Беседа ненадолго свернула в другое русло: мы принялись обсуждать проблему позвоночных имплантатов. Простого решения здесь в принципе не существовало. Потребность в интракраниальной (внутричерепной) нейрохирургии постоянно снижалась из-за распространения таких малоинвазивных методик, как лечение аневризмы с помощью нейрорадиологии и применение пучков ионизирующего излучения высокой интенсивности для борьбы с опухолями мозга. Поэтому нейрохирурги (а их появляется все больше и больше, и все так и жаждут оперировать) переключились главным образом на хирургию спинного мозга. А та в основном предполагает установку в позвоночнике всевозможных гаек, болтов и стержней из титана, которые стоят сумасшедших денег. Хотя доказательств того, что подобные операции и впрямь помогают излечиться от рака или избавиться от болей в спине, очень мало. Прежде всего это касается болей в спине, но даже в случае с раковым больным (а в позвоночнике зачастую образуются метастазы на поздних стадиях рака) проведение операции может быть весьма спорным вопросом, поскольку бедному пациенту так или иначе суждено умереть от рака. Установка спинномозгового имплантата - серьезная операция. В США на такие хирургические вмешательства ежегодно тратят целых шесть миллиардов долларов. Это яркий пример избыточного лечения - обостряющейся проблемы современного здравоохранения, особенно в странах вроде США, где национальная медицина давно ориентируется исключительно на коммерческий успех.
Я перестал проводить подобные операции несколько лет назад, чтобы сконцентрироваться на хирургии головного мозга, и с радостью покинул собрание, когда меня вызвали в операционную, где Сами уже начал оперировать Питера.
- Давай посмотрим, что у нас там. - Я наклонился вперед, стараясь не прикасаться к стерильным простыням, и заглянул в огромное отверстие, проделанное в затылке Питера. - Очень хорошо, - прокомментировал я увиденное. - Теперь вскрывайте твердую мозговую оболочку, а я пойду надену перчатки. Джинджа, - обратился я к дежурной медсестре (так называют медсестру, которая перед операцией не проходит стерильную обработку; ее работа состоит в том, чтобы подавать хирургам все необходимое), - будьте добры, установите микроскоп.
Пока Джинджа толкала к операционному столу тяжеленный хирургический микроскоп, я тщательно вымыл руки над стоявшей в углу большой раковиной. Это до боли знакомое действие успокаивало и настраивало на операцию, хотя неизменно сопровождалось чувством легкого напряжения под ложечкой. За годы врачебной практики я проделывал это, должно быть, не одну тысячу раз, и вот сейчас четко осознавал, что вскоре все закончится. Во всяком случае, в родной стране я больше не буду работать хирургом.
Джинджа завязала сзади мой хирургический халат, и я подошел к операционному столу, где лежал Питер, укрытый стерильными простынями. Из-под них только и было видно, что зияющую кровоточащую дыру у него в затылке, ярко освещенную лампами. Под моим наблюдением Сами вскрыл твердую мозговую оболочку (наружную жесткую оболочку мозга) с помощью небольших хирургических ножниц. После этого за дело взялся я. Я уселся в операционное кресло и положил руки на подлокотники.
"Главное в микрохирургии, - говорю я стажерам, - это как можно удобнее устроиться". Обычно я оперирую сидя, хотя в некоторых отделениях считается, что это не по-мужски, и хирурги всю операцию - сколько бы часов она ни длилась - проводят на ногах.
Опухоль обнаружилась быстро - ярко-красный комок, отчетливо выделявшийся в свете ламп микроскопа. Она расположилась несколькими миллиметрами ниже мозжечка. Слева находится ствол мозга, а справа внизу - нижние черепные нервы, чуть толще нитки, но я ничего не мог разглядеть из-за разросшейся опухоли. Только в самом конце операции, когда я удалю бóльшую часть опухоли, я все это увижу. Едва я дотронулся до опухоли отсосом, из нее брызнула кровь.
- Хейди, - предупредил я. - Крови будет много.
- Ничего страшного, - подбодрила она меня, и я принялся атаковать опухоль.
