмешательства. Больные часто отказываются от калечащих операций с удалением конечности, молочной железы и др. Их пугает последующее неполноценное существование. Такие переживания создают крайне сложную деонтологическую обстановку для врача. Хирург, стараясь не раскрывать истинного характера заболевания, должен убедить больного в необходимости оперативного вмешательства. Наряду с этим следует максимально смягчить тревогу больного по поводу дальнейшего существования, а также насколько возможно выполнить пластику, протезирование во время или после оперативного вмешательства по поводу злокачественной опухоли, физическую и психологическую реабилитацию в послеоперационном периоде. Порой пациента удается убедить в необходимости сохранения жизни и здоровья для блага семьи, в других случаях решающим оказывается объяснение характера возможной выполняемой работы после проведения оперативного вмешательства, или разъяснение, каким путем можно скрыть от окружающих имеющийся дефект.
2. Неверие больного в возможность излечения. Такое состояние чаще бывает у людей, узнавших о наличии злокачественной опухоли и считающих эту болезнь неизлечимой. Это мнение основывается на случайных наблюдениях. Подобные больные, как правило, находятся в подавленном состоянии. С ними должна быть проведена спокойная разъяснительная беседа, имеющая большое психотерапевтическое значение, в процессе которой нужно убедить больного, что окончательный диагноз будет установлен только после морфологического исследования препарата и если будет обнаружена злокачественная опухоль, то она, безусловно, окажется в ранней стадии, когда она может быть радикально излечена. В то же время отказ от лечения и потеря времени приведут к распространению процесса и тогда возможность излечения крайне сомнительна.
3. Представление о возможности излечиться травами или домашними, нередко ядовитыми средствами. Вылечить злокачественную опухоль народными средствами нельзя. Об этом свидетельствует научные исследования и многолетний опыт лечения злокачественных опухолей. Мощным и неконтролируемым каналом распространения идей альтернативной медицины является Интернет.
Нередко наблюдаются конфликты между лечащим врачом и пациентом, когда пациент убежден в том, что существует "чудодейственное" средство альтернативной медицины, и это становилось преградой к согласию на научно обоснованное лечение, которое к тому же имеет серьезные побочные действия.
4. Реакция отрицания, при которой больной в связи с хорошим самочувствием не верит в необходимость лечения. Таким больным нужно разъяснить серьезность положения, подчеркнув, что заболевание будет прогрессировать, и объяснить, что риск операции намного меньше, чем опасность самой болезни. В данном случае нужно следовать указанию Н. Н. Петрова (1945) о том, что "… диагноз "рак" следует сообщать больному не в виде достоверности, а в виде серьезного предположения и только в том случае, если все же не удается побудить его подвергнуться необходимому лечению". В такой ситуации следует привести доказательства, что опухоль выявлена в ранней, вполне излечимой стадии.
Деонтологический подход к больным, уже проходившим радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей. В процессе лечения таким больным становится известен истинный диагноз. После выписки из стационара у них нередко наблюдается астеническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышенной мнительности. Излечение от злокачественной опухоли не излечивает от страха перед ней. Повышенная мнительность ведет к тому, что всякое нарушение самочувствия человек склонен расценивать как признак прогрессирования опухолевого процесса. Подкожные липомы и фибромы, плотные послеоперационные рубцы, кожные высыпания, даже случайно прощупанный мечевидный отросток грудины трактуются как рецидив заболевания. К предъявляемым больными жалобам нужно относиться очень серьезно. Следует произвести тщательный осмотр, а иногда прибегнуть к консультации специалиста, чтобы не пропустить истинного прогрессирования опухолевого процесса. Подавленное состояние после лечения может привести к появлению синдрома самоизоляции, который проявляется потерей интереса к жизни, ощущением одиночества, затрудненным общением с семьей и окружающими. Иногда синдром самоизоляции бывает настолько сильным, что приводит больного к суицидальным попыткам. Поэтому крайне важно выяснить, есть ли у больного близкие родственники, друзья, которые могут ему помочь после проведенного лечения, это способно победить серьезного спутника болезни – одиночество. Перед специалистом стоит задача добиться, чтобы депрессия уступила место синдрому вытеснения болезни, т. е. чтобы излеченный либо отвергал диагноз злокачественной опухоли, либо перестал придавать ему значение. В этом отношении большую помощь оказывает благоприятная обстановка в семье. Участковый врач должен обсудить с родственниками оптимальную линию поведения в отношениях с онкологическим больным. Они не должны чрезмерно опекать его, но и не упрекать больного в мнительности при наличии жалоб. Это особенно важно в первые месяцы после излечения больного. Следует своевременно и адекватно решить вопрос о трудоустройстве больного. Обычно пациенты после излечения от злокачественной опухоли в течение некоторого времени нетрудоспособны. Продолжительность нетрудоспособности зависит от характера проведенного лечения и состояния больного. Своевременное разрешение выполнять определенные виды работ нередко оказывает весьма благотворное влияние, убеждая больного в полном излечении.
