* * *
Шестилетнего непальского ребенка мы оперировали через два дня после краниотомии в сознании, и особых сложностей не возникло. За свою жизнь я сталкивался со множеством подобных случаев, хотя настолько большие опухоли попадались редко. Операция предполагала отделение друг от друга двух половин мозга - левого и правого полушарий - путем транскаллезного (межполушарного) доступа. Такие операции вызывали у меня повышенный интерес, потому что много лет назад эта методика спасла жизнь моему трехмесячному сыну, у которого развилась опухоль мозга. Впрочем, она была крошечной по сравнению с той, что образовалась в голове непальской девочки.
Мы условились с Девом, что я займусь преимущественно подготовкой младших врачей, чтобы те научились делать чуть больше, чем просто вскрывать и закрывать черепную коробку, и смогли самостоятельно оперировать неотложных пациентов по ночам.
Уже через несколько дней после приезда в Непал я со слепой уверенностью по уши влюбленного человека твердо знал, что захочу провести в этой стране как можно больше времени - остаться здесь до тех пор, пока смогу приносить хоть какую-то пользу.
- Нельзя же вечно в одиночку заправлять больницей, - сказал я Деву. - Пора бы и о преемнике задуматься: вы ненамного моложе меня. Что бы вы хотели оставить после себя?
- Вы правы, - ответил он. - В последнее время мысли об этом тревожат меня не на шутку.
- Я с радостью помогу, если с меня будет толк, - продолжил я. - Но пообещайте, что, как только я перестану приносить пользу, скажете мне об этом.
- Обещаю.
Когда оперируешь ребенка, всегда нервничаешь сильнее, чем работая со взрослыми пациентами, потому что знаешь: за порогом операционной тебя ждут перепуганные родители. Я проходил практику в отделении детской нейрохирургии и много лет оперировал большинство детей, поступавших в уимблдонскую больницу. Когда ее закрыли и нас перевели в большую клинику, я был крайне недоволен тем, как там обустроили детское отделение. Палаты находились слишком далеко от операционной и моего кабинета, и я уже физически не мог навещать своих маленьких пациентов по нескольку раз в день. Раньше частый обход палат помогал мне справиться с беспокойством родителей: я прекрасно понимал, что они испытывают, ведь моему сыну тоже удаляли опухоль мозга (я тогда еще не был нейрохирургом). К собственному стыду и некоторому смятению, я обнаружил, что вовсе не скучаю по работе с детьми. На самом деле уход из педиатрии стал для меня облегчением.
- Микроскоп, пожалуйста, - попросил я.
Медсестра подкатила новенький хирургический микроскоп - ничуть не хуже тех, что я использовал для операций на мозге в Лондоне.
- Противовес уже настроили? - спросил я.
Вторая операция с моим участием в Непале едва не закончилась катастрофой. Противовес микроскопа, оптический блок которого весит не менее тридцати килограммов, не был правильно подобран. Ординатор случайно нажал кнопку, которая отпускает плавающий оптический блок, и тот, вместо того чтобы плавно опуститься, упал мне прямо на руки, так что инструменты, которыми я орудовал, чуть не вонзились в мозг пациентки.
С согласия Дева я составил контрольный список, который предполагалось заполнять перед каждой операцией, чтобы убедиться (по возможности), что младшие врачи не упустят из виду ничего важного. Это показалось мне ироничным. В лондонской больнице все знали, с каким презрением я относился к разного рода бумажкам и контрольным перечням, - и вот теперь я по собственной инициативе пытался ввести нечто подобное в Непале.
- Да, сэр, - сказал Панкаш, ассистировавший мне ординатор, в ответ на вопрос о противовесе микроскопа.
Здешние ординаторы очень вежливы и относятся к старшим врачам с почтением. Если они не знают ответа на вопрос, то просто не могут найти в себе смелости признаться в этом. Вместо того чтобы сказать "нет", они будут стоять, не произнося ни слова. Молчание может длиться долго, из-за чего учить их - занятие не из легких. Я никогда не мог понять, что же они на самом деле думают о сказанном мной или о заданных вопросах. К этому пришлось привыкнуть.
Я позиционировал микроскоп и осторожно нажал кнопку отмены фиксации. Оптический блок не шелохнулся, и я уселся в операционное кресло, которое также придвинули к операционному столу.
- В чем заключается главное правило нейрохирургии? - спросил я Панкаша.
- Как можно удобнее устроиться, сэр! - ответил он.
Я рассказал ему это днем ранее.
- Смотрите, - сказал я.
