Именно Джон Рок и Грегори Пинкус решили, что Таблетку следует принимать четырехнедельным циклом - три недели женщина принимает ее, а на четвертой, во время которой происходит менструация, делает перерыв (или использует плацебо). Этому не было никаких медицинских обоснований. У женщины детородного возраста менструальный цикл, обусловленный последовательной выработкой гормонов в яичниках, в среднем составляет 28 дней. Когда в матку попадает сначала эстроген, а затем комбинация эстрогена и прогестина, ее слизистая оболочка уплотняется и набухает, готовясь к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если яйцеклетка не оплодотворена, уровень гормонов падает, в результате чего оболочка - эндометрий - отслаивается в виде менструальной крови. Если же женщина принимает противозачаточные таблетки, яйцеклетка не производится, поскольку они подавляют овуляцию. Количество вырабатываемых эстрогена и прогестина, стимулирующих рост слизистой оболочки матки, значительно сокращается, ведь таблетки замедляют работу яичников. Пинкус и Рок знали: содержащиеся в Таблетке гормоны оказывают на эндометрий настолько слабый эффект, что женщина может месяцами не иметь менструации. "Принимая во внимание эффект подавления менструального кровотечения, который вызывает прием данного препарата, - признавал Пинкус в 1958 году, - предположительно возможно добиться цикла любой продолжительности". Однако вместе с Роком они решили делать перерыв через три недели, чтобы провоцировать менструальное кровотечение, поскольку считали, что ежемесячное его появление будет действовать на женщин успокаивающе. Кроме того, если Рок хотел продемонстрировать, что Таблетка есть не более чем "вариант" календарного метода, ему никак нельзя было обойтись без ежемесячной менструации. Календарный метод требовал "регулярности", так что Таблетке приходилось ее обеспечивать.
Говоря о Таблетке, многие упоминают о том, что ни один другой препарат не узнавался так легко по упаковке: этой маленькой круглой пластиковой упаковке с нарисованными стрелками. Но что такое упаковка со стрелками как не овеществление 28-дневного цикла? По замыслу ее создателя, она должна была помещаться в дамскую сумочку и быть "неотличимой" от пудреницы, чтобы "не раскрывать женские секреты, которые не касаются посторонних". Таблетка и сегодня нередко выпускается в упаковке со стрелками и принимается 28-дневным циклом. Другими словами, она до сих пор остается препаратом, форма которого была продиктована католической церковью - и желанием Джона Рока сделать так, чтобы этот метод контроля рождаемости казался максимально естественным. В этом-то и заключалась его ошибка. Он был слишком увлечен идеей естественности. Но то, что он считал естественным, в действительности таковым не являлось, поскольку придуманная им Таблетка оказалась совсем не тем, чем он ее считал. В сознании Джона Рока тесно переплелись диктат религии и принципы науки, и только сейчас мы начинаем распутывать этот клубок.
2
В 1986 году молодой ученый Беверли Штрассман отправилась в Африку, намереваясь пожить в племени догонов в Республике Мали. Местом для ее исследований была выбрана деревня Сангуи на территории Сахель, расположенная примерно в 200 км к югу от Тимбукту. Сахель - это усеянная колючими кустарниками саванна, зеленая в дождливый сезон и полузасушливая в оставшуюся часть года. Догоны выращивают просо, сорго и лук, разводят скот и живут в глиняных домах, заселив нагорье Бандиагара. Они не используют никаких средств контрацепции. Многие из них продолжают чтить традиции и религиозные убеждения предков. Догоны-земледельцы во многих отношениях живут так же, как с незапамятных времен жили люди этих земель. Штрассман планировала составить точный репродуктивный профиль женщин племени догонов, с тем чтобы понять, что представляла собой женская биология в тысячелетний период, предшествующий современной эпохе. В известном смысле Штрассман пыталась дать ответ на тот же вопрос о женской биологии, из-за которого в 1960-е спорили Джон Рок и католическая церковь: что есть естественное? Только она рассматривала естественное не с теологической, а с эволюционной точки зрения. Во времена, когда в ходе естественного отбора формировались основные характеристики человеческой биологии, - как часто женщины рожали детей? Как часто у них происходила менструация? Когда у них наступала половая зрелость, когда - менопауза? Какое воздействие на овуляцию оказывало грудное вскармливание? Все эти вопросы, хоть и поднимавшиеся ранее, никогда не изучались с тщательностью, которая позволила бы антропологам с уверенностью ответить на них.
