Положение сердца в грудной клетке.
Выработать хорошую технику операции – это значит найти способ, как лучше всего вскрыть грудную клетку, определить, какую часть ребра или ребер следует отсечь, как извлечь сердце, как его держать, как удалить скопившуюся кровь, насколько глубоко накладывать швы. Техника кардиоррафии играет огромную роль. Теперь уже имеются принятые почти всеми хирургами основные способы этой операции.
Можно, например, сразу вырезать в грудной стенке в районе сердца с трех сторон "окно" и отвернуть получившийся лоскут, состоящий из кожи, мышц или части ребра, на четвертую сторону, и тогда сердце будет прямо перед глазами хирурга. Оно будет обнажено. Теперь остается только найти отверстие раны.
Если сразу отверстие не удается увидеть, можно слегка вытянуть сердце, конечно, очень осторожно. Тогда оно станет доступным для более детального осмотра. После этого накладывают швы. Кровотечение прекращается.
Остается удалить излившуюся кровь, затем закрыть "окно" в грудной клетке, водворив лоскут кожи на свое место, – и всё. Главное сделано. Это один из хороших способов; он называется лоскутным.
Можно вести операцию технически иначе. Прежде всего – сделать разрез в промежутке между третьим и четвертым или четвертым и пятым ребрами, обычно в том промежутке, куда нанесен удар. Это нужно для того, чтобы открыть доступ к сердцу в том месте, где оно ранено.
Если раны сердца не видно, то разрез грудной стенки расширяют. При расширении вниз удаляется часть четвертого или пятого ребра. При расширении вверх удаляется часть четвертого или третьего ребра.
Иногда приходится удалять не только части третьего, четвертого, но даже и часть пятого ребра. Но совершается всё это постепенно. Покончив с одним ребром, наблюдают, – не показалась ли рана сердца? Если не показалась, тогда принимаются за следующее ребро.
Этот способ называется прогрессивным расширением раневого канала.
Есть и другие способы. Но сколько бы их ни было, как бы они ни назывались, у них всегда одна задача: дать возможность поскорее обнажить сердце, найти рану и быстро зашить ее. Каким способом воспользоваться, – чарование. Обнаружилось, что часто этот прием не дает результатов, не предохраняет от смертельного исхода. Тогда прибегли к другому способу. В 1912 году на съезде хирургов в Берлине было сообщено, что однажды в больницу доставили человека, раненного ножом в сердце. Накладываемые при операции швы прорезались. Кровь неудержимо хлестала из раны. Больной погибал. Хирург решил вырезать кусочек грудинной мышцы и закрыть им рану. После этого швы, наложенные так, что они проходили и сквозь грудинную мышцу и сквозь сердечные мышцы, уже не прорезались. Кровотечение тут же прекратилось, однако через пять дней оперированный умер.
Такие же печальные исходы наблюдались и у других хирургов при пересадке мышц на сердце. Кровотечение останавливалось. Но пересаженные кусочки омертвевали и вызывали перикардит, воспаление околосердечной сумки. Это было опасным осложнением.
Ведь надо учесть, что перикардит протекал не при нормальном, здоровом сердце, а при раненом, пострадавшем, с пониженной устойчивостью, что, разумеется, ухудшало течение болезни. Кроме того, омертвевший кусочек мышцы становился прекрасной средой для болезнетворных микробов.
От пересадки кусочков мышц пришлось отказаться или применять ее при самых крайних обстоятельствах.
Казалось, проблема зашла в тупик. Разрешить ее выпало на долю русских хирургов, и прежде всего в этом большая заслуга выдающегося советского хирурга Ю. Ю. Джанелидзе. Он обратил внимание на фасции – плотные и тонкие перепонки, облегающие, как чехлом, каждую мышцу. Именно фасция переходит в прочное сухожилие, которым мышца прикрепляется к костям.
Фасция оказалась материалом, очень удобным для подкрепления мышцы раненого сердца. Джанелидзе вырезал пластинку фасции у так называемой большой грудинной мышцы, наиболее подходящей для целей кардиоррафии, накладывал ее поверх раны и прошивал вместе с мышцей сердца.
Получалось примерно так, как у портного, накладывающего заплату на рвущуюся, непрочную материю.
И действительно, эта крепкая, и в то же время тонкая, ткань выполняла свое назначение. Швы не прорезались. Кровотечение почти во всех случаях останавливалось. Что же касается инфекции, то фасция была плохой почвой для размножения микробов и возникновения гнойных воспалений.
Этим, учитывая, конечно, и высокое профессиональное мастерство, можно, вероятно, объяснить, что четыре кардиоррафии, которые сделал Джанелидзе еще в 1911–1912 и 1913 годах, окончились выздоровлением пострадавших.