Панкаш наблюдал за моими манипуляциями через дополнительное плечо микроскопа. Дев следил за происходящим с помощью монитора. Я приложил ретрактор к внутренней поверхности правого полушария и сместил его на несколько миллиметров вправо, в сторону от толстой мембраны (она называется большим серповидным отростком), которая разделяет левое и правое полушария мозга. Картина, открывавшаяся моему взору через окуляры микроскопа, создавала иллюзию, будто я спускаюсь в узкое ущелье. Слева от меня была блестящая серебристо-серая поверхность серповидного отростка, а справа - бледная поверхность мозга, пронизанная тысячами тончайших кровеносных сосудов, которые сверкали в ослепительном свете лампы микроскопа. Даже после непрерывной тридцатилетней практики работа с операционным микроскопом по-прежнему будоражит меня - я не устаю поражаться красоте человеческого мозга и испытывать благоговейный трепет перед его удивительными тайнами. За долгие годы этот идеально сконструированный инструмент словно стал продолжением моего тела, и подчас мне кажется - во всяком случае, когда все идет как надо, - что он наделен сверхъестественными способностями.
- Если нам повезет, то мы быстро доберемся до мозолистого тела - а вот и оно!
Белое мозолистое тело показалось на дне пропасти, словно полоска пляжа между утесами. Вдоль него двумя реками (по одной с каждой стороны) тянулись передние мозговые артерии - ярко-красные, слегка пульсирующие в такт биению сердца, - их ни при каких обстоятельствах нельзя было повредить. Мозолистое тело содержит бесчисленные миллионы нервных волокон, которые соединяют между собой две половины нашего мозга. Если полностью разделить мозолистое тело на две части - что иногда делают при наиболее серьезных случаях эпилепсии, - то у пациентов развивается синдром расщепленного мозга. Стороннему наблюдателю они покажутся вполне нормальными людьми. Но если смоделировать экспериментальную ситуацию, в которой оба полушария мозга видят разные изображения, то в итоге две половины мозга разойдутся во мнениях относительно того, что же они увидели. В частности, это касается названий и функций различных предметов: знания о том, как что называется, сосредоточены в левом полушарии, а знания о том, как что используется, - в правом. Сознание человека разделяется надвое. В реальности конфликты между полушариями довольно редки, хотя я и слыхал, что некий пациент, разозлившись на жену, одной рукой замахнулся на нее, в то время как второй попытался остановить самого себя.
Но в конце концов, кто из нас не сталкивался с противоречивыми желаниями?
Чем больше узнаешь о мозге, о сознании, тем более странным кажется его устройство. Внутри человеческого мозга словно находится множество соревнующихся между собой личностей, которые чудесным образом объединяются в одно гармоничное "я", способное к связным и последовательным мыслям и действиям.
Много лет назад американский нейробиолог Бенджамин Либет провел ставший знаменитым эксперимент, в ходе которого продемонстрировал, что сознательному решению пошевелить рукой предшествует (!) электрическая активность участка мозга, отвечающего за управление этой рукой. Никто пока не дал этому феномену достаточно вразумительного объяснения.
Складывается впечатление, что мы принимаем решения примерно так же, как моряк управляет лодкой во время шторма: направление лодки диктует ветер, но впоследствии моряк заявляет, что сам выбирал, куда плыть.
Некоторые и вовсе утверждают, будто наше сознание не более чем иллюзия - сказка, призванная нас утешить, пока мы плывем по течению, подгоняемые попутным ветром. Впрочем, поверить в это так же сложно, как и в то, что боль является всего лишь иллюзией и "на самом деле" ее не существует.
Я намеревался проделать в мозолистом теле ребенка маленькое отверстие. Это позволило бы мне добраться прямо до центра мозга, где росла злосчастная опухоль. Небольшая каллозотомия - а именно так медики называют рассечение мозолистого тела - обычно не вызывает у пациента заметных проблем после операции. Кроме того, с операцией были связаны и другие, куда более серьезные опасности - равно как и с отказом от нее.
И все же я не смог до конца убедить себя в том, что за удаление опухоли стоило браться: что бы мы ни предприняли, ребенок почти наверняка обречен. Опухоль была доброкачественной, но огромной, из-за чего ее нельзя было полностью удалить, не повредив при этом свод мозга и расположенный поблизости гипоталамус. Последний контролирует такие жизненно важные функции организма, как чувство жажды и голода, а также рост. Дети с поврежденным гипоталамусом, как правило, вырастают толстыми карликами.
Обнаружить опухоль не составило труда. Она достигала по меньшей мере четырех или пяти сантиметров в диаметре и состояла из мягкой серой субстанции, которая "легко отсасывается", как говорят нейрохирурги. Было неясно, осталось ли от свода мозга хоть что-нибудь или же опухоль полностью уничтожила его. Мне удалось сохранить тонкую полоску белого вещества с одной стороны - возможно, это действительно все, что осталось.
