Вначале этим занимались преимущественно хирурги. Они рассуждали так: отмороженная ткань почернела, – значит, это место полностью омертвело. Надо его отрезать целиком до самой границы здоровой ткани, лучше даже прихватить еще и краешек здоровой ткани. Иначе говоря, сделать так называемую ампутацию, отсечение. А потом сшить разрез, чтобы образовалась правильная культя. На правильно зажившую культю уже не трудно надеть протез.
Так в основном и лечили обмороженных.
Был ли этот способ лечения хорошим? Казалось бы, да: способ этот и быстрый, и радикальный. На самом деле всё больше и больше появлялось указаний и сообщений, что эти операции приносили мало хорошего. При такой ранней ампутации, когда даже картина болезни еще недостаточно определилась, часто отрезали ткань, которая могла бы жить. А на кисти или на стопе каждый кусочек мышц, кожи, сухожилий очень ценен, незаменим, потому что сохранение их может уменьшить инвалидность.
Кроме того, хирурги жаловались, что после операции ожидаемого быстрого заживления не наступало. Культя гноилась и начинала некротизироваться. Спустя некоторое время приходилось делать новую операцию: отсекать еще один участок конечности, кусочек омертвевшей культи.
Бывало и так, что после второй операции делали третью. Болезнь затягивалась. Радикального и быстрого излечения не наступало.
Хирурги стали избегать этих операций. Всё больше распространялось мнение, что отмороженные ткани нельзя лечить хирургически, что их надо щадить, применять тепло, электризацию, покой, – словом, всё что угодно, но только не нож.
На смену хирургическому, активному, методу пришел выжидательный, так называемый консервативный, метод.
Теперь стали предоставлять возможность отмороженным тканям некротизироваться и постепенно превращаться в сухое, черное, мертвое, похожее на мумию вещество, которое в конце концов само отпадало, отторгалось. Так же постепенно в месте отторжения начинали образовываться грануляции, – разрастания клеток здоровой ткани. И тогда появлялся рубец. Если рубец был прочный, крепкий, не гноился, не изъязвлялся, то он и был поверхностью культи. Если рубец не подходил для этого, то можно было его срезать и зашить рану для создания нового, лучшего рубца.
Консервативный способ занял главное место в лечении отморожений.
Хороший был этот способ? Конечно, он имел преимущества по сравнению с прежним способом. Он меньше калечил людей. Уже не приходилось делать серию ампутаций – одну за другой.
Однако он обладал не только преимуществом. И у консервативного метода были свои недостатки, и притом очень крупные. Продолжительное разложение тканей отравляло и ослабляло организм, вредило таким жизненно важным органам, как печень, почки, вредно действовало на кровеносную систему, на стенки сосудов, на сердце. А бывало и так, что из очагов гниения, в которых кишели микробы, инфекция пробиралась внутрь тела и вызывала общее заражение крови – сепсис.
Значит, и консервативный способ был не таким уж хорошим.
Но ничего больше, никаких других средств медицина не знала в борьбе с последствиями отморожений.
Время от времени отдельные ученые пытались улучшить тот или другой способ лечения отморожений. Но все эти попытки давали очень мало положительных результатов.
Над этими вопросами работали во Франции, Англии, Японии, Германии, Италии сотни исследователей, особенно после первой мировой войны, когда от холода погибло много солдат не только на фронте, но и в тылу. Однако все эти исследователи не добились решения задачи.
Новое и вполне радикальное решение было найдено советскими учеными.
Скрытый период
Какова температура в отмороженной стопе ноги? Очень низкая? Нет, не очень, градусов десять-двадцать выше нуля. Это температура воздуха в довольно теплый день.
Но для организма, для его тканей такая температура является температурой холода, так как нормальная температура человеческого тела 36–37 градусов выше нуля.
Если десяти-двадцатиградусная температура будет держаться в ткани много часов, тем более суток подряд, то эта ткань, когда ее согреют, почернеет и начнет некротизироваться. Она погибнет.
Именно это и происходит при отморожении.
Если вырезать из стопы пластинку кожи и заморозить ее при температуре в два градуса холода, что с ней будет?
Пластинка, конечно, оледенеет.
А если ее продержать в таком состоянии, допустим, три дня и затем отогреть? Пластинка почернеет, омертвеет? Нет, ничего подобного. Поместите ее в сосуд с питательной жидкостью, и клетки этой пластинки кожи начнут размножаться. Если ее пересадить кому-нибудь на кожу, она приживет и будет такою же, как и всякая нормальная ткань.