Деонтологический подход к больным с запущенными формами злокачественных опухолей. Принципиальной установкой является положение о том, что инкурабельных онкологических больных не существует. Неэтичный термин "инкурабельный больной" должен быть полностью исключен из врачебного обихода. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат паллиативному или симптоматическому лечению. Его осуществляют врачи широкого профиля по месту жительства больного. План лечения должен быть рекомендован либо согласован с онкологом. При необходимости стационарного лечения больного госпитализируют в стационар по месту жительства. С деонтологических позиций больных с запущенными формами рака можно разделить на следующие категории, требующие различного подхода:
• первичные больные, у которых запущенный опухолевый процесс обнаружен во время обследования в поликлинике. При тяжелом состоянии больного, непереносимости любого вида возможного специального противоопухолевого лечения направление больного в специализированный онкологический стационар бесперспективно. При этом заявление лечащего врача или онколога о том, что нет необходимости в специальном лечении в онкологическом диспансере, больной рассматривает как доказательство, что диагноз рака отвергнут. Перед врачом стоит задача убедить больного в наличии другого, неонкологического заболевания и в том, что назначенное лечение, проводимое достаточно упорно в течение длительною времени, приведет к выздоровлению. Безосновательное направление таких больных в онкологический диспансер является грубым нарушением деонтологических правил. Больной воспринимает это как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в диспансере как признак неизлечимости процесса. Однако при компенсированном состоянии больного направление в онкологический стационар обязательно, для более детального дообследования и решения вопроса о возможности проведения специального противоопухолевого лечения;
• больные, у которых запущенный опухолевый процесс установлен после обследования или лечения в стационаре. Таких больных ориентируют на наличие какого-либо неонкологического заболевания. В зависимости от результата проведенного лечения больному говорят, что заболевание либо излечено, либо подлежит дальнейшему лечению по месту жительства. Районный онколог и участковый врач должны знать, как ориентирован больной, и придерживаться той же версии. Это удается выяснить из справки, выданной на руки больному, при беседе с родственниками или с самим больным. В затруднительных случаях следует связаться с врачом онкологического учреждения, лечившим больного;
• больные с прогрессированием опухолевого процесса после проведенного ранее радикального лечения. В данном случае онколог избирает деонтологически оправданный вариант объяснений, который следует соблюдать участковому врачу.
