Затем Пирогов требовал строжайшей чистоты белья, помещений, материалов при операциях и перевязках. Для самих ран он предлагает ввести их обмывание раствором хлора, хлорной водой, чтобы уничтожить "миазмы".
Таковы были поразительные для того времени взгляды и дела Пирогова в области борьбы с раневыми инфекциями.
Великий хирург явился первым ученым, понявшим сущность послеоперационных инфекций, а также значение и роль обеззараживания, антисептики.
Дальнейшее развитие учение о защите ран от заражения, учение об антисептике, получило в деятельности английского хирурга профессора Листера.
Джозеф Листер.
Интересно отметить, что Листеру очень помогло улучшить и расширить практику антисептики и ввести ее для всеобщего пользования одно обстоятельство, связанное, как это ни странно, с городским хозяйством.
Заключалось это обстоятельство в следующем. В каждом городе имеются свалки нечистот, места, отведенные для вывоза туда отбросов, мусора. Теперь свалки так устраиваются, что никакого зловония они не распространяют. Раньше, однако, было иначе. Города не знали ни канализации, ни очистительных машин. Страшный смрад поднимался от гниющих нечистот. Городские власти не могли придумать, как уничтожить этот отвратительный запах. Наконец, в 1864 году, в городе Карлейле нашли способ бороться с этим злом.
Черная густая жидкость, карболовая кислота, очень хорошо уничтожала запах гниения на свалках. Политые карболовой кислотой нечистоты через некоторое время переставали издавать эту страшную вонь.
В январе 1865 года Листеру попалась статья, напечатанная в одном научном журнале и называвшаяся "Исследование о гниении". Подписана она была малоизвестным тогда именем – Пастер.
В статье рассказывалось об опытах над гниющими веществами и о причинах гниения.
Автор доказывал, что гниение вызывается живыми мельчайшими организмами, которые так ничтожны по размерам, что обычным путем, без увеличительных приборов, их увидеть нельзя. Эти организмы находятся всюду: в воздухе, воде, пище, на мясе, во рту, на руках. Автор статьи называл их живыми ферментами. Если бы не было живых ферментов, утверждал он, не было бы и гниения.
Эта статья привлекла к себе внимание Листера. Ведь госпитальная гангрена, уносившая столько жизней после операций, тоже представляла собой не что иное, как разложение тканей, от которых начинает распространяться запах гниения.
В этой статье как раз и говорилось о гниении. Тогда естественно возникал вопрос: не может ли страшная госпитальная гангрена быть делом этих невидимых живых существ, живых ферментов?
К этому времени книга Пирогова "Начала общей военно-полевой хирургии" уже вышла в свет почти сразу на трех языках и вызвала большой интерес среди хирургов многих стран. Возможно, что с ней познакомился и такой крупный хирург, как профессор Листер, тем более, что она стала настольным руководством для военных врачей почти во всех странах.
После статей Пастера и Пирогова Листеру – разумеется, если он о них знал – было не трудно сделать заключение, что живые "миазмы" Пирогова, его "нечто органическое, способное развиваться и распространяться" есть не что иное, как живые ферменты Пастера.
Замечательное предвидение Пирогова оказалось пророческим. Из своих работ Листер пришел к следующему выводу. Если Пирогов и Пастер правы, то, значит, для того, чтобы не было гангрены, следовало защитить раны от возбудителей гниения, от живых "миазмов", от живых ферментов.
Перед Листером стоял тот же вопрос, который представлял основную трудность и для Пирогова: как и чем уничтожить живых возбудителей?
Вот тут Листер и вспомнил город Карлейль, о котором писали газеты, и тот способ, каким городские власти боролись с запахом гниения на свалках нечистот.
Карболовая кислота – вот что уничтожало запах гниющих нечистот.
Но раз прекращался этот запах, – значит, прекращалось и гниение, а прекращение гниения могло произойти только при уничтожении живых ферментов.
Всё стало ясным. Стало понятно, что при операциях надо уничтожать возбудителей разложения тканей в ранах тем же самым путем, тем же способом.
Рассуждая примерно таким образом, хирург города Эдинбурга, профессор Листер пришел к мысли о борьбе с заражением ран, используя уничтожающее, убивающее живых ферментов, антисептическое действие этого химического вещества.
