Некротомия – это рассечение, разрез омертвевшей ткани. Это нечто вроде глубоких насечек. Нож хирурга при этом разрезает кожу, подкожную клетчатку, мышцы. В омертвевшей ткани получается как бы продольная рана. Только в омертвевшей ткани! Ни кусочка здоровой ткани не должно быть задето. Разрезы поэтому кончаются не доходя на сантиметр до здоровой ткани. Всё это безболезненно, – ведь нервные волокна здесь тоже погибли.
А если участок омертвения окажется очень большим, захватит, например, три четверти стопы и даже больше, то можно часть погибших тканей не рассечь, а отсечь вместе с омертвевшими костями пальцевых фаланг.
Но к этой операции приходится прибегать лишь в самых тяжелых случаях, при обширных отморожениях.
Чаще всего нужна и достаточна только некротомия. Она приводит к блестящим результатам.
Некротомия открывает выход наружу через раненую поверхность всей сукровице, образующейся в глубине, отмороженного участка. Это в значительной мере избавляет организм от всасывания отравляющих продуктов разложения. Некротомия раскрывает мокнущую, гниющую ткань, а следовательно, ускоряет ее высыхание. Срок перехода влажной гангрены в сухую сокращается.
Если направить на место разреза непрерывную струю сухого, теплого воздуха с помощью, например, электровоздушных нагревателей, то это еще более приблизит стадию мумификации, – стадию, при которой уже допустимо оперативное вмешательство.
Сокращая время различных стадий, некротомия способствует также стиханию болезненных процессов, которые невидимо разыгрываются по соседству с отмороженным участком. Стихание этих процессов, с одной стороны, и быстрая мумификация омертвевшего участка, с другой, приближают возможность ампутации, способствуют образованию крепкой работоспособной культи.
Так устраняются дефекты, делавшие порочными прежние – хирургический и консервативный – методы.
Конечно, мы рассказали здесь весьма схематично то, что на самом деле составляет довольно законченную систему лечения отморожений, подробно разработанную профессором Гирголавом и его сотрудниками. Разумеется, предстоит еще много работы, есть еще неясности, пробелы в этом учении об отморожении, в его теории и практике. Но, в основном, школа Гирголава не только поставила задачу, но и решила ее.
После согревания
Ранней весною 1944 года я побывал в одном из фронтовых госпиталей на Севере. Начальник госпиталя, майор медицинской службы, знакомил меня со своим учреждением. Во время осмотра нам встретился больной, шедший по коридору, опираясь на костыль. Это был юноша высокого роста.
Начальник госпиталя сказал мне:
– Это лейтенант, командир лыжной группы разведчиков. Восемь часов провел он неподвижно в засаде, в засыпанном снегом ельнике. Оказалось, что рядом под снегом пробивался ключ. Левой ногой лейтенант попал в воду. А сырость, влажность зимой – пострашнее самого мороза. Промокшая нога отморозилась, так как переобуться в тех условиях было невозможно. Конечно, лейтенанту угрожала полная ампутация – если не голени, то стопы. А он потерял всего-навсего большой палец и кусок кожи пятки. Знаете, что спасло ему ногу? Ванна и теплая комната. Когда он добрался до штаба ближайшей части, расположенной в какой-то усадьбе, там нашлось и то и другое. И, кроме того, там оказался толковый, хорошо подготовленный для лечения отморожений санинструктор. Теплая ванна, хороший массаж, растирание спиртом, горячий чай были спасением для лейтенанта. Если бы его отогревали на холоду, как прежде, лейтенант так легко не отделался бы. Теперь, мы его недели через две выпишем. И выпишем прямо в часть, здоровым. А по прежним временам – он наверняка вышел бы из госпиталя без стопы.
Отделение для больных с отморожениями 3-й и 4-й степени имело своеобразный вид. В палатах было жарко. Больные на кроватях видны были только от головы до пояса, вторая, нижняя, половина тела, ноги были скрыты в каких-то гротах. Стены и крыша гротов состояли из простыни, наброшенной на проволочные полуобручи и сверху накрытой одеялом. На каждой кровати имелся такой грот. Начальник госпиталя приподнял край простыни и одеяла одного грота. Оттуда пахнуло горячим воздухом. Внутри на полуобручах горели электрические лампочки. Это были суховоздушные ванны. В них подсыхали гниющие стопы отмороженных.
