* * *
Первой операцией, которую я провел совместно с Девом - за два дня до того, как мы оперировали девочку, - была краниотомия в сознании для удаления опухоли. В Непале подобная операция проводилась впервые: оборудование для стимуляции коры головного мозга я привез с собой в чемодане из Лондона. Много лет назад я стал первым хирургом в Великобритании, воспользовавшимся этой методикой, чтобы удалить особую разновидность опухоли мозга, известную как глиома низкой степени злокачественности. В те времена такой подход считался весьма нестандартным, однако в наши дни он широко применяется в большинстве нейрохирургических отделений. Фактически это очень простая операция, позволяющая удалить из мозга бóльшую часть опухоли, чем в случае, когда пациент находится под общим наркозом. Проблема в том, что опухоль представляет собой не отдельное скопление инородных клеток, а ткань мозга, пораженную опухолью: по сути, мозг и опухоль становятся единым целым. Патологическая ткань, особенно по краям, практически неотличима от здоровой ткани мозга, и только если пациент в сознании (это позволяет судить о том, что происходит с пациентом по мере удаления опухоли), можно вовремя определить, не затронул ли хирург здоровый мозг, что чревато риском его серьезного повреждения. Пациенты относятся к такой процедуре гораздо спокойнее, чем вы, вероятно, думаете: необходимо лишь хорошенько объяснить им, для чего все это нужно.
Мозг не чувствует боли. Боль - это ощущение, рождающееся в мозге в ответ на электрохимические сигналы, которые ему посылают нервные окончания, разбросанные по всему нашему телу.
Когда пациенты жалуются на хронические боли, я пытаюсь им объяснить, что любая боль - у нас в голове, что если я прищемлю мизинец, то ощущение боли в нем будет иллюзией.
Боль и правда сосредоточена не в пальце, а в головном мозге: это электрохимическая реакция, протекающая в мозге в соответствии с составленной им картой тела. Я пытаюсь все это объяснить в надежде, что пациент поймет: психологический подход к избавлению от боли может быть не менее эффективным, чем "физическое" лечение. Мысли и чувства, в том числе и боль, - все они являются физическими процессами, протекающими в нашем мозге. Нет причин считать, будто "реальная" боль, вызванная травмой тела, с которым связан мозг, должна быть более или менее мучительной, чем боль, рожденная непосредственно в мозге - без внешнего воздействия со стороны тела.
Фантомные боли в ампутированных конечностях могут сводить с ума. Однако большинство пациентов с хроническими болями или синдромом хронической усталости отказываются это признавать. Им кажется, что врач не воспринимает их жалобы всерьез - а такое тоже частенько бывает, - когда говорит, что их боль имеет психологическую составляющую, и предлагает прибегнуть к психологическим методам лечения.
В нас прочно укоренилось двойственное восприятие разума и материи как отделимых друг от друга сущностей. Яркий пример тому - вера в нематериальную душу, которая каким-то непонятным образом способна пережить тело и мозг. Мое "Я", мое сознание, моя личность, которая пишет эти слова, не воспринимает себя как череду электрохимических реакций, хотя именно ею и является.
Для краниотомии в сознании необходима лишь местная анестезия кожи головы, после чего вся операция проходит совершенно безболезненно. Правда, пациенты жалуются на слишком громкий звук, когда сверлишь череп: в данном случае кости черепа выступают в роли звукового отражателя.
По этой причине для первой части операции я предпочитаю использовать непродолжительный общий наркоз. Затем пациента будят, но в отличие от обычных операций, когда человек просыпается уже в больничной палате, при краниотомии в сознании он приходит в себя прямо в операционной - в самый разгар операции.
Ту часть операции, когда пациент в сознании, можно провести несколькими способами. Все они подразумевают стимуляцию головного мозга электродами, что позволяет хирургу понять, с каким функциональным участком поверхности мозга он имеет дело. Кратковременно стимулируя или "оглушая" различные участки мозга при помощи электродов, нейрохирург заставляет пациента двигать конечностями или, например, мешает ему нормально говорить. Это немного напоминает управление марионеткой. Кроме того, пациента регулярно просят выполнить какое-нибудь простейшее задание или описать, что он видит на предложенных иллюстрациях, если опухоль расположена рядом с речевыми центрами мозга. Некоторые нейрохирурги работают в паре со специалистами по речевым проблемам или физиотерапевтами, которые беседуют с пациентом в течение операции и оценивают его состояние. Я же неизменно полагался на анестезиологов, в частности на Джудит Динсмор, чьи обширнейший опыт и способность внушать доверие ни разу меня не подводили: благодаря ей пациенты на операционном столе всегда сохраняли спокойствие и были готовы сотрудничать.
