Осколок вражеской мины пробил насквозь грудь пулеметчика. При этом задета была плевра – ткань, окружающая оба легких. У раненого образовался плеврит – довольно серьезное, тем более в данном случае, заболевание. И всё же, когда через две недели пулеметчик был доставлен в специализированный госпиталь, его положение было удовлетворительным. Только тоны сердца были глуховатыми, но это не внушало особых опасений. Поскольку ранение было сквозным, то ни о каком осколке в сердце не могло быть и речи. Мысль о поисках осколка никому не приходила в голову. И сам раненый чувствовал себя неплохо.
Но так как у него иногда появлялись боли в области сердца, то решили подвергнуть больного просвечиванию лучами Рентгена. Рентгеновские лучи обнаружили, к общему удивлению, что в стенке сердца сидит кусочек металла.
Как он туда попал? Ведь рана была сквозная!
Загадка объяснялась просто. Это была пуля, попавшая в сердце еще раньше осколка. Годом ранее пулеметчик был ранен в грудь. Свыше двенадцати месяцев пуля сидела в сердце, но об этом никто не знал. Пуля сидела так, что ее трудно было отыскать обычными методами исследования. А раненому она нисколько не мешала. Об этом можно судить хотя бы по тому, что пулеметчика из полевого госпиталя выписали в часть, где он переносил все тяготы боевой обстановки, и эта нагрузка не отражалась на сердце.
Два с половиной месяца наблюдали теперь врачи необычайного больного. Так как боли в области сердца продолжались, решено было извлечь инородное тело. Приступили к операции. Обнажили сердце. Однако пуля вонзилась в толщу мышцы настолько глубоко, что удалить ее оттуда было рискованно, из-за опасности сильного кровотечения. Операция вообще оказалась трудной и сильно затянулась ввиду образовавшихся в большом числе толстых спаек в околосердечной сумке – перикарде, а также в связи с изменениями в мышце сердца. Продолжая операцию, можно было опасаться смертельного исхода. Операцию прекратили, пулю оставили, разрезы зашили.
И что же? Пулеметчик поправился. Его выписали. Он уехал в удовлетворительном состоянии. Сведения, время от времени поступавшие от него, были вполне удовлетворительного характера.
Такова поразительная выносливость сердца.
Наши хирурги столкнулись еще с одним удивительным обстоятельством. Оказалось, что для человека, раненного в сердце, бывает иногда полезно, если от операции воздерживаются. Здесь, как и вообще в хирургии, подтверждается старое правило, что умение хирурга нередко заключается не только в том, чтобы сделать операцию, но и в том, чтобы, не произведя ее, исцелить больного.
Высокий уровень развития хирургии сердца в настоящее время сказывается и в том, что операции делают умело и быстро, всё с большими и большими шансами на успех благодаря непрерывно улучшающейся технике и введению в медицину новых замечательных средств, – таких, например, как пенициллин, – убивающих микробы. Но еще большим прогрессом является то, что теперь знают, когда надо операцию производить немедленно, а когда следует подождать.
Советские хирурги внесли в эту сложную и трудную область свой огромный опыт и научились избегать ошибок. Их работы составляют золотой фонд хирургии сердца.
В госпиталях Ленинградского фронта во время войны из ста раненых, у которых были обнаружены инородные тела в самом сердце или около него, подверглось операции только сорок. Операции прошли благополучно. Остальные шестьдесят продолжали жить с кусочками металла в мышце сердца и в околосердечной сумке. Их решили не оперировать, ввиду возможности осложнений.
Значит, пока нет опасных явлений, трогать сердце не следует.
И всё же бывает так, что пулю надо извлечь, хотя бы она находилась даже не в сердце, а возле него, и хотя бы раненый чувствовал себя неплохо. Показаний к операции как будто нет, но операцию производят. Дело в том, что если пуля или осколок застряли вблизи крупных артерий или вен, например, у устья аорты, или полых вен, – самых больших кровеносных сосудов, то лучше поскорее удалить оттуда инородное тело. Ведь крутой поворот, неловкое движение, резкое усилие могут сдвинуть кусочек металла с места и прорвать стенку сосуда. Тогда неизбежно внутреннее кровотечение, чрезвычайно опасное. Путем ряда наблюдений было установлено, что надолго откладывать операцию в таких случаях недопустимо.
Это, однако, не меняет основного положения. Оперировать сердце следует не при всяком его ранении и не при всяком попадании в него пули. Оказалось, что завоевать сердце хирургически не всегда значит оперировать на нем. Нередко это означает, что его совсем не надо трогать.
Так советская хирургия внесла свою поправку к показаниям для применения кардиоррафии.