– Мы очень ценим эти ванны, – сказал начальник госпиталя. – Они нам чрезвычайно помогают. Все, кто здесь лежит, подверглись некротомии. Их омертвевшие стопы покрыты разрезами. И всё это – некротомия и горячий сухой воздух – сокращает нам сроки лечения. Вот посмотрите на этого больного, – он указал на круглолицего парня лет двадцати пяти, – у него вся стопа пострадала, до самого голеностопного сустава. Это один из тяжелых больных. Раньше ему пришлось бы провести в больнице год, а то и два. И вышел бы он инвалидом, с отрезанной до половины голенью. До нас он лежал в армейском госпитале месяц и у нас лежит уже полтора. А месяца через два-три мы его выпишем. К тому времени ему будет сделана ампутация. Вместо удаленной одной трети стопы будет протез, хороший, прочный протез. Боец сможет быстро ходить и даже танцевать.
Мы обошли две палаты с такими же больными. И всюду под закрытыми пологами гротов-ванн грелись черные, словно обугленные стопы, рассеченные некротомией. Такие же палаты имелись и для тех, у кого были отморожены кисти, только здесь гроты были устроены иначе, так, чтобы в них можно было держать руки.
Начальник госпиталя предложил мне спуститься вниз.
– Там вы увидите таких же больных, но уже после лечения.
Огромный зал был разукрашен лозунгами и плакатами с пожеланиями счастливого пути. Здесь находилось до пятидесяти выздоровевших солдат и офицеров. Они были не в больничных халатах, а в своей форменной одежде. Некоторые опирались на костыли.
– Сегодня мы выписываем их из госпиталя, – сказал мне майор медицинской службы. – Многие из них поедут в свои части, многие получили отпуск и поедут домой отдохнуть. Все они выздоровели, и нет ни одного, который лечился бы больше полугода. Есть, конечно, и негодные к дальнейшей службе в армии: это те, кто на костылях. А ведь раньше среди отмороженных было инвалидов не меньше, чем девяносто процентов. Всё это сделали быстрое отогревание и некротомия. Конечно, и облучение кварцем, соллюксом, и разные укрепляющие лекарства, и хорошее питание, и лечебная физкультура, и многое другое тоже помогли. Но главное – это всё же лечение по принципам школы Гирголава.
КОГДА МОЗГ СПИТ
Новое о наркозе
Крепкие тормоза
В замечательном романе Льва Николаевича Толстого "Война и мир", отразившем грандиозную эпопею Отечественной войны 1812 года, описывается смерть одного из главных действующих лиц – князя Андрея Волконского. Во время Бородинского сражения князь Андрей был ранен осколком разорвавшейся гранаты. Через несколько дней он умер.
Отчего погиб князь Андрей? От тяжелого ранения? Конечно, судя по тому, что можно прочитать в романе, рана в живот и бедро была, видимо, довольно серьезной. Но если бы в наши дни человека с такой раной доставили в больницу, то любой квалифицированный врач-хирург сделал бы нужную операцию и, вероятно, спас больного. И сама операция не явилась бы исключительной по своей сложности.
Князь Андрей умер не от ранения, а от гангрены, опасности которой доктор, осматривавший Болконского, не мог устранить, умер от общего заражения крови. Великий художник и тонкий наблюдатель Лев Толстой ярко нарисовал картину смерти Болконского.
В том же сражении под Бородино был ранен в бедро генерал Багратион. Мышцы, нервы и кость ноги получили большие повреждения. Хирурги, которые оказывали генералу Багратиону помощь, понимали, что надо сразу же сделать операцию, удалить верхнюю часть разбитого бедра и, может быть, даже задетый край таза. Сложная это была операция? Сложная, но в наши дни ее выполняет любой квалифицированный хирург.
Почему же она не была сделана Багратиону? Тогдашние хирурги не решались сделать ее. Они очень хорошо знали, что операция не спасет раненого. Хирургам было ясно, что после операции неизбежно наступит гангрена, а за нею – смерть.
Вот почему Багратион остался не оперированным. Хирурги были бессильны перед его раной.
27 января 1837 года на дуэли с Дантесом был смертельно ранен великий поэт Пушкин. Пуля попала в нижнюю часть живота. В чем выразилась бы в настоящее время лечебная помощь Пушкину? Ему вскрыли бы брюшную полость, извлекли бы пулю, проверили бы целость кишечника, затем зашили бы рану, и, вероятно, жизнь Пушкина была бы спасена.
Но доктор Арендт, вызванный к поэту тотчас после дуэли, являвшийся одним из видных врачей Петербурга того времени, даже и не подумал об операции. И со своей точки зрения он был прав. Операция всё равно ничего бы не дала. За ней последовало бы то, о чем мы говорили, – гангрена.