- Взгляните, - сказал я Деву, кивнув в сторону бокового плеча микроскопа. - Известно ли, как обстояли дела с памятью до операции? Может, все и без того было плохо и потери не такие уж серьезные?
- Неизвестно. Но это ведь все равно мало что изменит?
- Полагаю, что нет, - с некоторой неохотой я признал его правоту.
Дев вымыл руки и продолжил операцию вместо меня, а я отправился в его кабинет выпить кофе.
Широкое окно кабинета выходило на пустырь перед больницей. Вдалеке на севере виднелись зеленые подножья холмов, которые, когда бы я на них ни посмотрел, вызывали у меня мысли о восхитительных снежных вершинах Гималаев. Мне страшно хотелось увидеть их воочию.
Выпив кофе, я вернулся в операционную, вымыл руки и присоединился к Деву. Мы удалили львиную часть опухоли и обнаружили, что добрались до основания черепа с правой стороны, пройдя насквозь через весь мозг ребенка. Опухоль оказалась настолько большой, что, по сути, надвое разделила переднюю часть мозга.
- Думаю, пора остановиться, - предложил я. - Мы уже удалили как минимум одну часть свода мозга и половину гипоталамуса. Если продолжим, то от девочки мало что останется.
- Согласен, - сказал Дев. - После операции можно попробовать лучевую терапию.
- Сложно сказать, какая часть опухоли осталась внутри. Возможно, процентов двадцать.
В таких операциях мало приятного, и гордиться здесь нечем. Так я думал, удаляя кровь из гигантской полости, которая образовалась в том месте, где раньше была опухоль. Немалая часть опухоли осталась нетронутой, мозг ужасно поврежден, а все, чего мы добились, - ненадолго отсрочили смерть ребенка.
6
Между мозгом и разумом
- Пациент - мужчина тридцати пяти лет. Он думает, что у него в голове насекомое.
- И вы, разумеется, сделали МРТ? - уточнил я.
- Да, сэр. Насекомых не обнаружено.
Мы вместе смотрели на снимок.
- Что ж, тогда можете ему сказать, что все в порядке, - произнес я.
Впрочем, я успел повидать немало случаев, когда заражение личинками свиного цепня приводило к развитию эпилепсии, а проникновение филярий в организм человека вызывало болезненное опухание конечностей. Хватало у местных жителей и других проблем со здоровьем, которые были для меня в диковинку.
На мгновение я задумался: а нет ли и впрямь в голове пациента экзотического непальского насекомого, дырявящего череп?
- Отправить его к психиатру, сэр?
- Отличная идея.
После того как с запланированными на день операциями покончено, начинается амбулаторный прием. Пациенты ждут с раннего утра: сначала их принимают младшие врачи, которые проводят диагностические процедуры, а затем - старшие, в том числе и сам профессор.
В первый же день меня провели в кабинет для приема амбулаторных больных. Возле стойки регистратора сидели трое пациентов с родственниками, за стойкой суетились младшие врачи. Пациенты выглядели испуганными и взволнованными.
Регистратор принесла какие-то медицинские записи, и один из младших врачей, только-только окончивший китайский или бангладешский институт, зачитал мне историю болезни на ломаном английском - я мало что понял. Пациентом, о котором шла речь, оказалась встревоженная женщина в чудесном красном платье.
- Женщина, тридцать пять лет. Она пять лет страдает от головных болей. Кишечник и мочевой пузырь в норме. При осмотре зрачки одинаковые и реагируют. Черепные нервы не повреждены. Рефлексы в норме, в том числе подошвенный. Сделали МРТ.
- Ну давайте тогда посмотрим на снимок МРТ, - предложил я.
Мы изучили снимок, на котором, как и следовало ожидать, отклонений не обнаружилось. "Сколько это стоило?" - задумался я. Как выяснилось, стоило это столько, сколько женщина зарабатывала за месяц. Я оторопел. Не зная, какое лечение ей назначить, я посоветовался с другими врачами.
После недолгой дискуссии я узнал, что местное население активно принимает всевозможные лекарства, преимущественно наобум. В небольших аптеках здесь можно купить практически любое лекарство. Каждое утро по дороге на работу я проходил мимо одной из таких аптек: перед входом неизменно стояла очередь. Популярностью пользовались стероиды: их, равно как и диазепам (он же "Валиум"), употребляли при самых разных симптомах.
Проработав в клинике Дева несколько недель, я начал подозревать, что все население Непала сидит на амитриптилине - антидепрессанте с обезболивающими свойствами.
