На внутренней стороне обложки дневника было написано:
"Немыслимо жить под вечным гнетом наследственных болезней. Еще ужаснее чувствовать прижизненное умирание (сумасшествие). Психиатр написал: "шизофренный синдром" под вопросом. Понимаю это как "шизофрению" - болезнь, которая, как мне известно из схемы о наследственности, передается по рецессивной, то есть боковой, линии - от братьев больных к их племянникам. Я так любил жизнь и людей! Как тяжело мне с этим расставаться. Но разве можно продолжать жизнь человеку неполноценному во всех отношениях…"
В эту ночь Юдин пытался покончить жизнь самоубийством. Окружающие его люди не дали ему умереть.
Зачем уролог, желая показать свою "ученость", рассказал этому особо впечатлительному человеку о "наследственной органической недостаточности", в которой, видимо, и сам не разобрался? Зачем врач поликлиники выдал больному на руки документы с поспешным предположительным диагнозом? А ведь ясно было только одно - это человек слабого типа нервной системы и отсюда его постоянное ощущение неполности жизни, утрата чувства реального, бесплодное умствование.
П. Б. Ганнушкин очень точно описывает состояние таких людей:
"Основными их чертами являются крайняя нерешительность, боязливость и постоянная наклонность к сомнениям. Они чрезвычайно впечатлительны и притом не только к тому, что кругом них в данную минуту происходит, но и еще более к тому, что, по их мнению, может случиться…" "…психастеник боится за себя самого, за то будущее, которое его ожидает и которое он рисует себе мрачными красками, боится за свое физическое и психическое здоровье…" "…постоянные тревоги, опасения, беспокойство - вот что наполняет его жизнь…"
История болезни Юдина - жестокий урок для врача, суровое напоминание о том, что скороспелость суждений, излишний апломб, отсутствие такта, чуткости могут убить больного в буквальном смысле слова. Как потом оправдаться врачу перед государством, перед самим собой?
Мы не знаем, почему тетка учителя "странно себя вела". Можно сомневаться, было ли психическое расстройство у его дяди, если, как выяснилось, он покончил жизнь самоубийством после зверств и дикого разгула еврейского погрома. И не вернее ли предположить, что причиной его трагедии была гибель близких людей, бесперспективность человеческого существования в дореволюционное время?.. Этого мы не знаем!
Взгляд на наследственность как на нечто непреодолимое, не зависящее от наших усилий, был в какой-то степени привит и мне в школьные и студенческие годы. Понадобился постоянный анализ своей работы, изучение философских и медицинских источников, чтобы научиться правильно медицински мыслить.
Учение об условных рефлексах показывает нам, что живой организм постоянно приспосабливается к разнообразным и непрерывно меняющимся условиям среды. Именно внешняя среда определяет развитие организма, а следовательно, как установлено учеными, может изменять и наследственные признаки.
Значит, наследственность не есть что-то неизменное: она сама изменяется. Многое зависит от внешнего мира, от окружающей жизни, от всего того, что Павлов называл "Госпожа действительность". Эта всемогущая "Госпожа действительность" наглядно показывает, что слишком часто и не всегда справедливо мы взваливали на терпеливые плечи наследственности многое из того, в чем она не виновата.
В психологическом очерке "Вукол" Н. Г. Помяловский сопровождает рождение своего героя такими сомнениями:
"Будет ли он умен, добр, счастлив? - бог знает!.. Станут бить его по голове - вырастет дураком, хотя бы и не родился им; будет воспитывать танцмейстер - выйдет из него кукла; кормят на краденые деньги - отзовется и это. Трудно показать и объяснить влияние внешних обстоятельств на голову и сердце человека…
…Бог знает, какое влияние имеет на ребенка глупая рожа няни, физиономия папаши, часто с отсутствием образа божия, грязная соска, табачный запах, визг и слезы братцев и сестриц и тому подобные буколические обстоятельства, на которые чадолюбивые и сердобольные родители, домовладыки и цари семейств часто не обращают никакого внимания. Все это, без сомнения, уродует человека".
Широта и глубина представлений писателя о влиянии среды на развитие человеческого организма поистине поразительны.
Несколько лет назад пришел ко мне один больной и мрачно сообщил:
- У меня рак желудка, только об этом не говорят врачи…
- Из чего вы это заключили?
- Я был у рентгенолога…
- И что же?
- В моем присутствии рентгенолог сообщил лечащему врачу, что у меня желудок в форме крючка. Мне стало ясно, что начинается рак… Иначе почему бы желудку быть в форме крючка? Значит, произошло сужение… Вот уже год я болею. Мне трудно глотать…
Я отправила больного на просвечивание желудка и, убедившись в его полном здоровье, разъяснила мнительному человеку, что нормальный желудок всегда имеет форму крючка. Он ушел. Но я так и не знаю, что в конце концов оказало на него большое влияние: ложное представление, явившееся следствием неосторожной фразы в присутствии мнительного человека, или мое стремление разуверить больного в его заблуждении.