Гангрена, смертельное заражение крови, – такова была причина, которая связывала руки хирургов. Тогда не умели обезвреживать, предохранять раны от микробов, от инфекции, да и о самих микробах не имели правильного представления.
Существовала и вторая причина, парализовавшая хирургию. Она играла не менее тормозящую роль, чем первая. Это была боль.
В том же романе Толстого есть несколько интересных с этой точки зрения строчек. В них речь идет о другом действующем лице, об Анатолии Курагине. Ему во время Бородинского сражения отрезали раненую ногу, произвели ампутацию. Чтобы хирург мог выполнить операцию, несколько фельдшеров "навалились на грудь" лежащего на столе Курагина и держали его.
Иначе нельзя было оперировать. Раненый испытывал нечеловеческие боли, вырывался, дергался, крутился. Ампутация ноги – это сравнительно простая операция. Ее можно произвести даже при судорожных толчках и резких движениях оперируемого. Но операция большая, точная, сложная, требующая величайшей осмотрительности и осторожности, такая, например, как операция внутри брюшной полости, большей частью не может быть сделана в условиях, когда тело больного изгибается и корчится от невыносимой боли.
Дело заключается не только в жалости, но и в том, что такая операция требует обязательно полной неподвижности оперируемого. Иначе операции не сделать. Боль же заставляет оперируемого корчиться и тем самым препятствует работе хирурга.
Больные у древнегреческого хирурга. (Рисунок на вазе.)
Гангрена и боль на протяжении многих сотен лет не позволяли хирургии идти вперед, тормозили ее развитие. Искусство операций развивалось очень медленно.
Конечно, это не означает, что врачи не пытались производить операции на внутренних органах. Думать так было бы неправильно. И в самые давние времена врачи пробовали производить большие полостные операции. Но результаты таких операций оказывались большей частью печальными.
Неудивительно, что наука и искусство хирургии проявляли себя почти исключительно в той области, которая была более доступна для применения ножа, – на конечностях. Крупнейшие врачи древних, средних и новых веков изобретали и предлагали новые способы операций большей частью только на руках и ногах, на лице и шее. И очень редко – в полости груди, живота, черепа, таза.
Необходимо еще иметь в виду, что неимоверная боль, вопли, безумные крики, мольбы, сопровождавшие операции, заставляли хирургов, как бы они собой ни владели, спешить, не терять ни одного мгновения. А в известной мере и это мешало врачам быть вдумчивыми, изучать, проверять на практике методы операций.
Операции в XIII веке. (Старинный рисунок.)
Поиски сна
Помещения, где проводились в донаркозную эру операции над людьми, были скорее похожи на камеры пыток, нежели на больницы. С двух сторон расположенного посредине комнаты крепкого стола были вбиты в пол железные скобы с продетыми сквозь них широкими толстыми ремнями из особо прочной кожи. Такие же ремни свешивались с колец, укрепленных на потолке. Всё это служило для привязывания оперируемого к столу так, чтобы он не мог даже шевельнуться.
Во время операций стоны и крики больных разносились по всем прилегающим улицам. Прохожие торопились уйти прочь от этого здания пыток.
Сама операционная представляла собою страшное зрелище: и больной, и хирург, и его помощники были залиты кровью; кровью были залиты также стены и пол. Всё это скорее напоминало бойню, чем больницу. Хирург должен был обладать или равнодушием к страданиям больного, или стальными нервами и необыкновенной выдержкой. В таких условиях вести операцию могли только наиболее мужественные врачи.
Неудивительно поэтому, что врачи во все времена стремились найти способ укрощать боль. Есть основания полагать, что египетские врачи умели приводить своих пациентов в бесчувственное состояние. В глубокой древности был известен как наркотизирующее средство сок индийской конопли. Гален, знаменитый врач из Пергама, живший во II веке нашей эры, знал, что из растения мандрагоры, или "Адамовой головы", можно изготовить напиток, обладающий усыпляющим действием. Тысячу лет спустя хирурги пользовались губкой, смоченной в экстракте, добытом из головок мака. Губку подносили ко рту оперируемого и заставляли его глубоко вдыхать испарения макового сока. Спустя некоторое время больной засыпал. В то время медики называли эти губки "яблоками сна".
Губку, смоченную маковым экстрактом, подносили ко рту.
Но всё это, разумеется, не давало желаемых результатов. Все имевшиеся средства делать людей нечувствительными к боли действовали преимущественно лишь при поверхностных, несложных операциях или операциях, длившихся весьма короткий срок. Поэтому больных всё равно приходилось крепко-накрепко прикручивать к столу, так как прикосновение ножа хирурга большей частью вызывало их пробуждение.