Во время таких операций меня и пациента разделял прозрачный экран. Джудит сидела лицом к пациенту, беседовала с ним и проверяла различные его функции - способность бегло говорить, читать или двигать конечностями со стороны тела, противоположной полушарию мозга, в котором угнездилась опухоль (почему-то в ходе эволюции мозг развился таким образом, что каждое его полушарие контролирует противоположную половину тела). Стоя позади стола над вскрытой головой с обнаженным мозгом, я следил за Джудит через прозрачный экран и прислушивался к ее словам, пока она проверяла состояние пациента. Когда в ее взгляде мелькала тревога, я понимал, что пора остановиться. Если бы пациент был под общим наркозом, мне пришлось бы прекратить операцию гораздо раньше, удалив меньшую часть опухоли. Мне бы никак не удалось определить, удаляю ли я по-прежнему опухоль или уже принялся за здоровую ткань мозга, выполняющую ту или иную важную функцию. Очевидно, что самые сложные социальные и интеллектуальные функции мозга проверить во время операции невозможно, но с этим проблем, как правило, не возникает. Обычно становится понятно, что глиома низкой степени злокачественности чересчур разрослась - а следовательно, не подлежит хирургическому лечению - еще до того, как личность пациента оказывается под угрозой.
Я оперировал с помощью микроскопа, который оборудован подключенной к видеомонитору камерой. При подобных операциях хирург манипулирует преимущественно вакуумным отсосом или ультразвуковым аспиратором (по сути, он представляет собой тот же отсос с ультразвуковым наконечником, который измельчает удаляемые ткани и превращает их в эмульсию). Когда рассматриваешь мозг пациента в микроскоп, обычно только и видишь белое вещество, напоминающее гладкое густое желе. Чаще всего - но не всегда - из-за опухоли оно несколько темнее, чем у здорового человека. Мне понадобилось время, чтобы научиться оперировать вот так - с находящимся в сознании пациентом. Я всегда немного переживаю во время операций, и поначалу мысль о бодрствующем пациенте лишь усиливала беспокойство, а ведь ради пациента мне нужно было сохранять полное спокойствие и излучать уверенность, которую я далеко не всегда чувствовал.
"Хотите увидеть свой мозг?" - спрашивал я пациентов. Одни охотно соглашались, другие отказывались. Тем, кто соглашался, я говорил: "Вы один из немногих людей за всю историю человечества, которым довелось увидеть собственный мозг!" И пациенты в благоговейном трепете смотрели на монитор, показывающий их мозг. Был у меня даже случай, когда зрительная кора левого полушария (участок мозга, отвечающий за зрительное восприятие с правой стороны) смотрела на саму себя. Можно предположить, что в такой ситуации должен наблюдаться некий философский аналог акустической обратной связи - своего рода метафизический взрыв. Но ничего подобного. Хотя один пациент, взглянув на отвечающий за речь участок коры своего мозга, который я обрабатывал отсосом, параллельно объясняя, что веду беседу именно с этим кусочком вещества, сказал: "Безумие какое-то".
* * *
Первая в истории Непала краниотомия в сознании приближалась к концу, когда одну из ног пациента внезапно парализовало.
- Скорее всего это лишь временно, - заверил я Дева. - Такое случается, когда оперируешь в дополнительной двигательной области, а именно там и была опухоль.
Тем не менее следующим утром я проснулся в отвратительном настроении. Дев подошел, когда я сидел в саду и потягивал кофе (в гостинице, куда меня сначала поселили, я провел две ночи и теперь жил в гостевом домике на краю сада, который Дев разбил вокруг своего дома). Кто-то из ординаторов сообщил по телефону, что пациент задвигал ногой.
- Знаю, вы расстроились, хоть и не подали вида, - добавил Дев.
Утро тут же преобразилось.
- Ночью привозили кого-нибудь? - спросил я.
- Есть парочка черепно-мозговых.
