Переаттестация врачей - важная, но весьма непростая задача, и Генеральному медицинскому совету Великобритании понадобилось много лет, чтобы окончательно определиться с процедурой. Для начала требовалась "независимая оценка" моей профессиональной деятельности со стороны другого врача, а кроме того, мою квалификацию должны были "всесторонне проанализировать" несколько коллег и пятнадцать моих последних пациентов. Когда меня попросили предоставить имена коллег, велик был соблазн назвать десятерых человек, недолюбливавших меня (увы, с этим проблем не возникло бы), но я струсил и вместо этого перечислил тех, кто вряд ли стал бы порочить мое имя. Они заполнили онлайн-опросник, всячески меня расхваливая и утверждая, что я достиг потрясающего баланса между работой и личной жизнью, а я оказал им ответную услугу, когда они, в свою очередь, тоже попросили меня заполнить аналогичную форму.
Мне выдали пятнадцать опросников, которые я должен был раздать пациентам. Вообще процедурой переаттестации заведовала частная компания - одна из многочисленных прибыльных фирм, которым сейчас отдают на аутсорсинг бóльшую часть обязанностей Национальной службы здравоохранения. Они кормятся за ее счет, подобно гиенам, охотящимся на старого, недееспособного слона - недееспособного, потому что у государства отсутствует желание поддерживать систему здравоохранения в рабочем состоянии.
Я должен был попросить пациентов заполнить громоздкую двустороннюю форму, когда они придут на прием в амбулаторное отделение. Заполненные формы пациенты должны были передать мне лично в руки. Стоит ли говорить, что в тот день я вел себя примерно. К тому же пациенты вряд ли стали бы критиковать меня прямо в лицо.
Итак, пациенты покорно заполнили все формы, которые я им вручил. Да уж, чиновник, который будет изучать опросники, наверняка подумает, что я решил перехитрить систему и заполнил формы самостоятельно, воспользовавшись их анонимностью: в них не содержалось ничего, кроме похвал. Меня так и подмывало действительно заполнить пару опросников и обвинить себя в нетерпеливости и бесчувственности (короче, в том, что я вел себя как типичный хирург), чтобы посмотреть, повлияет ли это хоть как-то на весь этот цирк.
* * *
Впервые я попал на работу в нейрохирургическое отделение, будучи старшим ординатором. Дело было в больнице, в которой я проходил практику еще во времена учебы. В отделении работали два старших нейрохирурга, и тот, что помоложе, стал моим непосредственным начальником и наставником. А тот, что постарше, вышел на пенсию вскоре после того, как я приступил к работе. Однажды он позвонил в больницу ночью (я как раз дежурил), чтобы посоветоваться насчет своего друга, который дома внезапно потерял сознание. Он спросил: в чем может быть причина - не в таблетках ли от давления? Было очевидно, что он и есть этот самый друг. Помню, как-то мы вместе с ним стояли возле негатоскопа , рассматривая ангиограмму (рентгеновский снимок кровеносных сосудов мозга) пациента с довольно сложной аневризмой, и он сказал, чтобы я попросил его более молодого коллегу взять этот случай себе.
- В моем возрасте операции на аневризме плохо влияют на сердце, - заметил он.
Я знал, что незадолго до этого один из старших нейрохирургов в Глазго клипировал аневризму, после чего слег с инфарктом.
Карьера старшего нейрохирурга, под чьим началом я тогда работал, доблестно закончилась операцией на крупной доброкачественной опухоли мозга у юной девушки. Операция прошла успешно, и уже спустя несколько дней - по-прежнему в больничной сорочке и с гладко выбритой головой - пациентка пришла на торжество, посвященное его выходу на пенсию, чтобы вручить букет цветов. Насколько я помню, он умер через несколько месяцев. С тех пор миновало тридцать четыре года - и вот теперь мою собственную карьеру ожидал бесславный финал.
* * *
До моего увольнения оставалось две недели, когда мы вместе с Сами, моим ординатором, рассматривали очередную томограмму мозга.
- Потрясающий случай, мистер Марш! - радостно воскликнул он, но я ничего не ответил.
Еще совсем недавно я отреагировал бы точно так же, как Сами.