И в 1865 году в хирургическую практику было введено орошение ран во время операций раствором очищенной карболовой кислоты, а также смачивание им всего перевязочного материала.
Подготовка успеха
Так в медицине открылась новая эра, эра антисептики, борьбы с заражением ран.
Вскоре были найдены более совершенные, чем карболовая кислота, антисептические растворы – сулема, борная кислота, йод, марганец, риванол и другие.
Антисептика дала громадный толчок развитию хирургии. Антисептика позволила хирургам глубже проникать в рану. Теперь можно было уже думать об операциях на внутренних органах.
И действительно, со времени введения антисептики начинается могучее и блестящее развитие оперативного искусства.
Уже в 1879 году, впервые в истории медицины, с применением антисептики было сделано вскрытие брюшной полости и произведена операция на желудке.
Спустя два месяца после этого была сделана еще более сложная операция внутри брюшной полости: сшиты желудок и тонкая кишка.
Вслед за антисептикой, уничтожением микробов, была введена асептика, – недопущение микробов к полю операции. Асептика достигалась в основном кипячением инструментов, пропусканием через горячий пар в особых аппаратах – автоклавах – всего того, что соприкасается с раной и с руками хирурга, – перевязочного материала, операционного белья, халатов.
Хирургам, вооруженным антисептикой и асептикой, постепенно стали доступны почти все области человеческого тела. Нож оператора мог проникать почти к любому органу. Хирург уже не боялся нагноений, как прежде. Но сердце продолжало сохранять свою неприступность. Подходить к нему со скальпелем попрежнему не решались. Врачи были убеждены, что стоит коснуться ножом мышцы сердца, как оно тотчас же остановится.
Кроме того, ведь это была сложнейшая и опаснейшая операция, в которой иногда играли роль даже не минуты, а секунды. Никто не верил, что она может быть успешной.
Сердце попрежнему оставалось "нехирургическим" органом. Но, понятно, так долго длиться не могло. Настоящая наука никогда не могла примириться с таким положением.
Даже до эры антисептики врачебная мысль работала над проблемой операций на сердце. Операции нельзя было делать, но изучать сердце было можно. Исследователи ставили опыты с кроликами, кошками, собаками. Началось это довольно давно. Еще за полтораста лет до 1865 года, года появления антисептики, один ученый вонзил острый кусок металла в сердце кролика. То, что кролик прожил после этого еще несколько месяцев, показало, что возможно жить с инородным телом в сердце.
А за пятьдесят лет до 1865 года учеными было продемонстрировано, что прокол сердца тонкой иглой не убивает его, не выводит из строя, даже часто не оставляет дурных последствий.
Число экспериментов всё умножалось. Это была как бы подготовка к хирургической атаке сердца.
Тогда встал вопрос о способе, которым можно было бы обнажить сердце. Опыты велись, конечно, на животных.
Один довольно известный французский хирург Блок очень удачно оперировал нескольких собак. Он вскрывал им грудную клетку, удалял части двух-трех ребер, закрывавших доступ к сердцу, разрезал перикардий, вытягивал слегка сердце, наносил ему рану и накладывал на нее швы.
Когда в 1882 году собрался очередной съезд хирургов, его участникам были продемонстрированы четыре собаки Блока. Животные прыгали, лаяли, – словом, вели себя как обыкновенные здоровые собаки. Но в груди каждой из них билось зашитое сердце.
Эти хирургические операции на собаках явились очень крупным событием для науки.
Дело заключалось, разумеется, не в собаках, а в сердце. Теже физиологические законы, которые управляют работой сердца собаки, управляют и работой сердца человека; поэтому эксперименты на собаках показывали дорогу и к сердцу человека.
Но над сердцем собаки можно было оперировать очень смело, не считаясь с тем, что собаки не выдерживали и что на одно выжившее животное приходилось несколько погибших. Поэтому опыты с собаками непрерывно продолжались. В 1896 году на Международном съезде хирургов итальянским ученым Соломони были также показаны две собаки, спасенные благодаря наложению швов на сердце.
Но всё это были только сердца собак.
Сердце человека по-прежнему оставалось недоступным.
Первый случаи
Самое трудное, даже в операциях на сердце собак, заключалось в наложении швов. Оказалось, что обычные швы, накладываемые при любых операциях на разрезанные ткани и дающие хороший результат, не годились для той своеобразной мышцы, которую представляет собой сердце. Зашивание поврежденной стенки сердца было труднейшей из всех задач, с которыми встречался хирург при ранении сердца.