Врезанная пластинка кожи сохранила после отогревания всю свою жизнеспособность.
А находись она на отмороженной стопе, оставайся она частью организма, она погибла бы при гораздо более высокой температуре – не при двух градусах холода, а при двадцати градусах выше нуля.
Если тело кролика охладить на несколько часов до шестнадцати градусов выше нуля, кролик погибнет; его внутренние органы гибнут, мертвеют при этой температуре. Но вот при одном эксперименте у кролика вырезали довольно сложный орган – подчелюстную железу, охладили ее до одного градуса выше нуля, продержав при этой температуре тридцать два дня. Затем эту подчелюстную железу отогрели и пересадили другому кролику. Железа прижила и стала функционировать в организме другого кролика так, как будто бы ее никогда ниоткуда не извлекали и не замораживали.
Железа сохранила полностью жизнеспособность.
А в теле кролика она погибла бы при гораздо более высокой температуре.
Таким образом, обнаружилось важное явление. Ткань в организме и ткань, удаленная из организма, по-разному реагирует на холод. Условия, безнаказанно переносимые изолированной тканью, убивают ткань не изолированную.
Ткань в организме оказывается гораздо менее устойчивой против холода, чем ткань вне организма.
Это, разумеется, очень удивительное явление. Казалось бы, всё должно быть наоборот. В самом деле, ведь в организме существует целая система теплорегуляции, задача которой – поддерживать температурное равновесие в теле и приходить, так сказать, на помощь там, где это равновесие нарушилось. Такое положение должно было бы повышать выносливость тканей к охлаждению.
Между тем сотни опытов показали, что это не так.
В чем же дело?
Разгадку, видимо, надо искать в том, что ткань, связанная с организмом, зависящая от общих биологических процессов, подчиняется определенным законам, действующим во всем организме.
Есть в химии закон, по которому все химические процессы на холоде замедляются.
В живом организме происходят сложные биохимические процессы. Следовательно, в отмороженном органе все биохимические процессы замедляются.
Но ведь при отморожении руки, ноги, ушей или носа всё остальное тело имеет температуру 36–37 градусов выше нуля, – нормальную.
А всюду, где существует нормальная температура, биохимические процессы протекают нормально, обычным темпом, не замедляясь.
Таким образом, при отморожениях в организме как бы образуются две разных области: одна – с замедленной, другая – с нормальной жизнедеятельностью.
Но такое двойное положение, двойная, так сказать, жизнь в одном неделимом организме долго продолжаться не может. И участки с замедленными процессами, – с пониженной температурой, иными словами, отмороженные, в конце концов должны выключиться. Но их выключение происходит только одним путем: они погибают.
Всё это совершается в клетках еще до того, как наступают отеки, почернение, разложение, до того, как становятся заметными изменения в тканях. С полным правом можно сказать, что существует при отморожениях период, когда повреждения тканей еще не обнаруживаются и видеть их невозможно, хотя они уже имеются. Этот период надо назвать скрытым периодом отморожений.
Теперь понятно, почему врачи, отыскивая причину смерти замерзших людей или исследуя свежеотмороженные участки тела, поражались, что в них нельзя было найти никаких изменений даже под микроскопом.
Причина этого – скрытый период, когда нарушения еще невидимы.
Скрытый период и есть период замедленных биохимических процессов, тех процессов, которые несовместимы с жизнью других частей организма.
Тайна этой несовместимости еще не раскрыта. Причина, по которой замедленные жизненные процессы не могут существовать в одной системе с нормальными биохимическими функциями, пока неизвестна. Но непреложным остается факт, установленный множеством экспериментов и наблюдений: время при этом играет огромную роль.
Если замедление процессов устранить, то всё может пройти благополучно. Чем скорее эти процессы станут нормальными, чем короче будет скрытый период, тем меньше появится потом вредных последствий.
Если это произойдет очень быстро, то останутся те изменения, которые называются отморожением первой степени. Более продолжительная задержка даст изменения второй степени.
Еще большая задержка угрожает теми разрушениями, которые характеризуются отморожением третьей степени.
Дальнейшее охлаждение влечет за собой самую тяжелую форму третьей степени, которую даже выделяют в отдельную категорию и называют четвертой степенью отморожений.
А что произойдет при очень долгом действии сурового холода? Область замедленных процессов будет расширяться, распространяться до тех пор, пока не захватит всё тело. Тогда наступит остановка сердца, остановка дыхания, смерть. Человек замерзнет.
Всё зависит от времени, от продолжительности действия замедленных процессов.