Штрассман, преподаватель Мичиганского университета в Энн-Арборе, стройная рыжеволосая женщина с тихим голосом. Время, проведенное в Мали, она вспоминает с черным юмором. Дом, в котором она жила в Сангуи, ранее использовался как загон для овец, а после ее отъезда был превращен в свинарник. В уборной поселилась маленькая коричневая змейка. Изображая моток веревки, она сворачивалась кольцом на сиденье, на котором Беверли сидела, когда мылась. Мнения жителей деревни разделились: была ли это смертельно опасная змея - Kere me jon-golo, в буквальном переводе "Мой укус нельзя исцелить" - или безобидное создание? (К счастью, верным оказался второй вариант.) Однажды один из ее соседей и лучших друзей в качестве особого угощения преподнес ей зажаренную крысу. "Я заявила, что белым людям не позволено есть крыс, поскольку крысы - наш тотем, - рассказывает Штрассман. - У меня до сих пор стоит перед глазами эта крыса, раздувшаяся и обуглившаяся. Лапы вытянуты в разные стороны. Усы подпалены. Что уж говорить о хвосте!"
Штрассман заинтересовал обычай догонов изолировать женщин с менструацией в специальных хижинах на краю деревни. В Сангуи имелись две "менструальные" хижины - темные крошечные однокомнатные глинобитные постройки с полками вместо кроватей. В каждой помещались три женщины, и те, кто попадал сюда, когда обе хижины были заняты, ютились снаружи на камнях. "Это не то место, куда приходят расслабиться и отдохнуть, - говорит Штрассман. - Здесь люди просто проводят ночь, возвращаются сюда на закате, а рано утром встают и начинают носить воду". Штрассман взяла анализы мочи у женщин из специальных хижин для подтверждения менструации. После этого составила список жительниц деревни и все оставшееся время своего пребывания в Мали - 735 дней - вела учет тех, кто посещал хижины. Как ей удалось установить, первые месячные у женщин из племени догонов начинались в среднем в 16 лет; рожали же они по восемь-девять раз. Начиная с менархе, первой менструации, и заканчивая 20 годами, Штрассман насчитала в среднем семь менструаций в год. За последующие полтора десятилетия, с 20 и до 34 лет, женщины большую часть времени либо были беременны, либо кормили грудью (что в случае догонов подавляло овуляцию примерно на 20 месяцев). Как следствие этого в среднем у них происходила одна менструация в год. Начиная с 34 лет и до наступления менопаузы (приблизительно в 50), когда фертильность резко идет на спад, у них насчитывалось четыре менструации в год. В общей сложности догонские женщины менструировали около 100 раз в течение жизни. (Те, кто выживал в детском возрасте, обычно доживали до 70–80 лет.) У среднестатистической жительницы Запада за жизнь происходит около 350–400 менструаций.
Офис Беверли Штрассман располагается в цокольном этаже бывшей конюшни рядом с Музеем естественной истории на территории кампуса Мичиганского университета. Позади ее рабочего стола выстроились в ряд потрепанные жизнью картотечные шкафы. В ходе разговора Штрассман обернулась и достала оттуда кипу пожелтевших таблиц. С левой стороны на каждом листе были проставлены имена и идентификационные номера женщин из деревни Сангуи. В верхней части шла временная линия, разбитая на 30-дневные периоды. Каждая менструация каждой женщины была помечена х. Две женщины из деревни, пояснила Штрассман, не могли иметь детей и поэтому были регулярными посетительницами менструальной хижины. Она принялась листать страницы, пока не нашла их имена. "Смотрите, за два года у одной произошло 29 менструаций, а у второй 23. - Рядом с каждым именем сплошной линией стояли х. - Вот женщина, приближающаяся к менопаузе, - продолжала Штрассман, водя пальцем по странице. - Ее цикл несколько нестабилен. А вот еще женщина детородного возраста. Две менструации. Потом беременность. Больше я никогда не видела ее в менструальной хижине. Вот эта женщина не появлялась в хижине в течение 20 месяцев после рождения ребенка, поскольку кормила грудью. Две менструации. Потом беременность. У нее случился выкидыш, прошло несколько менструаций, потом она снова забеременела. У этой женщины за весь период исследования случилось всего три менструации". В таблицах Штрассман было не так уж много х. Большинство ячеек пустовали. Она вернулась на несколько страниц назад, чтобы отыскать двух нетипичных женщин, менструировавших каждый месяц. "Если бы это был менструальный график студенток Мичиганского университета, все ячейки выглядели бы так, как эти две".