В 1886 году произошло крупнейшее научное событие, связанное с этой стороной операции. В медицинской печати была опубликована работа русского врача Филиппова. В ней содержались ценнейшие для хирурга указания. На основани богатого экспериментального материала врач Филиппов предложил такой способ зашивания ран сердца, который во многом впервые удачно разрешал задачу наложения швов на сердечную мышцу.
Благодаря этой работе Филиппова хирургия сердца сделала большой шаг вперед и уже вплотную подошла к возможности полного успеха при операциях на сердце.
Поэтому неудивительным, хотя чрезвычайно волнующим фактом явился доклад, который был сделан в 1897 году доктором Реном на Международном съезде хирургов.
На этом съезде хирургов общее внимание привлекал человек среднего роста, скромно сидевший в стороне от президиума и с любопытством смотревший на всех. Его, видимо, немного смущало то, что он попал на такое многолюдное и торжественное собрание.
Участники съезда смотрели на него с неменьшим интересом, так как среди них уже ходили слухи о необычайном случае, происшедшем с этим человеком.
А в это время на кафедре стоял седовласый доктор Рен из Франкфурта и рассказывал о том, как был доставлен к нему в больницу почти без признаков жизни один больной, раненный в грудь. Рана была нанесена в сердце, человек умирал. Вопрос о его жизни решался секундами.
Тогда Рен, призвав на помощь весь свой хирургический опыт, решил сделать операцию. Он знал обо всех экспериментах на собаках и о разных исследованиях других ученых в этой области.
Рен был знаком со всей медицинской литературой, написанной о сердце, о попытках оперировать сердце, о способах наложения швов на него.
Но знал он не только об этом.
Ему было известно об одном хирурге, Фарине, который в марте 1896 года рискнул оперировать раненое сердце человека, чтобы остановить неудержимое кровотечение. Хирург зашил рану сердца, – сделал, по медицинской терминологии, операцию кардиоррафии.
Но это не спасло пострадавшего. Вскоре после операции он умер от осложнений.
У другого хирурга, Каплена, пациент в том же, 1896, году получил удар в сердце острым ножом. Смерть казалась неминуемой.
Именно поэтому хирург решился на то, что могло считаться единственным шансом спасти жизнь раненому. Он рассек грудную клетку в третьем межреберном промежутке и увидел бьющееся краснофиолетовое кругловатое сердце, а в стенке его узкое отверстие, откуда лилась кровь. На это узкое отверстие хирург наложил швы. Но через час пациент умер.
Всё это Рен хорошо знал. Но выбирать было некогда, и он рискнул сделать операцию.
Рана оказалась в правом желудочке сердца, прыгавшего под рукой, как живой комок, среди хлюпающей крови.
Эта операция была сделана 9 сентября 1896 года.
А в 1897 году участники съезда слушали, не пропуская ни одного слова, рассказ о том, что произошло год назад.
На собрании присутствовало несколько сот видных хирургов, приехавших из разных стран. Во всем зале не было ни одного такого врача, который мог бы сказать, что он держал в руках бьющееся, живое человеческое сердце. Кроме, разумеется, докладчика, – кроме Рена.
Тем более во всем зале не было ни одного врача, опять-таки кроме Рена, который мог бы сказать, что он сделал операцию на сердце и человек с этим сердцем прожил бы более года.
Человек, скромно сидевший в стороне от всех, подле самой кафедры, по знаку председателя съезда поднялся с места, стал возле Рена и неловко, заметно смущаясь, поклонился собранию. Затем этот человек снял с себя пиджак и сорочку.
Все увидели длинный рубец и необычную впадину в левой половине груди, там, где находятся ребра, прикрывавшие сердце.
Впадина опускалась и поднималась, она как бы пульсировала.
Ребер в этом месте не было. Их удалила рука хирурга, открывавшего себе доступ внутрь грудной клетки. Сердце билось непосредственно под мышцами.
Полуобнаженный человек, приглашенный на съезд, был пациент доктора Рена.
Большие успехи
День 9 сентября 1896 года явился поворотным этапом в истории лечения ран сердца. Это был день, знаменательный для хирургии сердца: сердце человека перестало быть недоступным, "нехирургическим" органом.