- Когда потеря крови становится слишком большой, - сказал я Сами, - анестезиолог может попросить, чтобы хирург остановился и воспользовался тампонами. Но тогда начинаешь переживать, как бы не повредить этими тампонами мозг. Если кажется, что пациент умрет от кровопотери - от обескровливания, - иногда приходится оперировать молниеносно, чтобы убрать опухоль до того, как пациент потеряет слишком много крови, и надеяться потом, что ты ничего не повредил. Как правило, стоит удалить опухоль, и кровотечение останавливается.
- Я видел, как вы оперировали похожий случай, когда приезжали в Хартум, - заметил Сами.
- Да, верно. Я и забыл совсем. Ну, в тот раз все было в порядке…
Понадобилось четыре часа крайне напряженной работы, чтобы избавиться от опухоли. Через трехсантиметровое отверстие в голове Питера я видел ярко-красную артериальную кровь, уровень которой беспрестанно поднимался. Невозможно было разглядеть мозг и аккуратно отделить от него опухоль. К моему огромному разочарованию, операция не принесла того удовольствия, которое, как я считал, она непременно доставила бы мне в прежние годы. "Надо было провести совместную операцию с кем-нибудь из коллег", - думал я. Это бы значительно снизило связанный с операцией стресс. Но я не ожидал, что опухоль будет так обильно кровоточить, а любому хирургу сложно просить коллег о помощи, потому что смелость и уверенность в собственных силах считаются неотъемлемыми составляющими нашей профессии. Не хотелось бы мне, чтобы коллеги подумали, будто я старею и у меня сдают нервы.
- Смотрите, Сами, - сказал я, - эта чертова штука все-таки отошла.
Теперь, когда опухоль была удалена, а кровотечение остановилось, нам удалось разглядеть ствол мозга, черепные нервы и позвоночную артерию - я умудрился ничего не задеть. Мне на ум пришла мысль о луне, которая появляется из-за туч и преображает ночное небо. Приятное зрелище.
- Похоже, нам повезло, - заметил я.
- Нет-нет, - возразил Сами, следуя первому неписаному правилу всех хирургов-практикантов: не скупиться на лесть своему наставнику. - Это было нечто невероятное.
- Если честно, мне так не показалось. Хейди, сколько мы потеряли крови?
- Всего-навсего литр, - радостно ответила она. - В переливании нет необходимости. Гемоглобин по-прежнему сто двадцать.
- Правда? Казалось, что намного больше, - удивился я; пожалуй, не стоило так нервничать во время операции.
Я успокаивал себя мыслью о том, что многолетний опыт все же хоть что-то да значит. С Питером все должно быть в порядке, и это главное. Его маленькие дети будут рады узнать, что я успешно вылечил их папу от головных болей.
- Ну что, Сами, давайте зашивать.
После операции Питер быстро пришел в себя, и самочувствие у него было хорошее. Правда, голос звучал хрипловато, но проверка показала, что кашлять Питер может, а значит, нет повода переживать из-за того, что в дыхательные пути может попасть инородное тело.
Я вернулся в больницу поздним вечером, чтобы осмотреть прооперированных пациентов.
Почти каждый вечер я заглядываю в больницу: это не составляет мне труда, потому что живу я неподалеку. К тому же я знаю, что пациенты рады видеть меня по вечерам - как перед операцией, так и после. Наконец, это нечто вроде моего личного протеста против того, что от врачей сейчас ожидают посменной работы в строго установленные часы, - против того, что медицину больше не рассматривают как призвание, как особенную профессию.
Отделение интенсивной терапии больше всего напоминало склад. Вдоль двух противоположных стен выстроились длинные ряды коек, возле каждой из которых в ногах сидела медсестра, а у изголовья разместилась вереница высокотехнологичного оборудования, которое позволяет контролировать состояние больных. Я подошел к кровати Питера.
- Как он? - спросил я у медсестры.
- С ним все хорошо, - последовал ответ; медсестер в отделении интенсивной терапии так много, что я знаком лишь с несколькими из них и эту не узнал. - Пришлось выполнить назогастральную интубацию, чтобы в дыхательные пути не попало инородное тело…
Я взглянул на Питера и, к своему удивлению, обнаружил, что кто-то засунул ему в нос назогастральный зонд да еще прикрепил его пластырем к лицу. Я разозлился, из-за того что моего пациента подвергли весьма неприятной процедуре, в которой он совершенно не нуждался. Назогастральный зонд проталкивают в нос и дальше через гортань в желудок - хорошего мало, если верить моей жене Кейт, которая имела несчастье пройти через это. И потом, процедура эта вовсе не безобидна: известны случаи, когда зонд одним концом попадал в легкие, вызывая аспирационную пневмонию с летальным исходом, или же доставал до мозга. Конечно, подобные осложнения - большая редкость, однако операция была сложнейшая, и просто чудо, что она завершилась успешно. Ничего удивительного, что я пришел в бешенство.