* * *
Случалось, что в Лондоне меня вызывали на работу посреди ночи, хотя в отличие от Дева дежурил я не каждую ночь. Я просыпался от громкого звонка - зачастую одолеваемый странной иллюзией, будто я проснулся сам еще до того, как зазвонил телефон. По ночам обычно вызывают из-за кровоизлияния в мозг - кровотечения, спровоцированного травмой или хрупкостью кровеносного сосуда. Я должен был решить, оперировать пациента или нет. Иногда было очевидно, что без операции пациент умрет, а после нее с высокой вероятностью поправится. Иногда было очевидно, что в операции нет необходимости и пациент выживет без нее. А иногда было очевидно, что человек умрет, что бы мы ни предприняли. Однако чаще всего нельзя было сказать однозначно, нужно оперировать или нет и поправится ли пациент после операции. При обширном кровоизлиянии в мозг пациенту суждено остаться инвалидом, как бы успешно ни прошла операция, ведь мозг - с его сложной структурой и высокой чувствительностью - восстанавливается гораздо хуже других частей тела. Когда предполагалось, что мозг поврежден очень серьезно и пациент, даже если он и выживет, останется, как у нас принято говорить, "овощем", то вставал вопрос: не будет ли гуманнее дать ему умереть?
По снимку мозга редко можно с абсолютной уверенностью предсказать, до какой степени поправится пациент, но если мы примемся оперировать каждого, не задумываясь о самом вероятном исходе (есть хирурги, которые так и поступают), то некоторых пациентов - а тем более их близких - будут ожидать ужасные мучения. По последним оценкам, на территории Великобритании семь тысяч человек находятся "в вегетативном состоянии или состоянии минимального сознания". Скрытые от наших глаз, они доживают век в специализированных учреждениях или дома под круглосуточным присмотром. Существует целый параллельный мир человеческих страданий, о котором большинство и не подозревает. Конечно, проще оперировать всех пациентов подряд, не думая о возможных последствиях.
Оправдывает ли один успешный результат все те страдания, что стали следствием многочисленных неудач? Да и кто я такой, чтобы решать, какой результат считать успешным, а какой - неудачным?
Нам говорят, что мы не должны мнить себя богами, вершащими человеческие судьбы. Однако порой ничего другого нам не остается, если мы убеждены, что задача врача заключается в уменьшении человеческих страданий, а не в спасении жизни любой ценой.
Звонок.
- Двадцать шесть лет. Потерял сознание вчера вечером, принимая душ. Похоже на ВМК. Возможно, врожденный АВВП: обнаружены отложения солей кальция. Огромная дыра в левом базальном ядре, средний мозг тоже немного задет. Как сообщил фельдшер со "Скорой", четыре балла по шкале Глазго. Левый зрачок лопнул, но после введения маннитола и подключения аппарата искусственной вентиляции снова сузился. На КТ видно много смещений. Базальные цистерны еле различимы. Сделали интубацию, пациент на искусственной вентиляции легких.
- Погодите секунду, я взгляну на снимок, - сказал я.
Я достал ноутбук с полки, висевшей у кровати, и, положив на колени, несколько минут ждал, пока через Интернет удастся подключиться к больничной сети. Я изучил снимок.
- Ничего хорошего ему не светит, не так ли?
- Не светит, - ответил ординатор.
- Вы уже разговаривали с родственниками?
- Еще нет. Он не женат. Есть брат, должен вот-вот прийти.
- Который час?
- Шесть.
- Ну, думаю, мы можем подождать брата.
Если перевести с медицинского жаргона, то речь шла о молодом человеке, который перенес внутримозговое кровоизлияние (ВМК) из-за артерио-венозного врожденного порока (АВВП). Это нечто вроде спутанного клубка тонких кровеносных сосудов, которые часто лопаются и могут вызывать кровотечение в мозгу. Кровоизлияние затронуло левое полушарие, а также средний мозг, который помогает нам оставаться в сознании. Мне казалось маловероятным, что после операции пациент вернется хотя бы к слабому подобию самостоятельной жизни. Никогда не знаешь наверняка, но я сильно сомневался, что парень придет в сознание, а тем более снова сможет ходить или говорить. Четыре балла по шкале Глазго соответствуют глубокой коме. Снимок показал, что внутричерепное давление достигло критического уровня ("На КТ видно много смещений", - так это сформулировал ординатор). Тот факт, что левый зрачок "лопнул" - расширился и не реагировал на свет, - свидетельствовал о том, что без операции пациент скорее всего умрет в течение нескольких часов. Зрачок сузился после введения препарата под названием "маннитол", который ненадолго снижает внутричерепное давление. Времени на то, чтобы определиться с дальнейшими действиями, у нас было мало.