Все предшествовавшие многовековые попытки прийти активно на помощь раненому сердцу, наконец, завершились успехом.
Хирурги всего мира узнали, что и на сердце можно оперировать с хорошим исходом.
В 1903 году Россия вошла в число стран с удачными кардиоррафиями.
Этим она была обязана хирургу Шаховскому. Он первый в России зашил рану сердца – и больной остался жить.
Потом уже стали повсюду насчитываться каждый год успешные операции – одна, две, четыре и больше.
Однако проблема далеко не была решена. За успехами сразу же последовали тяжелые неудачи.
Обращение с сердцем по-прежнему требовало величайшей осторожности, огромного умения, большого опыта и, особенно, хладнокровия.
Это понятно. Ведь при необходимости операции раздумывать долго не приходится, заглядывать в руководства, устраивать консультации, подробно обследовать и разбираться некогда. В этом случае дорога каждая секунда в прямом смысле этого слова, иначе платой за опоздание будет жизнь оперируемого.
Нельзя медлить, но нельзя и торопиться. Это значит, что нужно быть хладнокровным, не теряться. Ведь операция на сердце в огромном большинстве случаев для хирурга почти всегда новая операция, ранее им не производившаяся.
Большинство хирургов, оперировавших на сердце, в течение всей своей медицинской деятельности сталкивались с этой операцией один-два раза, редко больше.
Член Академии медицинских наук СССР Герой Социалистического Труда Ю. Ю. Джанелидзе, выдающийся хирург, за всю свою богатую врачебную практику произвел всего десять операций кардиоррафии, а других операций он сделал, вероятно, свыше десяти тысяч.
Самое большое число операций на сердце, которое когда-либо выпало на долю одного хирурга в условиях мирного времени, – это девятнадцать операций хирурга Элькина.
Во время войны, разумеется, число ранений сердца было больше, но всё же значительно меньше числа ранений других органов.
Так, на Ленинградском фронте за время Великой Отечественной войны главным хирургом фронтового эвакопункта, Колесниковым, было отмечено в военных госпиталях всего около ста случаев ранения сердца. Значит, и на долю каждого военного хирурга приходились только единичные операции.
Тем не менее операция кардиоррафии стала распространяться. В разных странах ее делали и делают.
В нашей стране за сорок четыре года, то есть с 1897 года по 1941 год, насчитывалось 319 кардиоррафии, – в среднем по семи на год.
В общем, можно сказать, что кардиоррафия вошла в хирургический обиход. Но она остается настолько серьезной операцией, что даже опытный крупный хирург иногда не знает, чем она окончится, – успехом или неудачей, несмотря даже на то, что теперь оператору пришел на помощь такой незаменимый союзник, как рентгеновские лучи.
Условия удачи
Почему операции на сердце так сложны? Почему успех редко сопутствовал им? Потому, что условия операции очень тяжелы. Ведь в сердце входят и из него выходят большие артерии и вены, выходит главная трасса крови, главный кровепровод – аорта. И всё это стеснено на пространстве величиной примерно с кулак.
Само же сердце всё время бьется, сокращается. Если сердце ранено, из раны бьет кровь и так сильно заливает поле операции, что ничего не видно и можно нечаянно задеть скальпелем не то, что нужно. А если задета крупная артерия или вена, операция может кончиться печально.
Тот же Рен, который первым сумел благополучно сделать кардиоррафию, при второй операции пережил тяжелые минуты. Он сам пишет, что это были "минуты, которые трудно забыть".
Что у него произошло? Рен обнажил сердце больного, но не увидел раны. Кровь неудержимо заливала поле операции, и ничего нельзя было сделать. Наконец Рен нащупал рану и сдавил ее пальцами, но это тоже не остановило кровотечения. Тогда он наложил шов почти вслепую. Кровь продолжала хлестать. Ассистент Рена тоже закрыл пальцем рану, но и это не помогло. Больной погиб.
Не надо забывать также, что вблизи сердца расположены плевра, легкие, диафрагма. При операции на сердце могут пострадать и они, если хирургу не всё будет видно и доступно.
Значит, операция должна быть выполнена быстро и при таких условиях, чтоб всё было видно, чтобы ничего не упустить и ничего не повредить. Вот почему кардиоррафия столь сложна и трудна.
Чем хирург может предохранить себя от оплошности, от ошибки, от неудачи? Главным образом – высокой техникой операции.