Интубацию назначил один из врачей реанимационного отделения - явно менее опытный, чем я. А врач, который заступил на ночное дежурство, утверждал, что ничего об этом не знает. Обвинять медсестру смысла не было. Я спросил у Питера, как он себя чувствует.
- Лучше, чем я ожидал, - ответил он охрипшим голосом, после чего вновь принялся благодарить меня.
Я пожелал ему спокойной ночи и пообещал, что утром эту ужасную назогастральную трубку уберут.
Придя на работу следующим утром, я вместе с Сами сразу же направился в отделение интенсивной терапии. У кровати Питера уже сидел медбрат, которого я тоже не знал. Питер бодрствовал. Он сказал, что ему удалось немного поспать ночью - значительное достижение, если учесть безжалостный шум и яркий свет в помещении. Я повернулся к медбрату.
- Я знаю, что назогастральный зонд ставили не вы, но будьте добры, уберите его, - сказал я.
- Прошу прощения, мистер Марш, но пациента должен сначала осмотреть специалист по речевым проблемам.
Пару лет назад специалисты по речевым проблемам почему-то взяли на себя ответственность за пациентов, у которых возникли трудности не только с речью, но и с глотанием. В прошлом мне уже доводилось спорить со специалистами по речевым проблемам, поскольку они отказывались одобрить удаление назогастральных зондов, в которых мои пациенты не нуждались. В результате нескольких пациентов, несмотря на все мои протесты, без всякой надобности кормили через трубку. Понятно, что я не пользовался популярностью среди специалистов по речевым проблемам.
- Уберите трубку, - процедил я сквозь зубы. - Ее вообще не следовало ставить.
- Прошу прощения, мистер Марш, - вежливо ответил медбрат, - но я не стану этого делать.
Я вскипел.
- Ему не нужна трубка! - закричал я. - Я возьму всю ответственность на себя. Это совершенно безопасно. Я его оперировал - ствол мозга и черепные нервы были в конце совершенно нетронутыми, он хорошенько прокашлялся… Уберите чертову трубку!
- Прошу прощения, мистер Марш, - снова завел свою шарманку незадачливый медбрат.
Задыхаясь от ярости, я вплотную приблизился к нему, схватил его за нос и со всей силы крутанул.
- Чтоб ты сдох! - Я развернулся и, поверженный и бессильный, направился к ближайшей раковине вымыть руки.
Нам предписано мыть руки, после того как мы прикасаемся к пациентам, так что, полагаю, то же правило применимо и в случае нападения на больничный персонал. Недовольство и смятение, вызванные угасанием моего авторитета, ростом недоверия и печальным упадком профессии врача, копились во мне годами и привели к неожиданному взрыву. Наверное, все дело в том, что через две недели мне предстояло выйти на пенсию и я больше не мог сдерживать ярость, которую испытывал, когда ко мне относились пренебрежительно.
Взбешенный, я выбежал из палаты, оставив у кровати Питера группку недоумевающих медсестер и медбратьев. Сами покорно последовал за мной. Я нечасто теряю самообладание на работе и никогда раньше не поднимал руку на коллег.
Постепенно я успокоился и в тот же день вернулся в отделение интенсивной терапии, чтобы извиниться перед медбратом.
- Я глубоко сожалею о случившемся. Мне не следовало так поступать.
- Ну, что сделано, то сделано, - ответил он.
Я не понял, что он имел в виду, и оставалось лишь гадать, подаст ли он на меня официальную жалобу, которой я более чем заслуживал. Ближе к вечеру я получил по электронной почте письмо от заведующей отделением интенсивной терапии, в котором говорилось, что до нее дошла информация о "происшествии" и она просит заглянуть к ней на следующий день.