Сложные и опасные операции неизменно привлекали и будоражили меня сильнее всего, но ближе к закату карьеры мой энтузиазм, особенно в связи с немалым риском трагичного исхода, существенно поубавился. Мысль о том, что операция может пойти не так и, уйдя на пенсию, я оставлю после себя еще одного искалеченного пациента, не на шутку пугала. Кроме того, думалось мне, раз уж я собираюсь на покой, зачем брать на себя такую ответственность?
Тем не менее один из старших неврологов обратился с этим случаем лично ко мне, и я просто не мог переложить операцию на плечи кого-нибудь из коллег: я слишком уважал себя как хирурга, чтобы пойти на нечто подобное.
- Ее следует отделить от всех жизнеспособных тканей, - произнес я, указывая на снимок.
Опухоль росла у края большого отверстия в основании черепа (оно известно как foramen magnum ), где спинной мозг соединяется со стволом головного мозга. Повреждение ствола мозга или ответвляющихся от него нервов может обернуться для пациента катастрофой, в том числе полным нарушением глотательного и кашлевого рефлексов. Как следствие, жидкость из ротовой полости может без труда попасть в легкие и вызвать тяжелейшую пневмонию, которая с высокой вероятностью закончится летательным исходом. Ну, хотя бы опухоль выглядела доброкачественной - и то хорошо. Не было похоже, что она приросла к стволу мозга и спинномозговым нервам, так что - по крайней мере теоретически - у меня были все шансы удалить опухоль, не причинив пациенту серьезного вреда. И все же случиться могло что угодно.
Дело было воскресным вечером, и мы с Сами сидели за компьютером на сестринском посту в мужской части нейрохирургического отделения. Мы оба сожалели о том, что вскоре нашей совместной работе придет конец. Теплые отношения с ординаторами, пожалуй, одна из величайших радостей в жизни старшего хирурга.
Стояло начало марта, на улице было темно, но ясно; ярко светила полная луна, зависшая невысоко в небе над южной частью Лондона. Я успел отчетливо ощутить запах весны в воздухе, когда ехал в больницу на велосипеде. Дорога пролегала вдоль темных улочек, дома на которых стояли вплотную друг к друг, и луна бодро плыла рядом, перескакивая с одной шиферной крыши на другую.
- Я еще не виделся с пациентом, - заметил я. - Так что лучше бы нам пойти и поговорить с ним.
Мы нашли пациента в одной из шестиместной палат; от остального помещения его кровать отделяла задернутая со всех сторон занавеска.
- Тук-тук, - произнес я, отодвигая занавеску.
Питер (так звали пациента) сидел в кровати, а рядом на стуле сидела молодая женщина. Я представился.
- Очень рад наконец-то вас увидеть, - сказал он; должен заметить, он и впрямь выглядел гораздо радостнее, чем большинство пациентов при нашей первой встрече. - Эти головные боли буквально сводят меня с ума.
- Вы видели свой снимок? - поинтересовался я.
- Да, доктор Айзек показал мне его. Опухоль на вид огромная.
- Ну, не такая уж и огромная. Я видел куда больше. Но, конечно, своя собственная опухоль всегда кажется гигантской.
Сами прикатил из коридора одну из новых мобильных компьютерных станций и разместил ее рядом с кроватью Питера. Пока мы беседовали, он открыл томограмму мозга.
- Тут шкала в сантиметрах, - объяснил я, указывая на край экрана. - Ваша опухоль достигает четырех сантиметров в диаметре. Она вызывает гидроцефалию - скопление жидкости в мозге. Она, как пробка в бутылке, не дает спинномозговой жидкости покинуть голову через основание черепа, откуда жидкость обычно выводится. Если ничего не предпринять - простите, что говорю такие страшные вещи, - то вы проживете не более нескольких недель.
- Охотно верю. В последнее время чувствую себя паршиво, хотя стероиды, которые прописал доктор Айзек, немного помогли.
Мы обсудили связанный с операцией риск: я объяснил, что есть вероятность, пусть и невысокая, смерти или инсульта, а кроме того, могут возникнуть проблемы с глотанием. Он кивнул, припомнив, что за последние недели несколько раз сильно подавился за едой. Мы поговорили о его работе и о детях. Я спросил у жены Питера, что им известно про папину болезнь.
- Им всего шесть и восемь, - ответила она. - Они знают, что папу положили в больницу и что вы собираетесь вылечить его от головных болей.
Тем временем Сами заполнил длинную форму информированного согласия, и Питер быстренько подписал ее.
- Я ничуть не боюсь. И я несказанно рад, что вы успеете меня прооперировать до выхода на пенсию.