Оказалось также, что в тех случаях, когда фасция не подходит, можно пересаживать на сердце для той же цели жир. Кусочек жировой ткани, пришитый поверх раны, очень скоро делал свое дело: кровь не выделялась, швы не прорезались. А потом, спустя некоторое время, на месте жирового кусочка развивалась плотная соединительная ткань, которая продолжала участвовать в деятельности сердца. Легкость получения жировой ткани и ее свойство как бы прилипать к ране явились обстоятельствами, способствующими решению поставленной задачи.
Первым хирургом, удачно использовавшим эти свойства жира при кардиоррафии в 1914 году, был русский врач Недохлебов. Он знал, что до него доктор Портягин опубликовал сообщение о жировой клетчатке как о кровоостанавливающем средстве. Ему также было известно об успешных опытах Поленова и Лодыгина в 1913 году по пересадке жировой ткани при кровотечениях из печени, селезенки и почек.
Применение жира и при ранениях сердца принесло положительный результат. За Недохлебовым по тому же пути пошли доктор Пикин и другие хирурги. Постепенно новый способ остановки кровотечения получил распространение и за рубежом. Применение жировой ткани и – в ряде случаев – фасции повысило число выздоровлений.
Русские исследователи удачно решили проблему борьбы с прорезыванием швов.
Недоступное стало доступным
В доантисептическую эру медицины ни один раненный в сердце не оперировался.
Что же, все они погибли? Нет. Как мы уже говорили, сорок два человека из четырехсот – 10 процентов – выжили. Значит, можно выздороветь и без операции? Да, иногда можно.
В 1941 году произвели подсчет, сколько же всего человек было оперировано с 1896 года. Таких пациентов набралось ровно тысяча. Из них выздоровело 498 человек, почти 50 процентов.
Это значит, что результаты оперативного лечения в пять раз превосходят результаты выжидательного лечения, дававшего благоприятный исход только в десяти случаях из ста.
Стало ясно, что при ранении сердца операции незаменимы никаким способом лечения. Каждый пострадавший должен быть оперирован, даже если положение кажется безнадежным. Совершенно исключительный случай наблюдался у хирурга Юшковой. Она сделала редчайшую операцию, почти не встречавшуюся больше за весь период применения кардиоррафии.
Девятнадцатилетняя женщина, рассматривая револьвер, неосторожно нажала курок. Раздался выстрел. Пуля прошла через сердце. По некоторым признакам было установлено, что она проникла в брюшную полость. Спустя два часа пострадавшая лежала на операционном столе.
Хирург Юшкова в стерильном халате, в белом колпаке на голове натягивала резиновые перчатки и смотрела на раненую, уже получившую наркоз. Она смотрела, не скрывая сострадания и сожаления. Пациентка находилась в безнадежном состоянии.
Юшкова взяла нож и сделала первый разрез. Операция началась.
Левый желудочек сердца был прострелен, и Юшкова зашила его.
Но при каждом вдохе и выдохе в грудной клетке что-то хлюпало. Оказалось, что была прорвана плевра, которую Юшкова тоже зашила.
После этого вскрыта была брюшная полость, куда ушла пуля. В грудобрюшной преграде – диафрагме – действительно оказалось отверстие. Юшкова зашила и его.
Но тут же обнаружилось, что задета также печень. Юшкова наложила швы и на печень.
Расположенная ниже печени толстая кишка, так называемая поперечная ободочная кишка, тоже была пробита. Юшкова зашила рану и в толстой кишке. Потом она нашла и извлекла пулю.
Хотя положение было безнадежным, Юшкова упорно устраняла один за другим обнаруживавшиеся тяжелые повреждения. Она не хотела уступить смерти ни одного, даже самого крошечного шанса.
Через месяц после операции молодая женщина вернулась домой. Она была вне опасности. Доктор Юшкова спасла ее.
Чему учит этот пример? Тому, что если есть малейшая возможность, – надо оперировать. Даже если больной в очень тяжелом состоянии, без пульса, даже если агонизирует. Пока в человеке еще теплится жизнь, надо идти на всё ради ее спасения. Так хирурги и поступают.
Вот чем объясняется цифра – 50 процентов выздоровлений.
Но дело не только в цифре. Дело еще в том, какого рода эти выздоровления. Возвращается ли раненый к своему нормальному состоянию? Восстанавливается ли его трудоспособность? Не превращается ли он в инвалида?
Что со всеми оперированными происходило дальше, установить трудно. Трудно разыскать каждого через пять-десять лет после операции и узнать, как он себя чувствует, но о многих сведения имеются.
Сапожник, оперированный Джанелидзе, продолжал заниматься своим ремеслом и жил, как и до ранения.
Пациент хирурга Магулы был возчиком. И через десять лет после операции он таскал тяжести как ни в чем не бывало.