Юдин продолжал жаловаться на боли в сердце. Я предложила ему просветить сердце рентгеновыми лучами. Это был прием, на который я надеялась. Рентгенолог написал именно то, что было в действительности:
"границы сердца в пределах нормы, сердце капельное, патологических изменений, указывающих на заболевание, нет".
Все последующие дни Юдин часто заглядывал ко мне в кабинет. Он уже не чувствовал сердцебиения и радостно удивлялся этому. Правда, некоторое время его смущал термин "капельное сердце", но я разъяснила, что это определяет только форму и величину сердца, а не какую-нибудь болезнь. Хорошее питание, покой, укрепляющие нервную систему медикаменты сделали свое дело. У больного резко улучшился состав крови, он хорошо спал и чувствовал, - на этот раз правильно, - что выздоравливает.
Когда, наконец, мне удалось доказать Юдину, что состояние его здоровья, особенно сердца, ничего опасного не предвещает, остался один враг - самовнушение больного о дурной наследственности.
Еще в студенческие времена я познакомилась с идеалистическим учением Фрейда. Однако с самого начала моей практики "Психоанализ" Фрейда потерпел крах. Это было только началом дальнейших фрейдистских поражений. Они определялись почти каждодневно в общении с больными в самой обыкновенной амбулатории - диспансере, куда может зайти любой человек. Разве может быть жизненной теория, которая утверждает в человеке не любовь к жизни, а стремление к смерти, как этому учит Фрейд, уверяя, что "смыслом жизни является смерть", а воля человека находится во власти темных сексуальных инстинктов, одолевающих его, будто, с рождения, как злой рок.
К счастью для человеческого прогресса, Павлов опрокинул эти вредные для человека теории. Он доказал, что живым организмом управляют не "темные" инстинкты, а высшая нервная деятельность.
Теория Фрейда вредна и опасна, так как внушает больным и здоровым безысходность, предопределенность "темных" влечений.
Однако в то время, когда впервые обратился ко мне Юдин, я еще по-настоящему не понимала неправильной, вредной сущности фрейдизма. Тогда по существу у меня был только собственный, еще небольшой опыт практического врача. Но и он уже подсказывал мне, что в возникновении "психических ощущений" Юдина большую роль сыграл слабый тип нервной системы с тревожно-мнительным характером, еще более ослабевшим от неправильного воспитания и болезней. И в этом случае психотерапия помогла здоровью учителя.
Теперь, когда прошло много лет, стало понятно, что не следовало в мнительном человеке так наглядно искать "комплексы". Хорошо еще, что мне удалось нащупать правильное решение, которое помогло больному. Учитель выздоровел и, как мне было известно, после выписки из больницы женился на милой хорошей женщине.
Однажды в Большом театре во время антракта я обратила внимание на одну пару. Это оказался мой бывший больной Юдин с женой.
Я спустилась из бельэтажа в партер, чтобы выразить ему чувство радости.
Но произошло нечто странное. Посмотрев мне в лицо, Юдин не только не поздоровался со мной, но даже отвел глаза в сторону. Не поздоровалась и я.
Когда публика уселась на места, лицо Юдина выражало растерянность. Он несколько раз оглядывался по сторонам, видимо, искал меня. Его покой был нарушен. Может быть он раскаивался?
Неприятное чувство, вызванное этой встречей, долго не покидало меня. Неблагодарность всегда обижает. Но это было совсем другое. Он, видимо, не хотел снова переживать прошлое.
Вспомнился другой случай, происшедший в доме, где живет моя знакомая.
Многоэтажное здание - бывшая гостиница, с коридорной системой - вмещает около тысячи жильцов. Среди них недавно овдовевший инженер Н., химик одного крупного завода. От тяжелых переживаний и переутомления инженер заболел. Начались головные боли, бессонница, угнетенное настроение.
Ухаживать за ним было некому. Друзья поместили его в санаторное отделение нервно-психиатрической больницы. Месяца через два инженер вышел оттуда совершенно здоровым и вновь отдался любимой работе.
Инженеру приходилось по утрам, перед выходом на работу, и вечерами, когда он возвращался, самому готовить себе еду на коммунальной кухне. Так продолжалось и после возвращения из больницы. Но тут он с удивлением заметил, что прежняя доброжелательность к нему со стороны соседей сменилась откровенно враждебным отношением. Он не придавал этому серьезного значения, пока на кухне не разразился скандал. Одна из соседок на глазах инженера демонстративно переставила его чайник подальше от своей газовой конфорки, на которой поджаривалась колбаса. Инженер миролюбиво спросил, почему она так сделала?