Новые позиции
Существует болезнь, носящая латинское название – ангина пекторис, ее называют по-русски "грудной жабой". Это тяжелое заболевание, если оно запущено и далеко зашло в своем развитии. Оно нередко кончается смертью.
В чем его сущность? Эта болезнь является результатом сужения кровеносных сосудов, питающих мышцу сердца и называющихся коронарными или венечными сосудами. Она чаще всего бывает при артериосклерозе, или, вернее, атеросклерозе, когда в стенках сосудов накопляются солевые отложения, которые уменьшают просвет сосудов и препятствуют тем самым нормальному прохождению крови. Непрерывно, день и ночь, работающее сердце нуждается в непрерывном и достаточно полноценном снабжении питательными веществами. При атеросклерозе коронарных сосудов в мышцу сердца поступает мало крови, а следовательно, и мало продуктов питания. Тогда для сердца становится непосильной его работа и в нем наступают различные изменения. Отсюда вся картина грудной жабы. Появляется сильная одышка, приступы болей в области сердца, особенно при ходьбе, сопровождаются страхом смерти.
Грудную жабу лечат разными способами, в зависимости от степени изменений как в кровеносных сосудах, так и в самой мышце сердца. Для того или иного больного одни способы более действенны, другие – менее. Но когда процесс болезни уже зашел далеко, то все обычные методы дают только временный успех. Между тем всё дело в том, чтобы улучшить подвоз питательных веществ к сердцу, улучшить кровоснабжение его мышцы.
Лечат больных грудной жабой терапевты, – специалисты по внутренним болезням.
В состоянии они дать такой способ лечения грудной жабы, при котором полностью восстановилось бы кровообращение самого сердца?
Увы, этого терапевты пока сделать не могут.
Следовательно, вопрос о радикальном лечении этой болезни нужно ставить иначе.
Если коронарные сосуды стали, вследствие сужения, непригодными для нормального снабжения сердца питательными веществами, то нельзя ли их заменить пригодными кровеносными сосудами, через которые кровь будет поступать в достаточном количестве?
Другими словами, не может ли хирург помочь там, где оказался бессильным терапевт?
Прогресс в медицине вооружил современную хирургию двумя могучими средствами для борьбы с болезнями: переливанием крови и пенициллином. Как одно, так и другое средство предоставляется хирургам в неограниченном количестве. Это позволяет врачам, во-первых, не бояться даже самых сильных кровотечений во время операции и, во-вторых, принимать энергичные меры против инфекций, против попадания микробов в грудную клетку оперируемого.
Следовательно, хирург наших дней может рискнуть на такую операцию: вскрыть грудную клетку, обнажить сердце, разрезать околосердечную сумку, извлечь из нее сердце и подшить к нему кусок ткани, не отсеченной от питающих его кровеносных сосудов. Потом, разумеется, следует поместить сердце опять на прежнее место, затянуть швами рану перикардия, закрыть грудную клетку.
Что в результате получится? Кровеносные сосуды подшитого куска ткани прорастут в мышцу сердца и будут также участвовать в снабжении сердца кровью. Получится то, что требовалось. А ткань для подшивки надо, разумеется, брать такую, которая расположена недалеко от сердца. Это или грудинная мышца или так называемый сальник из брюшной полости, подтянутый к сердцу через произведенное в диафрагме отверстие.
Подобная мысль ставит перед хирургами смелую задачу, и хирурги – наиболее, конечно, опытные – стремятся ее осуществить.
И. С. Колесников, профессор Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, оперировал больного, получившего огнестрельное ранение грудной клетки в 1944 году. Осколок застрял в мышце сердца. Спустя некоторое время оказалось, что между перикардом и самим сердцем образовались сращения, которые нарушили работу сердца. В результате – ухудшилось кровообращение в стенке сердца. Питание сердечной мышцы понизилось. Больной чувствовал себя плохо. Слабость одолевала его, он ходил согнувшись.
Специальное, дающее очень точные результаты, так называемое электрокардиографическое исследование деятельности сердца показало, что питание мышцы сердца действительно ухудшилось.
В январе 1947 года И. Колесников произвел больному операцию. Осколок удалось извлечь, хотя его окружали рубцы и спайки. Но Колесников этим не удовлетворился. Он вырезал рубцово-утолщенный кусок околосердечной сумки и вместо него подшил сальник.
Уже через два месяца состояние больного совершенно изменилось. Приступы болей в сердце исчезли. Затруднение дыхания прекратилось. Недавний инвалид поступил работать агентом снабжения в универмаг, а такие обязанности, как известно, требуют большой подвижности.