Таковы в самых общих чертах выводы, к которым пришли на основании многолетних работ профессор Военно-медицинской академии имени Кирова в Ленинграде Семен Семенович Гирголав и его ученики – Арьев, Шейнис и другие.
Новые принципы
Теперь ясно определился и лечебный метод. Первая помощь при отморожении должна заключаться в быстрейшем сокращении периода замедленных процессов. Другими словами, надо начинать с возможно скорейшего возвращения нормальной температуры пострадавшей ткани, – отогревание должно вестись не постепенно, а возможно более быстро.
Это значит, что, как только обнаружено отморожение, пострадавшего следует сразу же вносить в теплое жилье, поместить – если удастся – в подогретую ванну и тут же приступить к растиранию и массажу.
В свете работ профессора Гирголава и его школы по-новому предстали опыты русского ученого Лапчинского, проделанные почти семьдесят лет назад.
Опыты заключались в замораживании и последующем отогревании собак.
Эксперименту подвергалось всего 60 собак. Всех их одинаково замораживали смесью снега и соли. Этим путем достигалось значительное охлаждение организма, так что у животных прекращалось дыхание и переставало биться сердце.
Отогревание же производили разными способами.
20 собак помещались в нетопленную комнату. Здесь они, восстанавливая постепенно температуру своего тела, приходили в нормальное состояние.
Это было медленное, очень медленное согревание.
Вернулись к жизни 6 собак; 14 – погибли.
20 других собак погружали в холодную ванну. Вода была вначале холодной, в ноль градусов, затем становилась всё более теплой и, наконец, почти горячей. Потом собак вынимали из воды и переносили в натопленную комнату.
Это было тоже медленное согревание, но гораздо более быстрое, чем у первой группы. Вернулись к жизни 12 собак. Погибли – 8.
Последних 20 собак сразу же погрузили в ванну с водой, нагретой до 37 градусов.
Вернулись к жизни 20 собак. Ни одна не погибла. Таковы были замечательные по своей убедительности эксперименты Лапчинского.
Много лет спустя работы школы Гирголава дали столь же блестящие результаты.
Теорию Лейка о значении медленного расширения сосудов надо было признать ошибочной. Способ постепенного согревания, да еще в условиях холода, оказался несостоятельным. Господствовавшим в течение веков взглядам был нанесен крепкий удар.
На место принципа медленного согревания на холоде пришел новый принцип – быстрое согревание в тепле.
В основе нового принципа лежала идея выигрыша времени, идея быстроты согревания.
Следует, конечно, учесть еще одно важное, даже, пожалуй, важнейшее обстоятельство. Надо иметь в виду состояние нервных элементов в очаге отморожения. Быстрое отогревание скорее возвращает им нормальные функции. Тепло, являясь температурным раздражителем для воспринимающих нервных приборов, вызывает рефлекторно, через центральную нервную систему, во всех органах и тканях организма процессы, ускоряющие восстановление нормальных свойств пострадавшего от холода участка. Вот в чем, надо полагать, основное значение быстрого отогревания.
Конечно, если поблизости нет теплого помещения, приходится прибегать к энергичному растиранию и на холоде. Когда у человека, идущего, например, по полю или по лесу, вдали от жилья, начинает белеть кончик носа или уха или замерзают пальцы ноги, то будет совершенно неправильным ничего не предпринимать и ждать, пока он придет в теплое помещение.
Еще одна ошибка
В лаборатории одной клиники проделали следующий опыт: заморозили белую мышь. Для этого ее подвергли действию 17-градусного мороза и вдобавок применили хлористый этил, понизивший температуру еще на 6 градусов.
На этом морозе мышь продержали пять дней. Разумеется, она насквозь промерзла, стала холодным трупом. Затем взяли хвост мыши и согнули его в виде буквы "О". Что же? Хвост согнулся, не сломался.
Так было доказано, что замороженная ткань и даже целые органы не становятся от холода ломкими. Предположение об их особой, стеклянной хрупкости оказалось неверным.
А между тем на протяжении десятков и сотен лет существовало мнение, что отмороженные пальцы руки, или ноги, или другие части тела могут сломаться, что требуется особая осторожность при лечении отморожений. Эту легенду создавали не только неучи, невежды, мало знакомые с медициной люди.
Даже крупные специалисты высказывались в пользу такого взгляда.
Так, один видный иностранный хирург прошлого века писал в своем руководстве: "Замерзшая полностью нога может быть разбита, как стеклянная". Другой крупный хирург уверял, что "при отморожении уши и кончики носа могут отламываться". Третий описывал, как надо производить массаж при отморожении, и предупреждал: "Надо следить, чтобы не сломать отмороженную конечность".