Она ответила:
- С психом не желаю разговаривать!
Инженер обозвал ее "глупой и вздорной бабой". Поднялся шум. Вышел супруг соседки, который заявил, что, повидимому, психиатрические больницы не находятся на должной высоте, если выпускают на свободу людей до их выздоровления, о чем он судит по "буйному поведению" инженера.
У нас еще широко бытует неправильный, ложный взгляд на человека, лечившегося в психиатрической больнице. Выражение "он был в психиатрической больнице" является каким-то "пятном" в биографии, которое долго не могут забыть окружающие люди, а потому и сам больной. Вот причина невежливости учителя. Он воздержался от приветствия. Ему казалось, что если он поздоровается с врачом-психиатром, то все его знакомые поймут, что он "был сумасшедшим".
А разве нам, психиатрам, не известны случаи, когда пребывание в "такой" больнице, к сожалению, вызывает недопустимое отношение окружающих не только в быту, но и на работе.
"СИМУЛЯНТ" СКОНЧАЛСЯ
Старший врач Иван Сергеевич Бронников после работы не спешил домой. Он узнал, что я дежурю, пришел ко мне в приемный покой выкурить трубку и "покалякать", как он говорил.
В полумраке комнаты медленно плыли, незаметно рассеиваясь, туманные колечки. Иван Сергеевич продолжал говорить и дымить своей трубкой:
- Было это еще до революции… Я тогда служил ординатором в госпитале. Сижу однажды в кабинете и думаю: "Какой я хороший врач, как ловко выявил сегодня симулянта… Мало сказать "выявил", но еще и отчитал по пятое число, чтобы неповадно было симулировать…" Только я закурил и начал пускать кольца, а пускал я их замечательно, входит фельдшер, бледный такой, губы дрожат… Вытянулся "во фрунт", отдал честь и отрапортовал:
- Ваше благородие, симулянт скончался!
- Как! - вскочил я. - Не может быть!
- В сарае на балке висит, ваше благородие.
Иван Сергеевич пустил одно из своих замечательных колец.
- А не угодно ли вам послушать еще более поучительный случай? - не давая мне опомниться, предложил Иван Сергеевич.
- Пожалуйста, - ответила я, чувствуя, как по спине у меня забегали мурашки.
- Должен вам сказать, что ошибки в нашей практике имеют место и не всегда забываются… - Иван Сергеевич поудобнее сел, продолжая дымить своей трубкой.
- Было это незадолго до Великой Октябрьской революции в бытность мою дежурным врачом здесь, в бывшей Преображенской, а теперь, - он указал на стены кабинета, - Первой московской психиатрической больнице. Доставили сюда кассиршу из магазина Елисеева… Надо вам заметить, что прежде в целой России таких калачей не пекли, как у Елисеева… пальчики оближешь… - Старый доктор выдохнул целое облако дыма и задумался. - Так вот извольте слушать дальше. Сидела эта кассирша в приемной с блуждающим рассеянным взглядом, была бледна и говорила, что у нее во всем теле боли и начинается паралич. Выяснил я, что кассирша - вдова, сорока одного года, ее отец умер от алкоголизма, а сама она заболела после того, как была обнаружена недостача денег в кассе. - Иван Сергеевич отложил трубку и медленно стал крутить свои пушистые усы. - Надо вам сказать, что заболевание показалось мне интересным, да и сама больная была красоты редкой… Смоляные косы, большие черные глаза. Только раз в жизни видел я подобную женщину, - не то мечтательно, не то с сожалением заметил Иван Сергеевич. И уже перешел на тон беспристрастного рассказчика.
- Ввиду особенности заболевания ординатор больницы через некоторое время демонстрировал больную на научной конференции врачей и профессоров. Из истории болезни и полученных объективных сведений стало известно, что больная прежде никогда ничем не болела. Месяц тому назад ее укусила и поцарапала кошка, которая затем вдруг исчезла из дома. После этого случая у больной наблюдалось небольшое повышение температуры и, как говорили соседи, "грусть о домашнем друге" - о пропавшей кошке.
Больная была человеком общительным, жизнерадостным и заболела сразу после обнаруженной у нее в кассе недостачи денег. Конечно, при желании кассирша покрыла бы эту недостачу из своего жалованья в три-четыре месяца, но, видимо, она испугалась хозяина магазина. Все казалось ясным… Красивая, веселая вдова любит погулять и тратит денег больше, чем зарабатывает…
- А как она себя вела на конференции? - перебила я.