Я не стал это комментировать.
Пациентам нравится верить, будто их хирург лучший на свете, и вряд ли они обрадуются, если я сообщу, что это заблуждение и что в больнице прекрасно обойдутся и без меня.
- Я позвоню вам после операции, - сказал я жене Питера. - Увидимся завтра.
Помахав Питеру рукой, я проскользнул между занавесками. В палате находилось еще пятеро мужчин - все они смотрели мне вслед. Можно было не сомневаться: они с большим интересом выслушали состоявшийся только что разговор.
Следующим утром по дороге на работу я размышлял. До чего странно: почти сорок лет я отдал хирургической практике - и вот она подходит к концу. Мне больше не придется постоянно тревожиться из-за того, что с моими пациентами может случиться несчастье, но зато почти сорок лет мне не приходилось ежедневно придумывать, чем бы таким заняться. Я всегда любил свою работу, несмотря на связанные с ней переживания. Каждый день приносил с собой что-нибудь интересное; мне нравилось присматривать за пациентами, мне нравился тот факт, что я был - по крайней мере в нашем отделении - довольно важной персоной. И я действительно зачастую воспринимал работу как чудесную возможность заняться чем-то увлекательным, раскрыть себя. Мне казалось, что моя работа чрезвычайно важна. Однако в последние годы моя любовь к ней начала таять. Я объясняю это тем, что к врачам все чаще стали относиться как к второсортным работникам гигантской корпорации. Я больше не чувствовал, что профессия врача особенная - она перестала отличаться от остальных профессий. Я превратился в заурядного члена огромного коллектива, многих сотрудников которого даже не знал лично. Мои полномочия все сужались и сужались. Ко мне начали относиться так, словно я не заслуживаю доверия. Я был вынужден все больше времени проводить на всевозможных утвержденных правительством обязательных собраниях, которые, на мой взгляд, не приносят пациентам ровным счетом никакой пользы. Мы стали тратить больше времени на разговоры о работе, чем на саму работу. Сегодня мы смотрим на снимки и решаем, стоит ли лечить пациента или нет, даже не удосужившись предварительно с ним встретиться. Происходящее все сильнее раздражало меня и вызывало все большее отторжение. Многие из моих коллег жаловались на то же самое.
Однако вопреки всему я по-прежнему чувствовал огромную личную ответственность за каждого из своих бедных пациентов. Конечно, вполне могло быть, что мое возросшее недовольство связано и с тем, что мне доводилось оперировать все меньше и меньше. Хотя по сравнению с некоторыми другими хирургами мне еще повезло, ведь у меня было целых два операционных дня в неделю. Многие из моих коллег оперируют один-единственный день в неделю; впору задаться вопросом: а чем им заниматься остальное время? В последние годы число хирургов в стране заметно увеличилось, тогда как операционных, необходимых для работы, больше не стало. Или же, в конце концов, причина моего раздражения могла крыться в том, что я состарился и устал - и мне в самом деле пора уходить. Часть меня с нетерпением ждала увольнения: я избавлюсь от вечной тревоги и переживаний и сам смогу распоряжаться собственным временем. Но другая часть моего разума считала, что на пенсии моя жизнь резко опустеет и будет мало чем отличаться от смерти; что меня поджидает старческая беспомощность и, возможно, скорая деменция, на которой моя жизнь, собственно, и завершится.
За выходные поступило меньше неотложных пациентов, чем обычно, и в отделении интенсивной терапии хватало пустых коек - весьма вероятно, что мне удастся приступить к запланированным на сегодня операциям в назначенное время. Хейди, анестезиолог, вернулась из длительного отпуска по уходу за ребенком и снова приступила к работе, правда, не на полную неделю. Мы были старыми друзьями, и я очень обрадовался ее возвращению. Хорошие отношения между хирургом и анестезиологом исключительно важны, особенно если возникают проблемы, так что в сложных случаях без коллеги, с которым ты дружишь, попросту не обойтись.