Домой я ехал объятый малодушием и паникой, прежде абсолютно несвойственными мне. Потребовалось немало времени, чтобы успокоиться, и мне самому было противно, оттого что перспектива официального дисциплинарного взыскания так напугала меня. "И куда же подевался наш бесстрашный хирург?" - трясясь от страха и злости, спрашивал я себя. Пора уходить, в этом нет никаких сомнений.
Наутро я, как и было велено, покорно отправился к Саре, заведующей отделением интенсивной терапии. Мы проработали вместе много лет и хорошо знали друг друга. Вся ситуация напомнила мне случай из детства: из-за какого-то проступка меня вызвали к директору школы, я стоял у двери его кабинета и сильно переживал, ожидая, когда меня позовут. С Сарой мы познакомились еще в больнице имени Аткинсона Морли, которую закрыли двенадцать лет назад. Это была своего рода аномалия - узкоспециализированная больница с небольшим штатом (сто восемьдесят человек), занимавшаяся исключительно нейрохирургией и неврологией и расположенная в живописном пригороде в окружении садов и парков. По ряду вполне разумных причин нас объединили с крупной клиникой, где мы и продолжили работать: сотрудники в ней исчисляются тысячами. К тому же прежнее место в Уимблдоне было уж слишком красивым для больницы. Участок продали для коммерческой застройки, и больничные здания превратились в жилые дома, которые стоят миллионы фунтов.
Но кое-что мы все же потеряли - в первую очередь дружелюбную атмосферу, которая возможна лишь в небольшой организации, где все сотрудники лично знакомы, а работа построена на взаимоуважении и дружбе. Своей эффективностью наша старая больница наглядно демонстрировала магию числа Данбара, которое для человека в среднем равняется 150. По утверждению Данбара, выдающегося эволюционного антрополога из Оксфордского университета, от размера человеческого мозга (как и мозга других приматов) зависит размер естественной социальной группы, то есть в нашем случае - размер небольших групп охотников-собирателей, поскольку именно в таких группах люди жили на протяжении почти всей своей эволюции.
Среди приматов у нас самый большой мозг и самые многочисленные социальные группы. Мы можем поддерживать личное, неформальное общение где-то со 150 людьми.
А вот при более крупных группах появляется необходимость в руководстве, обезличенных правилах и перечне служебных обязанностей для каждого сотрудника.
Итак, Сара знала меня хорошо. Нам удалось сохранить частичку былой товарищеской атмосферы, царившей в старой больнице, несмотря на все старания руководства растворить наше отделение в безымянном коллективе огромной клиники, в которой мы с Сарой теперь работали. Думаю, на ее месте любой другой представитель больничной иерархии непременно запустил бы какую-нибудь формальную дисциплинарную процедуру, направленную против меня.
- Мне стыдно за свое поведение, - сказал я. - Думаю, отчасти повлияло и то, что я вот-вот уволюсь.
- Ну, он же не знал, что специалисты по речевым проблемам действуют на тебя как красная тряпка на быка. Он не собирается подавать официальную жалобу, но сказал, что ты его чертовски напугал. Твоя выходка напомнила ему о нападении, которое он пережил несколько месяцев назад.
Пристыженный, я опустил голову и вдруг вспомнил, как моя первая жена сказала (когда наш брак уже разваливался на части), что порой я пугаю ее не на шутку.
- Он держался молодцом, на удивление спокойно, - ответил я. - Поблагодари его, пожалуйста, при встрече. Обещаю, что ничего подобного больше никогда не повторится, - добавил я, слабо улыбнувшись.
Сара прекрасно знала, что до моего увольнения остались считаные дни. Покинув ее кабинет, я отправился в палату, куда Питера перевели накануне вечером. Ну, хотя бы здесь старшая медсестра охотно согласилась по моей просьбе убрать долбаный назогастральный зонд. Приятно было увидеть, как Питер без проблем пьет чай прямо из чашки, хотя охриплость в его голосе не пропала.
- Не следовало мне нападать на медбратьев прямо на глазах у пациентов. Я глубоко сожалею о случившемся.
- Что вы, что вы. - Он хрипло рассмеялся. - Я сказал им, что мне не нужна трубка и что я без проблем глотаю еду, но меня и слушать не захотели, а просто запихнули трубку в нос. Я был всецело на вашей стороне.
"Моя последняя операция в этой больнице", - думал я, возвращаясь на велосипеде домой.