Уснуть у меня не получилось, и через час я отправился на работу. Над южным Лондоном всходило солнце - ярко-оранжевый свет заглядывал в больничные окна. Коридоры были пустыми и тихими, как и должно быть ранним утром, но отделение интенсивной терапии встретило меня привычным шумом и суетой. Все двенадцать коек были заняты, у медсестер начиналась пересменка, поэтому возле сестринского поста крутилось много народу. Тут стоял целый лес стоек для капельниц и шприцевых насосов, а каждую кровать охраняло мониторинговое оборудование с мигающими экранами. Мониторы наперебой пищали, аппараты для искусственной вентиляции легких, взявшие на себя заботу о дыхании пациентов, шипели. Медсестры галдели, передавая своих пациентов сменщицам. Находящиеся без сознания пациенты неподвижно лежали под белыми простынями. Во рту у каждого виднелась трубка, подсоединенная к аппарату искусственной вентиляции легких, в носу - назогастральный зонд, к венам на руках вели капельницы, а в мочевой пузырь был введен катетер. Кое у кого из головы торчали дренажные трубки и провода для измерения внутричерепного давления.
Мой пациент лежал в дальнем углу палаты, а возле его кровати сидел молодой человек. Я подошел.
- Вы его брат?
- Да.
- Меня зовут Генри Марш, я старший врач, отвечающий за Роба. Давайте перейдем в кабинет и поговорим.
Мы пожали друг другу руки, пересекли длинную палату и скрылись за дверью комнатки, в которой я предпочитал сообщать плохие новости. Я махнул рукой одной из медсестер, чтобы она к нам присоединилась. Появился ординатор, слегка запыхавшийся.
- Не знал, что вы придете так рано, - сказал он.
Я предложил молодому человеку присесть, а сам сел напротив.
- Нам с вами предстоит тяжелый разговор, - предупредил я.
- Все так плохо? - спросил он, хотя по моему тону уже, наверное, догадался, что все очень плохо.
- У вашего брата было обширное кровоизлияние в мозг.
- Тот врач, - он кивнул в сторону ординатора, - сказал, что нужна операция.
- Боюсь, все несколько сложнее.
Я принялся объяснять, что, если мы прооперируем больного и тот выживет, вероятность его возвращения к самостоятельной жизни крайне мала.
- Вы знаете его лучше, чем я. Захотел бы он остаться парализованным до конца жизни, провести остаток дней в инвалидной коляске?
- Он любил отдыхать на природе, ходить под парусом… у него даже есть яхта.
- Вы хорошо ладили?
- Да. Наши родители умерли, когда мы были маленькими. Мы были лучшими друзьями.
- Есть ли у него девушка?
- Сейчас нет. Они недавно расстались.
Он сидел, зажав ладони между коленями и уставившись в пол.
Несколько минут мы провели в молчании. Очень важно не заполнять печальные мгновения пустыми фразами. Это всегда давалось мне с трудом, хотя с годами стало чуть проще.
- Никаких шансов, говорите? - спросил он через какое-то время, заглянув мне в глаза.
- Почти никаких. Хотя, если честно, никогда не знаешь наверняка.
Повисла очередная длинная пауза.
- Он бы ни за что не хотел остаться парализованным. Он сам как-то говорил об этом. Он бы предпочел умереть.
Я ничего не ответил.
- Роб - мой лучший друг.
- Думаю, вы приняли правильное решение, - медленно произнес я, хотя никто из нас пока толком не обозначил, что же это за решение. - Если бы Роб был членом моей семьи, я бы хотел для него того же. Я повидал много людей с поврежденным мозгом. Это сложно назвать жизнью.
Итак, решение было принято, и я не стал оперировать Роба. Он умер в тот же день - во всяком случае, умер его мозг; аппарат искусственной вентиляции легких отключили, а органы изъяли для трансплантации. Наверное, я мог ошибаться и Робу все-таки удалось бы вернуться к некоему подобию самостоятельной жизни. Мог ошибаться и его брат: кто знает, возможно, Роб смирился бы с инвалидностью или и вовсе не узнал бы о ней, а вел бы счастливое полубессознательное существование, утратив былую личность. Мог, не мог…
К сожалению, врачи имеют дело с вероятностями, а не с достоверными фактами. Порой, чтобы принять правильное решение, необходимо смириться с тем, что ты можешь и ошибиться. Можно потерять одного пациента, которому операция действительно помогла бы, но при этом спасти многих других - а также их родственников - от чудовищных страданий.
Такова горькая правда, с которой мне даже сейчас трудно смириться. Не раз мне звонили среди ночи, спрашивая совета по поводу аналогичных случаев. И если я рекомендовал дежурному хирургу приступать к операции, то, повесив трубку, тут же засыпал снова. Если же я говорил, что оперировать не нужно и для пациента будет лучше спокойно умереть, то потом не смыкал глаз до самого утра.