Я зашел в наркозную комнату, где Хейди вместе с помощницей уже погрузила Питера в наркоз. Помощница налепила широкий пластырь на лицо Питера, чтобы зафиксировать эндотрахеальную трубку - ту самую, которую Хейди перед этим вставила ему через рот и трахею прямо в легкие. Лицо Питера скрылось за полоской пластыря, и процесс деперсонализации - который начинается, когда введенные внутривенно препараты для анестезии оказывают свое действие и пациент теряет сознание, - завершился. Я наблюдал за этим процессом тысячи раз; его, без сомнения, можно отнести к одному из чудес современной медицины. Только что пациент бодрствовал и вовсю разговаривал, волнуясь из-за предстоящей операции - хотя такие хорошие анестезиологи, как Хейди, непременно постараются успокоить и утешить, - и вот, спустя считаные мгновения, едва наркоз, введенный в вену на руке, попадает через сердце в мозг, пациент вздыхает, его голова чуть откидывается назад, и он тут же погружается в глубокий сон. И каждый раз у меня возникает упорное ощущение, будто душа пациента в этот миг покидает тело в неизвестном направлении, а передо мной остается совершенно безжизненное, пустое тело.
- Возможно, будет кровь, - предупредил я Хейди, - а еще могут быть проблемы со стволом мозга.
Когда возникают неприятности с нижним участком ствола мозга, известным как продолговатый мозг, у пациента могут резко измениться пульс и кровяное давление - вплоть до остановки сердца.
- Не переживайте, - ответила она. - Мы ко всему готовы. У нас большая капельница и полно крови в холодильнике.
Питера вкатили в операционную, и мы все вместе переложили его на операционный стол лицом вниз; голову пациента придерживал Сами.
- Ничком, нейтральное положение, голова наклонена, - сказал я ему. - Зафиксируйте череп. Срединный разрез с краниотомией чуть левее центра, и уберите заднюю часть C1 . Позовите меня, когда доберетесь до твердой мозговой оболочки, я к вам присоединюсь.
Я вышел из операционной и направился в комнату отдыха хирургов, чтобы поприсутствовать на очередном собрании старших врачей, которое у нас устраивают по понедельникам. Собрание уже началось; в комнате сидели два менеджера, которым наше отделение подчинялось непосредственно, причем оба, должен добавить, мне нравились, я с ними неплохо ладил. На таких собраниях мы с коллегами обсуждали повседневную деятельность нейрохирургического отделения, а менеджеры рассказывали о его финансовом положении.
В тот день мы почти все время потратили на то, чтобы выпустить пар: неэффективная организация работы, типичная для больших больниц, у всех вызывала недовольство. По ходу беседы мы то и дело бросали друг другу голубую подушку в форме мозга, которую мне подарила сестра одного из американских интернов. С тех пор эта подушка служила чем-то вроде раковины-рога из "Повелителя мух" Уильяма Голдинга.
Заговорил Шон, старший из двух менеджеров. Он отказался взять подушку, которую я кинул ему.
- Боюсь, наш доход за последний год составил всего-навсего миллион фунтов, тогда как в предыдущем году мы заработали для траста целых четыре миллиона, хотя и работали ровно столько же. Раньше мы были одним из самых прибыльных отделений траста, но теперь это не так.
- Но куда могли подеваться три миллиона? - спросил кто-то.
- Не совсем понятно, - ответил Шон. - Мы много потратили на внештатных медсестер. А вы стали тратить слишком много на установку всяких железяк людям в позвоночник и к тому же принимаете слишком много неотложных пациентов. Мы получаем только тридцать процентов, если перевыполняем план по неотложным пациентам.
- Это же полный бред, - фыркнул я. - Как, по-вашему, отреагирует общественность, если узнает, что нас наказывают за то, что мы спасли слишком много жизней?
- Ну вы же знаете, зачем все это нужно, - сказал Шон. - Смысл в том, чтобы больницы перестали из корыстных побуждений относить к числу неотложных те случаи, которые неотложными не являются.
- Мы таким никогда не промышляли, - ответил я.
Тут следует упомянуть, что под прибылью в Национальной службе здравоохранения Великобритании подразумевается не прибыль в привычном понимании - скорее оценивается, насколько мы перевыполнили "финансовые целевые показатели", которые экономисты высчитали, основываясь на результатах за предыдущий год. Это крайне загадочный процесс, не поддающийся логическим объяснениям. Любая полученная нами "прибыль" идет на поддержание менее прибыльных отделений траста, поэтому, несмотря на внедрение всевозможных премий и штрафов, столь любимых экономистами, фактически ничто не стимулирует персонал больниц трудиться усерднее и эффективнее. А даже если и появляются какие-то лишние деньги, складывается впечатление, что все они уходят на расширение штата, тем самым словно призывая старых сотрудников работать меньше.