Но все поиски такого средства, которое действительно избавляло бы человека от боли, средства, которым можно было бы управлять, регулировать, удлинять или сокращать продолжительность глубокого искусственного сна, не приводили к цели.
И только в середине XIX века положение резко изменилось.
Победа над болью
В один из первых дней декабря 1846 года знаменитый русский хирург Николай Иванович Пирогов осматривал пришедшую к нему на прием больную. Лицо его было серьезно, а во взгляде мелькала жалость, когда он смотрел на стоявшую перед ним женщину, так как ей угрожала операция и страдания, причиняемые болью.
Наконец, никаких колебаний не осталось. Тщательное и повторное обследование больной приводило к одному и тому же результату. Грудная железа была поражена раком, и ее нужно было удалить возможно скорее.
Удаление грудной железы со всеми близлежащими лимфатическими железами и лимфатическими узлами – это очень большая операция, захватывающая обширную поверхность.
Однако Пирогов обладал уже таким громадным опытом врача и искусством хирурга, что никто в благополучном исходе операции не сомневался. Для него она являлась обычной.
И всё же операция, произведенная у этой женщины, оказалась не похожей на другие. В нее Пирогов впервые ввел нечто новое.
В назначенный день больная лежала на операционном столе и шли последние приготовления. И вот тут ассистентов хирурга и его учеников, присутствовавших в операционной, начало охватывать удивление. Пирогов не приступал к операции и, видимо, был очень взволнован. Он нетерпеливо посматривал на дверь. Его всегдашняя твердость, выдержка и спокойствие как будто изменили ему.
Вдруг в операционную торопливо вошел служитель больничной аптеки. В руках он держал бутылку с бесцветной прозрачной жидкостью. Это было то, чего ждал Пирогов. Хирург быстро взял бутылку и направился к операционному столу.
– Делайте так, как я буду делать, – сказал он ассистенту.
Из бутылки Пирогов налил немного жидкости на носовой платок и приложил его к лицу больной. Острый своеобразный запах распространился по операционной.
– Дышите глубоко, – сказал Пирогов, наклоняясь к голове больной. – Не бойтесь.
Через несколько минут в операционной раздалось спокойное дыхание женщины.
Пирогов передал ассистенту бутылку с бесцветной жидкостью и сказал ему, что ею время от времени надо смачивать платок и подносить к лицу больной. Затем он взял скальпель и приступил к операции. И вот здесь произошло нечто поразительное. Хирург делал разрез за разрезом, а оперируемая не издавала ни единого стона. Она спала.
Все присутствовавшие были ошеломлены. Боль даже не разбудила больную. Боль оказалась как бы уничтоженной.
Часа через полтора всё кончилось. Операция удалась как нельзя лучше. Больную отнесли в палату. Она продолжала спать.
Только через полчаса женщина проснулась. Первое, что она увидела, было склоненное над ней лицо Пирогова.
– Ну, как вы себя чувствуете? – спросил он голосом, выдававшим его сдерживаемое волнение. – Было вам больно во время операции?
Больная посмотрела с недоумением на большую повязку, окутывавшую ее грудь и плечо, и подняла брови.
– А разве операция уже была? – удивилась она. – Я ничего не чувствовала.
Хирург встал и ничего не сказал. Но на лице его, обычно строгом и сосредоточенном, появилось выражение полного удовлетворения и даже восхищения. Казалось, он был растроган одним тем, что больная избегла страшных страданий.
Так прошла первая пироговская операция, сделанная под наркозом. Для обезболивания был применен серный эфир, усыпляющие свойства которого были обнаружены незадолго перед этим американскими врачами Уорреном и Мортоном.
Правда, года за два до этого уже стало известно, что существует особое химическое вещество, закись азота, также позволяющее погрузить человека в сон, во время которого ему можно безболезненно произвести операцию. Но оказалось, что действие закиси азота, или "веселящего газа", продолжается короткий срок. Следовательно, он пригоден только для небольших операций, таких, например, как извлечение зуба или вскрытие нарыва на пальце. "Веселящим газом" закись азота называют потому, что вначале, при вдыхании ее, возникает у больного приподнятое, веселое состояние.
Серный эфир был введен в медицину как наркотизирующий препарат в 1846 году, закись азота – в 1844 году. А в 1847 году появилось еще одно вещество, погружавшее человека в глубокий сон и делавшее оперируемого совершенно нечувствительным к боли, даже самой резкой. Это была густая маслянистая жидкость, получившая название "хлороформа". Его впервые применил английский хирург Симпсон.
Пары закиси азота, серного эфира, хлороформа явились чудесным даром, который медицина поднесла страждущему человечеству.