Такая легенда переходила среди хирургов из поколения в поколение. А это имело и нежелательные последствия. Страх перед повышенной хрупкостью отмороженных органов приводил к тому, что медленное отогревание, растирание, массаж производились еще медленнее, затягивались еще больше, – организму причинялся добавочный вред.
Разумеется, здесь речь идет об обычных отморожениях, о температурах, при которых в действительности замерзают люди. Особая ломкость тканей, если и может появиться, то, пожалуй, лишь при температуре не меньшей, чем 80–90 градусов ниже нуля, что в практике отморожений не имело места. А если бы случилось кому-нибудь замерзнуть при такой весьма низкой температуре, то тут уже никакой массаж, никакое растирание не помогло бы.
Исследования С. С. Гирголава и его сотрудников показали, что растирание и массаж должны проводиться быстро, энергично. Но, конечно, достаточно осторожно, без повреждения кожи, отмороженной и ослабленной, без опасности втереть в кожу болезнетворные микробы.
Это было новым крупным успехом в борьбе с отморожениями.
Выход наружу
Избавляло ли ткани от омертвления быстрое отогревание? Нет. И при отогревании в теплом помещении, в теплой 30 – 35-градусной ванне, при энергичном массаже всё же наступал распад и гибель тканей.
Какая же. разница между постепенным и быстрым отогреванием?
Огромная! Конечно, если человек долгое время находился под действием холода, то избавить его полностью от последствий отморожения невозможно.
Но быстрое согревание, сокращая время действия холода, срок скрытого периода и замедленных биохимических процессов, уменьшает эти последствия. Было точно установлено опытами на животных, а в дальнейшем проверено и на людях, что после быстрого согревания область омертвения, или зона некроза, оказывается гораздо меньшей, чем после медленного. Это значит, что там, где должна была быть вторая степень отморожения, получалась первая, вместо третьей степени – вторая, вместо четвертой – третья или даже вторая. Это значит, что часть тканей удавалось спасти от разрушения.
Вот в чем разница между двумя способами первой помощи. Такую разницу надо признать большим благодеянием для пострадавших от холода.
Но первая помощь при отморожении – это хотя и значительная, но всё же только часть дела. Потом наступает период лечения. Это тоже очень ответственный период, период борьбы за ликвидацию разрушений, за минимум потери тканей.
Вспомним, каким был прежде хирургический метод лечения отморожений. По этому методу отрезали, ампутировали сразу всю пострадавшую часть конечности.
В чем заключалась неудача такого хирургического метода? Его сторонники полагали, что разрушения ткани происходят только в районе отморожения, там, где наступило почернение, омертвение. Это было ошибкой. Оказалось, что долгое действие низкой температуры повреждает кровеносные сосуды, нервные волокна, кости, мышцы далеко за пределами участка отморожения. Только здесь изменения незаметны.
Когда хирург делал разрез выше линии отморожения, он полагал, что режет по здоровой ткани, которая потом создаст хорошую культю. На самом же деле он резал по болезненно измененной ткани. Следовательно, хорошая культя не могла получиться.
Более того, операционная травма лишь усиливала эти изменения. Из незаметных, невидимых они становились видимыми; начиналось воспаление, нагноение.
Вот почему прежний хирургический метод был неправилен.
Неудачи же выжидательного метода объяснялись тем, что он приводил к отравлению важных органов громадным количеством продуктов разложения, которые всасывались из очага омертвения. Пока отмороженный участок переходил из одной стадии в другую – в стадию отторжения, в течение всего этого времени продукты гниения в большей или меньшей степени проникали в организм и приносили ему вред.
Вот почему выжидательный способ также не давал хороших результатов.
Что явилось бы ценным для хирургического метода? Возможность оперировать тогда, когда это было бы безопасным для соседних тканей, когда одной операцией дело и кончилось бы.
А выжидательному методу помогло бы ускорение сроков всех стадий, через которые проходит отмороженная ткань, так как одновременно с этим шло бы уменьшение продуктов разложения.
Клиника Гирголава и занималась решением этих вопросов. Трудно представить себе, какую большую работу проделали исследователи, когда видишь, какими сравнительно простыми приемами была решена задача, казавшаяся ученым на протяжении столетий неразрешимой. Так, например, при серьезных, тяжелых случаях отморожений – 3-й и 4-й степеней – огромный лечебный успех принесла так называемая некротомия.