Электрокардиографические исследования, проделанные вновь, показали на этот раз, что питание сердца значительно улучшилось, что сердечная мышца получает достаточно крови. Но отчего? Причина могла быть только одна: кровеносные сосуды пришитого сальника вросли в мышцу сердца и понесли туда свою кровь.
Всю эту историю раненого можно было услышать на заседании Ленинградского Пироговского общества хирургов 12 марта 1947 года, на докладе профессора И. Колесникова.
Из всего изложенного следует ли, что проблема хирургического лечения грудной жабы уже решена? Конечно, нет. Приведенный случай указывает лишь на возможности в будущем, а не в настоящем.
Надо прямо сказать, что попытки добиться удачи в этой области пока не дали больших результатов, если не считать единичных случаев. Задача оказалась по разным причинам очень трудной. Она еще находится в стадии изучения, стадии подготовки и разработки.
Но мы знаем, что советская передовая наука, поставив перед собой задачу трудную, иной раз кажущуюся даже невыполнимой, достигает нужных результатов. Надо думать, что она добьется удачи и здесь.
Есть еще одна тяжелая и редкая болезнь – панцырное сердце. Это, собственно, болезнь не самого сердца, а околосердечной сумки. Перикардий, как известно, окутывает сердце, словно мягкий чехол. И вот этот чехол начинает уплотняться, твердеть. Причиной такого явления служит обычно длительный перикардит, хроническое воспаление околосердечной сумки; оно приводит к тому, что мягкий чехол превращается в плотный, жесткий, неподатливый футляр, как бы панцырем сковывающий сердце. Постепенно, по мере всё большего уплотнения перикардия, сердце работает всё слабее и тише. Замедляется и движение крови во всех сосудах тела. Она начинает застаиваться в разных отделах организма.
Это влечет за собой очень серьезные нарушения жизненных процессов почти во всех органах. В результате болезнь становится смертельной.
Так было еще сравнительно недавно. Теперь прогресс в медицине позволил изменить положение.
В одну из ленинградских клиник летом 1948 года поступила больная. Это была девушка лет девятнадцати. Она почти всё время лежала, так как достаточно было ей сделать один-два шага, как она. начинала задыхаться. Пульс у нее еле-еле прощупывался. Она вся была отечной, а живот походил на большую водяную подушку – столько в нем накопилось жидкости, просочившейся из застойных сосудов брюшной полости. На шее толстыми веревками вились вены, переполненные кровью вследствие замедленной деятельности сердца. Почки работали очень плохо, печень была увеличена, казалась рыхлой из-за отечности. Словом, жизнь в этом теле еле теплилась. И всё это из-за панцыря, сдавившего сердце.
Чем можно было помочь такой больной? Она находилась несколько месяцев в клинике внутренних болезней, – там, где испокон веков таким больным и надлежало находиться. Улучшения у девушки не наступало. Терапевты были бессильны помочь ей. После того, как все средства были испробованы и всё оказалось напрасным, оставалось одно, – то, что раньше, десять лет тому назад, пожалуй, никому и в голову бы не пришло, – хирургическое вмешательство.
И в хирургической клинике, куда перевели больную, операция была произведена. Больной под местным обезболиванием раствором новокаина вскрыли грудную клетку по лоскутному способу: удалили частично несколько ребер на передней стенке и даже кусок грудины, чтобы обеспечить хороший доступ к сердцу. Когда всё сделали, перед глазами хирурга предстала плотная, как будто дубленая околосердечная сумка, сжимавшая, словно в кулаке, еле сокращавшееся сердце. Теперь наступило самое главное – отделение, освобождение сердца от перикардия. Это был очень серьезный момент. Ведь внутренняя поверхность сумки могла уже слишком крепко спаяться с мышцей сердца, и тогда возникла бы грозная опасность: неизбежное ранение сердца.
Хирург, врач с огромным опытом, смелый и осторожный, сделал первый разрез. Короткими движениями ножа отверстие в отвердевшей околосердечной сумке расширялось всё больше. Наконец показалось сердце.
Всё как будто шло хорошо. Нужно было отделить и отсечь всю переднюю часть измененной ткани сумки. Сердце получило бы полную свободу нормальных сокращений. Смертоносный панцырь был бы удален.
И вдруг – осложнение: стало падать кровяное давление, – сердце перестало работать.
Юстин Юлианович Джанелидзе.
Это было опасное положение, которое могло окончиться смертью. И тут на помощь пришло современное оружие медицины – переливание крови.