Некоторые больные после операции даже были призваны на военную службу.
Пациент одного хирурга – грузчик – чувствовал давление в области сердца лишь тогда, когда поднимал груз весом свыше 50 килограммов. Известен и такой случай: оперированному больному, когда он выписался из больницы, пришлось возвращаться домой пешком. Путь продолжался семнадцать дней. В результате такого длительного путешествия и пребывания на свежем воздухе больной неплохо себя чувствовал, окреп.
Джанелидзе сделал одному раненому кардиоррафию. После этого оперированный поправился, выписался, стал заниматься своими делами. Уже после операции он болел цынгой, затем сыпным и возвратным тифами, воспалением легких, плевритом. Сверх всего этого он еще получил тяжелую форму гриппа. Всё это на протяжении двенадцати лет. И его зашитое сердце всё вынесло.
Профессор Греков в 1916 году оперировал раненного в сердце.
Спустя шесть лет этот больной, во время отсутствия профессора Грекова, пришел показаться другому хирургу. Врач увидел человека в превосходном состоянии, с нормальным пульсом, нормальными сердечными тонами. Из обследования выяснилось, что бывший пациент Грекова проходит, почти не уставая, расстояние в 50 километров, по нескольку раз в день поднимается на седьмой этаж, не испытывая при этом никаких затруднений в дыхании. Если бы не рубец на левой стороне груди, слегка втягивавшийся при каждом сокращении сердца, хирург никогда не подумал бы, что перед ним стоит человек, сердце которого подвергалось операции.
Такой исход наблюдается не всегда, но довольно часто. По сравнению с прошлым, даже недавним прошлым, это является огромным достижением медицины.
Высокое развитие хирургии и высокое мастерство хирургов нашего времени обеспечивает операциям на сердце дальнейшие успехи. Подчеркиваем, что особенно разительны достижения кардиоррафии в Советском Союзе. До Великой Октябрьской социалистической революции в России на 109 операций 73, то есть подавляющее большинство, приходилось на Петербург, где работали наиболее выдающиеся хирурги. Даже в Москве тогда было сделано всего 4 кардиоррафии. Это значит, что раненный в сердце где-нибудь в Иркутске, Воронеже или Ташкенте в те времена не мог получить на месте оперативной помощи. Теперь же развитие хирургической науки в нашей стране позволяет успешно производить кардиоррафию и на далеких окраинах, как, например, Чарджоу, Чимкент, Якутск, – в местах, которые до революции назывались "глухими углами".
Очень показательным является случай, о котором помещено сообщение в газете "Медицинский работник" от 24 декабря 1954 года.
В глубине Ленинградской области расположено небольшое селение Ям-Тесово. Несколько десятков километров надо ехать лошадьми, чтобы добраться отсюда до ближайшей железнодорожной станции. Словом, это настоящий глухой угол в прежнем представлении. А в селении имеется участковая больница.
И вот недавно сюда доставили ночью жительницу села, раненную нечаянно в грудь острым куском стали. Больная была в бессознательном состоянии, пульс ее не прощупывался, тоны сердца едва-едва прослушивались. Смерть стояла уже у изголовья молодой женщины.
Хирург Н. П. Бавтуто немедленно приступил к операции над раненым сердцем. Вскрытая грудная полость была наполнена кровью, непрерывно сочившейся из раны в мышце сердца. Хирург спокойно, но полный внутреннего напряжения, вел операцию.
Через шесть недель больная выписалась здоровая, снова вполне пригодная для обычной работы.
Сердце, остававшееся неприступным в течение многих веков, было, наконец, "взято" хирургами.
Оно полностью стало "хирургическим" органом.
Еще один шаг
Итак, в результате успехов хирургии можно было подойти к сердцу, зашить его рану и остановить кровотечение.
В основном хирургия сердца такими вмешательствами и ограничивалась. Это было, конечно, очень много и представляло собой огромный прогресс науки.
Однако нередко бывали случаи, когда при ранениях сердца подобное вмешательство оказывалось недостаточным. Оно сопровождалось одним обстоятельством, которое резко влияет на результат операции: в сердце попадали и застревали в нем осколки разорвавшихся снарядов или пуль.
Разумеется, это усложняет операцию. Надо уже не только остановить кровотечение и зашить рану, но найти инородное тело, извлечь его, что иногда выполнить не так легко, а порой и невозможно. Чтобы добиться удачи, нередко приходится разрезать мышечную стенку, – наносить сердцу добавочную рану. Получается еще более серьезная операция.
Совершенно естественно, что хирурги, даже самые опытные и смелые, при таких условиях не решались вмешиваться. И когда случаи зашивания раненого сердца насчитывались уже десятками в разных странах, нахождение в нем инородного тела делало случай не подлежащим операции.