Женщину в красном платье попросили пройти дальше, чтобы выписать ей рецепт, и на освободившийся стул сразу же пересел следующий пациент. В клинике явно придерживались принципов эргономики и конвейерной работы. В ожидании приема выстроилась длинная очередь из пациентов с головными, спинными и суставными болями, а один и вовсе жаловался на ректальное кровотечение. Я сообразил, что амбулаторное отделение скорее выполняло функции терапевтического кабинета, и мне пришлось изрядно напрячь мозги, чтобы вызвать в памяти базовые медицинские знания, полученные добрых тридцать лет назад. Мне было одновременно и любопытно (просто удивительно, сколько я всего вспомнил), и страшновато. Я переживал, что после стольких лет, посвященных нейрохирургии, мог забыть нечто очевидное, но очень важное. К счастью, тут имелся доступ к Интернету, и ноутбук помог развеять большинство моих сомнений.
Передо мной сидела девушка, перенесшая операцию по удалению крупной акустической невриномы, после чего половина ее лица была полностью парализована. Это распространенное осложнение - порой неизбежное, если опухоль слишком велика (а у непальских пациентов так обычно и бывает из-за поздней диагностики). Увидев, что в комнату зашел Дев, пациентка и ее муж обрадовались. Они немного поболтали. Дев положил руку на плечо мужчины.
- Я похвалил его за преданность жене. Ее состояние после операции было очень тяжелым, но он не оставил ее. Они из той части страны, где скорее потратят деньги на лечение заболевшего буйвола, который стоит шестьдесят три тысячи рупий, чем на больную жену. Он чудесный человек!
И Дев снова похлопал мужчину по спине…
- Женщина, двадцать два года. Головные боли на протяжении трех месяцев. Зрачки одинаковые и…
- Нет-нет, погодите. Чем она зарабатывает на жизнь?
Ординатор и пациентка обменялись парой слов.
- Она отстаивает в суде интересы жертв пыток, сэр.
- Что? Это со времен восстания маоистов?
- Так точно, сэр.
- А работа ей нравится?
Работа ее вполне устраивала. Я поинтересовался, получила ли она какое-нибудь специальное образование.
- Да, - последовал ответ.
- И сколько она училась?
- Пять дней.
Пациентке сделали рентген черепа.
- При жалобах на головные боли рентген - пустая трата времени, - заметил я.
- Нет, сэр, - последовал очень вежливый ответ. - Мы хотели проверить ее пазухи. У нее синусит.
Действительно: голос пациентки звучал так, будто у нее заложен нос.
- Точно. И как я не заметил? Отправим ее в ЛОР-клинику?
- У них выходные по случаю Дашаина , сэр.
- Ну тогда выпишите ей капли для носа.
Иногда появлялись пациенты с опухолью мозга, насчет которых Дев хотел со мной посовещаться, или с другими серьезными, подчас очень редкими проблемами, но большинство жаловались на хронические головные боли, или на головокружение, или на сильные жгучие боли по всему телу - типичный для Непала симптом. Все они были решительно настроены на МРТ, сколько бы я ни уверял их, что это не поможет. Они платили за процедуру из собственного кармана, поэтому спорить с ними было бессмысленно.
Я быстро осознал, что многие пациенты - даже те, кто пришел на прием из-за сущего пустяка, - были разочарованы, увидев меня вместо знаменитого непальского профессора.
Я мог полчаса распинаться перед ними, объясняя ситуацию с помощью одного из младших врачей, однако в конце концов приходилось уступать вежливым, но крайне разочарованным пациентам, настаивающим, чтобы их принял именно Дев. С другой стороны, кое-кого мое мнение в итоге все-таки устраивало.
А тем временем в соседнем кабинете Дев вел прием в ускоренном темпе. Все пациенты стремились попасть к нему, и он изо всех сил старался побеседовать с каждым из них. В его кабинете было полно младших врачей, регистраторов и родственников: все они стояли, окружив сидящего в центре пациента. Тот, в свою очередь, напоминал короля, окруженного свитой и просителями.
Дверь между нашими кабинетами была открыта, и я слышал, как Дев по-непальски умасливает, уговаривает, успокаивает или убеждает пациентов в зависимости от их социального класса и уровня образования. К нему приходили все подряд - от беднейших крестьян из горных деревушек до учителей и политических деятелей.
- Сколько пациентов обращается с проблемами, имеющими отношение к нейрохирургии? - спросил я его.
- Одна целая шесть десятых процента, - последовал ответ.
- Другие врачи направляют сюда своих пациентов?
- Нет, у них там свои связи, и все меня ненавидят. Они стараются направлять пациентов к кому-нибудь другому, но те все равно приходят ко мне.
Мой первый приемный день закончился. Когда я вышел из амбулаторного отделения, меня остановил незнакомый мужчина.
- Я отец девочки, - сказал он на довольно сносном английском. - Спасибо вам, сэр, огромное вам спасибо. - Он сложил ладони у груди в традиционном непальском жесте.