Штрассман не утверждает, что собранные ею статистические данные применимы к любому доиндустриальному обществу. Но она убеждена - и ее поддерживают работы других антропологов, - что на количество менструаций в течение жизни не особенно влияют различия в диете, климате или средствах к существованию (например, собирание против земледелия). По мнению Штрассман, более существенным фактором является широкая распространенность грудного вскармливания или бесплодия. Но главное, в чем она убеждена: модель, включающая позднее менархе, частые беременности и длительные периоды без менструаций, обусловленные интенсивным грудным вскармливанием, была практически универсальной вплоть до случившегося около 100 лет назад "демографического перехода" от высокой плодовитости к низкой. Другими словами, то, что мы считаем нормальным, - частые менструации - с эволюционной точки зрения аномально. "Печально, что гинекологи полагают, будто женщины должны менструировать каждый месяц, - заметила Штрассман. - Они просто не понимают истинной биологической основы менструации".
Для Штрассман и других специалистов в области эволюционной медицины этот переход от 100 к 400 менструациям на протяжении жизни имеет колоссальное значение. Он означает, что женский организм подвергся изменениям и стрессам, не предусмотренным эволюцией. В своей провокационной книге "Неужели менструация устарела?" (Is Menstruation Obsolete?) доктора Элсимар Кутинхо и Шелдон Сегал, два выдающихся специалиста по контрацепции, утверждают, что этот недавний переход к "затяжной овуляции", как они ее называют, крайне негативно сказался на женском здоровье. Это вовсе не означает, что меньшее количество менструаций автоматически предполагает лучшее самочувствие женщины. В определенных случаях - в особенности в контексте некоторых медицинских состояний - отсутствие менструаций должно служить поводом для беспокойства. У женщин, страдающих ожирением, отсутствие менструаций может свидетельствовать о повышенном риске развития рака матки. У спортсменок ее отсутствие может сигнализировать о повышенном риске остеопороза. Однако большинству женщин, заявляют авторы, непрекращающаяся овуляция не приносит ничего, кроме учащения абдоминальных болей, перемен настроения, мигреней, а также развития эндометриоза, фиброидов и анемии, "одной из самых серьезных проблем женского здоровья в мире".
Но еще более серьезная проблема - возросший риск развития некоторых видов рака. Следует отметить, что рак развивается в тех случаях, когда в процессе деления и воспроизведения клетки допускают ошибки, нарушающие клеточную защиту от бесконтрольного разрастания. Это одна из причин, по которым риск развития рака, как правило, увеличивается с возрастом: у клеток больше времени для совершения ошибок. Это также означает, что любое изменение, стимулирующее клеточное деление, потенциально повышает риск развития рака, и овуляция входит в число таких изменений. В ходе овуляции яйцеклетка в буквальном смысле прорывается сквозь стенки яичников. Чтобы заживить этот разрыв, клеткам стенок яичника приходится делиться и воспроизводиться. С каждой беременностью и вынашиванием ребенка риск развития рака в течение жизни уменьшается на 10 %. Почему? Вероятно, потому, что из-за беременности и кормления грудью овуляция прекращается как минимум на 12 месяцев, избавляя стенки яичников от необходимости 12 раз заживлять рану посредством деления клеток. Те же аргументы можно привести и в случае с эндометриальным раком. В период менструации эстроген, попадающий в матку, стимулирует разрастание ее слизистой оболочки, что влечет активизацию потенциально опасного клеточного деления. Женщины с редкими менструациями избавляют эндометрий от этого риска. Рак яичников и эндометрия - заболевание, характерное для наших дней, и оно порождено столетием, в котором менструации у женщин начали происходить 400 раз в течение жизни вместо 100.
В этом смысле Таблетка действительно производит естественный эффект. Блокируя образование новых яйцеклеток, прогестин, содержащийся в оральных контрацептивах, сокращает частотность деления клеток яичников. Также он сдерживает выбросы эстрогена в эндометрий, подавляя в нем клеточное деление. Если женщина принимает противозачаточные таблетки в течение десяти лет, вероятность развития рака яичников снижается на 70 %, а рака эндометрия - на 60 %. Однако в данном случае понятие "естественное" имеет совсем не тот смысл, какой вкладывал в него Джон Рок. Он предполагал, что Таблетка является естественным средством, поскольку представляет собой неагрессивный вариант происходящих в организме процессов. Как свидетельствуют недавние исследования, Таблетка естественна в той же мере, в какой она радикальна, поскольку спасает яичники и эндометрий от характерных проблем современности. А то, что Рок настаивал на 28-дневном цикле, лишь доказывает глубину его заблуждения: истинное преимущество Таблетки заключалось не в том, что она могла сохранить менструальный цикл, а в том, что могла нарушить его.