Деонтологический подход к родственникам больного злокачественным новообразованием. С позиций деонтологии очень большое значение имеет контакт с родственниками больного. Врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном посторонним лицам. Исключение делается лишь для близких родственников и наиболее близких больному людей, в случае отсутствия родственников. Ближайшие родственники должны быть осведомлены об истинной природе заболевания и его прогнозе. Разговор с ними проводится в отсутствие больного. С ними необходимо обсудить либо посоветовать, какой версии следует придерживаться в разговоре с больным. Родственников нужно информировать объективно, но по возможности оставить надежду на благоприятный исход. Это особенно важно в разговоре с людьми, которые отличаются повышенной возбудимостью или сами страдают сопутствующими заболеваниями. Цель, которую преследует врач в беседе с родственниками, зависит от конкретной ситуации. При первичном обнаружении у больного злокачественной опухоли, родственники должны помочь сделать больному правильный выбор – убедить его в необходимости лечения. Задача родственников – создание оптимального микроклимата в семье и внушение больному надежды на благоприятный исход. Родственников часто интересует возможная продолжительность жизни больных с далеко зашедшими формами опухолевого процесса. Указывать, даже ориентировочно, какие-либо сроки не следует. Конкретный ответ тяжело воспринимается родственниками больного, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача. При общении с родными больного следует помнить и о понятии "канцерофобия". Канцерофобия - навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении о наличии злокачественной опухоли. В семьях, где есть (или недавно погиб) онкологический больной – это довольно распространенное явление. Встречается оно чаще у женщин. В других случаях она навеяна сходством имеющихся у больных патологических ощущений или объективных симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований. Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии, иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опухоли воспринимают с недоверием, расценивают как признак недостаточной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение. Предположение о наличии канцерофобии возникает, если больные на амбулаторном приеме слишком эмоционально и убежденно утверждают о наличии у них злокачественного новообразования. В таких случаях у врача нередко наблюдается неосознанная негативная реакция. С заключением нужно быть весьма осторожным, так как жалобы больных иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью. Бывает, что подобные больные оказываются проницательнее врача и при детальном обследовании у них действительно выявляется злокачественная опухоль либо предопухолевое заболевание. Диагноз "канцерофобия" может быть установлен только после того, как опухоль полностью исключена в результате тщательного обследования. На обходах и курации онкологических больных запрещается в палате употреблять специальные медицинские термины, такие как "злокачественная опухоль", "рак", "саркома", "метастазы" и т. д. Вместо них используют мало значащие для больного слова: "заболевание", "органическая патология", "затемнение" или называют то заболевание, на которое ориентировал больного лечащий врач. Больные очень внимательно прислушиваются не только к сообщаемым во время обхода сведениям, но даже к интонации голоса докладывающего. Доклад о больном должен быть кратким, но в то же время четким и ясным. В нем нужно отразить жалобы, основные данные из анамнеза, результаты исследований, подтверждающие диагноз, характер планируемого или выполненного лечения, течение и особенности послеоперационного периода. Нельзя на обходах заострять внимание на ошибках врачей, допущенных до поступления больного в клинику, выражать сожаление, что больной поздно обратился за помощью, говорить о плохом качестве рентгеновских снимков и т. д. Это так называемый "ложный" авторитет врача, который не добавляет ему ни профессиональных навыков, ни чести, ни уважения со стороны коллег. Все сведения, о которых больной не должен быть информирован, обсуждаются вне палаты. Важно учитывать, что период пребывания в стационаре характеризуется многочисленными влияниями на психику больного со стороны окружающих. Обширный поток информации, нередко отрицательного характера, как со стороны медперсонала, так и со стороны других больных, – может вызвать у больного неуверенность, нервозность, подавленное состояние. Неряшливый внешний вид, мятый и грязный халат, бестактное поведение, громкие разговоры или смех вызывают отрицательные эмоции у больных и препятствуют установлению контакта с ними.
Деонтологический подход среднего медперсонала к онкологическим больным. Отдельно следует коснуться темы взаимодействия среднего медицинского персонала с онкологическим больным. Деятельность работающей с онкологическими больными медицинской сестры подразумевает три основных аспекта: выполнение врачебных назначений; совместное с врачом выполнение диагностических и лечебных мероприятий; независимое вмешательство, когда в конкретной ситуации медицинская сестра сама определяет свою тактику в отношении пациента.
Часто пациент обращается к медицинской сестре за информацией, чтобы сопоставить ее со сведениями, полученными ранее у врача. Медицинская сестра должна знать о характере беседы врача с больным и строить свой ответ исходя из этого.
Медсестра должна быть готова взаимодействовать с любой личностью. В этом состоит одно из ее главных профессиональных качеств. Характер мировоззрения формируется социальным окружением личности, ее воспитанием и самовоспитанием. У каждого человека в процессе формирования его личностных качеств складывается индивидуальное представление о здоровье, болезни и факторах, приводящих к ней. Сестринский персонал должен включиться в решение проблем пациента, так как большая часть из них не адаптированы к изменению состояния своего здоровья, а отношение их к собственному состоянию здоровья можно охарактеризовать как чисто эмоциональное.