Операцию остановили. Рану закрыли большими стерильными салфетками. Один из помощников хирурга, специально наблюдавший за пульсом и кровяным давлением, уже вводил в вену иглу, вставленную в конец резиновой трубки, соединенной с ампулой крови. Больной перелили почти литр крови.
Через полчаса операция уже могла продолжаться.
В конце того же 1948 года на научную конференцию Пироговского общества хирургов в Ленинграде перед началом заседания пришла молодая девушка. Она легко поднялась на второй этаж, также легко прошла ряд комнат и нашла председателя Общества. Через несколько минут конференция открылась большим докладом.
Докладчик – профессор Ю. Ю. Джанелидзе – подробно рассказал участникам заседания, как он произвел операцию на панцырном сердце. Потом поднялась на кафедру и стала рядом с хирургом молодая девушка. Члены Общества с чувством восхищения смотрели и на эту цветущую, с энергичными движениями девушку, на левой стороне грудной клетки которой виднелся шрам полукруглой формы, и на хирурга.
Шрам – это было всё, что осталось от смертоносного панцырного объятия, в которое было заключено сердце.
Так в лечении болезней сердца хирургия в некоторых случаях начинает занимать место, которое всегда принадлежало к области внутренних заболеваний.
Вмешательство температуры
Здесь, однако, необходимо отметить, что перед медициной в этой области открываются новые, замечательные горизонты, – и не в далеком будущем, а в самые ближайшие сроки. Есть достаточные основания полагать, что вскоре каждый хирург сможет оперировать на сердце, не опасаясь смертельного исхода или даже тяжелых осложнений.
Сделает это гипотермия.
Что такое гипотермия? Дословно это значит: пониженная температура. Разумеется, речь идет о пониженной температуре человеческого тела, о его охлаждении.
Какую же роль может играть гипотермия при операции на сердце? Какая связь между ними?
Связь оказалась очень существенной.
Как известно, нормальная температура тела человека – это 36–36,5 градуса. Всякое повышение температуры обычно является показателем какого-то заболевания. Ничего удивительного, непонятного при повышении температуры не происходит. Значение высокой температуры при той или иной болезни хорошо изучено.
А вот что будет, если температура тела начнет снижаться до 30, 28 и даже до 25 градусов? Какие это повлечет за собой изменения в организме?
Этими вопросами раньше занимались врачи только тогда, когда они сталкивались во время морозов со случаями отморожения рук, ног и даже туловища. Планомерного изучения действия пониженной температуры почти никто не предпринимал. И только теперь эта проблема широко привлекла к себе внимание исследователей.
И тогда встретились с чрезвычайно любопытными явлениями.
Прежде всего было установлено неоспоримо, что понижение температуры тела сопровождается изменениями в работе органов: замедлением движения крови в артериях и венах, ослаблением процессов обмена веществ, то есть уменьшением усвоения питательных веществ клетками тела, значительным падением в тканях потребности в кислороде, что естественно влечет за собой сокращение темпа дыхания, меньшую необходимость в дыхании.
Всё это говорит о том, что при понижении температуры тела жизненные процессы в организме совершаются в меньшем объеме и требуют гораздо меньше питательных веществ и меньшего притока кислорода.
Наступает состояние, при котором организм сохраняет свою жизнеспособность, но потребность его в питании и кислороде ничтожны. Может даже временно совсем отсутствовать, скажем, поступление кислорода, – то есть остановится дыхание; может даже временно совсем прекратиться поступление питания к тканям и клеткам, то есть остановится биение сердца и движение в сосудах крови, – и всё же жизнь будет продолжаться, очень замедленная, очень ослабленная, еле определяемая жизнь, но всё же жизнь.
Конечно, в таких условиях жизнь не может длиться очень долго. Существует известный предел такого состояния; после него жизнь уже прекращается. Приходит смерть. Но, пока этот предел еще не наступил, организм может вернуться к нормальному состоянию и его функции восстанавливаются в полном объеме.
Это было еще одним научным фактом при гипотермии, установленным исследованиями ученых. Замедление жизненных процессов в органах тела, тканях и клетках, а также возможность полного восстановления жизнеспособности, полной обратимости в нормальное состояние клеток, тканей и органов – стали твердыми научными положениями в проблеме гипотермии, в учении о понижении температуры тела.
Разумеется, охлаждать тело можно только до известного предела. Так, для человека граница охлаждения – это 24 градуса. Ниже такой температуры охлаждение влечет за собой смерть. Центры дыхания и сердечно-сосудистой деятельности в этом случае уже вернуться к жизни не могут. В их клетках происходят изменения, которые устранить уже невозможно, – наступает распад и гибель клеток.
Какое, однако, отношение всё это имеет к операциям на сердце?