Так выработалось убеждение в том, что с пулей или осколком в сердце человек, хотя бы в виде исключения, может остаться в живых, но извлекать их – дополнительно разрезать сердечную мышцу – это значит погубить больного.
Такой точки зрения придерживались очень долго.
Только в 1905 году этому воззрению был нанесен сокрушительный удар одним русским хирургом, работавшим в клинике университета в городе Юрьеве.
Произошло это следующим образом.
В юрьевскую хирургическую клинику доставили молодую женщину в тяжелом состоянии. За двадцать минут до этого револьверным выстрелом она была ранена в грудь.
Хирург осмотрел пострадавшую и увидел на передней поверхности грудной клетки маленькую круглую кровоточащую рану – входное отверстие пули; выходного отверстия не было. По этому и по другим признакам совершенно точно можно было сказать, что пуля должна находиться в сердце или возле него. Это "или" имело главное значение. Весь шанс спасения, как в те времена полагали, заключался именно в том, что пуля окажется не в стенке и не в одной из полостей сердца, а вне сердца.
Операция началась немедленно после осмотра врача. Хирург добрался до сердца и обнажил его. На передней стенке еще работавшего, сокращавшегося сердца в области правого желудочка находилась рана. Несколькими крепкими швами ее удалось прочно зашить. И вот при наложении последних швов палец хирурга нащупал в мышце сердца что-то твердое. Это была пуля, которая, пробив переднюю стенку и пролетев сквозь полость желудочка, вонзилась в его заднюю стенку.
Это было то, чего опасался хирург. Чтобы добраться до пули и извлечь ее, не было никакого другого способа, как вскрыть стенку желудочка. Но это значило сделать еще одну рану в бьющейся мышце сердца, заливавшей кровью поле операции. Кроме того, производить все манипуляции на задней, скрытой от глаз стенке желудочка – труднейшая задача, представлявшаяся тогда почти невозможной. В добавление ко всему, пуля лежала совсем рядом с задней венечной артерией, питавшей сердце. Требовалась величайшая осторожность, чтобы не задеть, не поранить артерию.
Всё это, вместе взятое, резко ухудшило положение.
Жизнь больной как бы висела на ниточке, с каждым мгновением становившейся всё тоньше.
Однако колебание хирурга длилось всего одну-две секунды. Операция продолжалась. Хирург приподнял кверху сердце, насколько это было возможно, захватил двумя, так называемыми фиксирующими, швами мышцу сердца и надрезал в этом месте заднюю стенку желудочка. Разрез шел по направлению к пуле, открывая тем самым дорогу для доступа к ней.
Вскоре в операционной послышался стук металла о стекло. Это упала в чашку извлеченная пуля. Операция окончилась благополучно. Нить жизни молодой женщины не порвалась.
Так русский хирург Мантейфель в городе Юрьеве 12 сентября 1905 года произвел первое в мире удаление из сердца инородного тела.
Надо, однако, сказать, что удача этой операции едва не была сорвана. Во время извлечения пули внезапно возникла новая опасность. Через раневое отверстие пуля едва не ускользнула в полость желудочка сердца.
Это, разумеется, усложнило бы и без того не легкую операцию. Искать пулю в самой полости сердца, в мощных потоках вливающейся и выливающейся крови, при непрерывной работе так называемых внутрисердечных клапанов – это сразу делало задачу безнадежной. Никто из врачей того времени не представлял себе доступной такую цель.
Только в дальнейшем оказалось, что искусство хирургии может и здесь добиться успеха. В медицинской литературе стали появляться описания случаев извлечения инородных тел из полостей предсердий и желудочков.
Операция подобного рода также вошла в арсенал практической хирургии.
Поправка к операции
Во время Великой Отечественной войны ранения сердца с попаданием в него осколков и пуль наблюдались сравнительно часто. Через специализированные госпитали одного только Ленинградского фронта прошло свыше ста таких раненых, и наши хирурги сумели оказать всем раненым необходимую помощь.
При этом советские врачи обнаружили весьма любопытное явление. У некоторых бойцов, раненных в сердце, при наличии осколков, застрявших в стенке сердца или проникавших даже в полость сердца, общее состояние здоровья не внушало особого опасения. Пострадавшие жили, месяцами не жалуясь на недомогание, ходили, выполняли кое-какую работу, помогали своим соседям по палате, хотя врачами был предписан покой, – и всё это без заметных неприятностей. Оказалось, что сердце, даже раненое и не оперированное, обладает гораздо большим запасом выносливости, чем предполагали хирурги. Некоторые люди с осколками и пулями в сердце могут жить годами без осложнений. О том, что способно выдерживать сердце, рассказывает история ранения одного бойца.