- Как и надо было ожидать! Вошла медленно, тяжело, словно на ногах у нее были гири.
"Почему вы так ходите?" - спросил ее профессор.
- У меня па-па-ра-ли-зованы но-ги.
- Но мне известно, что невропатолог не нашел никаких органических отклонений, которые свидетельствовали бы о параличе.
- Я не знаю.
- Что же вас беспокоит? Чем вы больны?
- Мен-я уку-куси-ла мо-моя сиби-ир-ская ко-шка и теперь сердце сильно бьется.
- Должен я вам сказать, - продолжал Иван Сергеевич, - что кассирша каждый раз производила на меня другое впечатление. Вот она вдруг выкатила глаза и, с трудом глотая воздух, прижала руки к груди.
- Выпейте воды! - предложил профессор.
- Не… Не… могу…
- Выпейте!
Больная взяла в руки стакан и попробовала сделать глоток. Я увидел, как она покраснела, словно ее душили спазмы, и с видимым страхом поставила стакан на стол.
- Не могу… Вот… опять начинается, - сказала она невнятно и, что делают иногда истерики и симулянты, стала таращить глаза и в яростном возбуждении, как бы страшась чего-то, рванулась к двери, но была удержана сестрой.
- Какое сейчас время года? - спросил профессор, указывая на зеленые деревья цветущей черемухи.
Больная ответила, медленно растягивая слова, совсем как тяжело больная:
- Не… не… знаю… лето или зи-зи-ма?
- А сколько у вас пальцев на правой руке?
Она медленно пересчитала пальцы и сказала:
- Пять.
- А на левой?
- Два.
- Всего, значит, семь?
- Да.
- Интересно, как это вы работаете кассиршей?
- Не зна-аю, - коротко ответила больная и вдруг, судорожно вытянувшись, что-то невнятно и быстро залепетала.
Обращала на себя внимание и речь больной. Говорила она как бы заикаясь, заплетающимся языком. После демонстрации больную увели.
- Ну, а что же потом произошло?
- Вот самое любопытное и произошло потом. Больную увели, а среди врачей разгорелись страсти.
Иван Сергеевич сбросил часть пепла из трубки.
- Одни считали больную истеричкой с симулятивным поведением, утверждали, что она боится ответственности. При этом они ссылались на то, что объективные исследования и результаты анализов не показали никакого органического заболевания центральной нервной системы. А что касается плохого сна, ослабленного аппетита, сердцебиения и легкой одышки, то это считали незначительным функциональным нарушением нервной системы, которое может быть при любой реакции на неблагоприятную житейскую ситуацию.
- И никто не подумал о другом?
- Нет, были и такие, которые предполагали бешенство. Они считали укус кошки и внезапное ее исчезновение обстоятельствами, заслуживающими внимания, как и то, что у больной появилось небольшое повышение температуры и нервные симптомы через месяц - срок, весьма подходящий для инкубационного (скрытого) периода бешенства. Сторонники этого диагноза указывали также на судорожные явления, особенно водобоязнь, и ряд других симптомов… Больную смотрело много врачей.
- А больная?
Иван Сергеевич втянул струю дыма и не сразу ответил.
- Больная? Она впала в неистовство и скоро умерла… Анатомическое вскрытие показало специфическое поражение мозга, какое наблюдается только при бешенстве.
Формально виновных среди нас, врачей, не было. Известно, что все случаи бешенства смертельны, если не проделаны профилактические прививки. В те времена пастеровские станции были уже во всех крупных городах и обеспечивали стопроцентное излечение от бешенства. Следовало бы скорее винить кассиршу, которая не обратила должного внимания на укус кошки. Но что могли сделать психиатры, когда болезнь уже полностью раскрылась? Пастеровские прививки делать было поздно, они не могли спасти больную.
- Несмотря на диагностический спор, основываясь хотя бы на подозрении, следовало провести профилактические прививки бешенства.
- Да, пожалуй. А главное, следовало гуманно отнестись к больной. Ведь она все слышала… Должен вам сказать, что и сейчас еще встречаются врачи, которые по одному какому-нибудь признаку и по создавшейся обстановке ищут симуляцию.
- Но ведь симулянты существуют?
- Конечно! Но один признак не есть сумма признаков!
Надо всегда ставить перед собой вопрос: почему человек симулирует? А вдруг он не просто негодяй, а запутавшийся, слабый человек? Может быть, он действительно болен?… Кстати, после смерти кассирши выяснилось, что недостача денег у нее была пустяковая, нашлись к тому же и оправдательные документы.
Видите, как бывает… когда не больным дорожишь, а больше всего своим апломбом. Вот и вбежит тогда фельдшер и скажет:
Ваше благородие, симулянт скончался!"