Сегодня все больше специалистов по вопросам репродукции активно выступает против стандартного 28-дневного режима приема противозачаточных таблеток. Organon, компания - производитель лекарственных препаратов, выпустила новый оральный контрацептив Mircette, который сокращает 7-дневный безгормональный перерыв до двух дней. Патриция Сулак, исследователь Техасского сельскохозяйственного и политехнического университета, доказала, что большинство женщин могут принимать противозачаточные таблетки по 6-12 недель, прежде чем у них происходит кровотечение или мажущие выделения. Совсем недавно Сулак точно описала истинную цену "свободной" недели при приеме Таблетки. В своей статье, опубликованной в февральском номере журнала Obstetrics and Gynecology, она вместе с коллегами документально подтверждает факты, которые хорошо известны большинству женщин, принимающих противозачаточные таблетки: на протяжении недельного перерыва количество женщин, страдающих от болей в области малого таза и вздутия живота, увеличивается более чем в три раза, от болезненных ощущений в груди - более чем в два раза, от головных болей - почти на 50 %. Другими словами, некоторые женщины, принимающие противозачаточные таблетки, испытывают те же побочные эффекты, что характерны для обычной менструации. Статья Сулак - краткая, сухая академическая работа, из тех, что адресованы узкому кругу профессионалов. Но читая ее, невозможно не испытать потрясения - от осознания того, к каким последствиям привело желание Джона Рока угодить церкви. Последние 40 лет миллионы женщин по всему миру принимали Таблетку именно таким образом, чтобы испытывать максимальные страдания и боль. А с какой целью? Чтобы делать вид, что Таблетка - это не более чем фармацевтическая версия календарного метода?
3
В 1980–1981 годах Малкольм Пайк, медицинский статистик, работавший в Университете Южной Калифорнии, отправился на полгода в Японию для участия в Комиссии по учету пострадавших от атомной бомбы. Но его интересовало не воздействие бомбы. В его задачу входило изучение историй болезни людей, переживших бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. Эти истории комиссия собирала на протяжении многих лет. Пайк был занят изучением вопроса, который повлиял на наше понимание Таблетки в не меньшей степени, чем исследования Штрассман: почему уровень заболеваемости раком груди у японских женщин в шесть раз ниже, чем у американских?
В конце 1940-х Всемирная организация здравоохранения начала собирать и публиковать сравнительные статистические данные о состоянии здоровья людей по всему миру. Разница между Америкой и Японией в распространенности рака груди немедленно завладела умами специалистов в области раковых заболеваний. Очевидное объяснение - генетически обусловленная защищенность японских женщин от этой болезни - оказалось несостоятельным, поскольку у японок, переехавших в Соединенные Штаты, рак груди развивался почти с такой же частотой, как и у американок. В результате многие специалисты высказали предположение о существовании некоего неизвестного токсического вещества или вируса, распространенного исключительно на Западе. Брайан Хендерсон, коллега и сотрудник Пайка, говорит, что в начале его карьеры, в 1970 году, "вся эта идея о вирусной и химической природе рака вышла на первое место - в литературе она доминировала. Рак груди объяснялся расплывчатой теорией, согласно которой он был каким-то образом связан с окружающей средой - а понятие "окружающая среда" каждый человек воспринимал по-своему. Речь могла идти и о диете, и о курении, и о пестицидах".
Хендерсона и Пайка заинтересовали некоторые статистические особенности. Во-первых, вероятность развития рака груди резко повышается у женщин 30–40 лет, а затем во время менопаузы идет на снижение. Если причиной рака выступает некий токсичный внешний агент, логично предположить, что эта вероятность будет стабильно увеличиваться с каждым последующим годом, ведь количество мутаций и генетических ошибок непрерывно накапливается. Но создается впечатление, что рак груди вызывается неким фактором, непосредственно связанным с репродуктивным периодом. Более того, у молодых женщин, перенесших операцию по удалению яичников, отмечается заметно более низкий уровень возникновения рака груди; если организм не вырабатывает ежемесячно эстроген и прогестин, опухоли образовываются гораздо реже. Пайк и Хендерсон пришли к выводу, что рак груди связан с процессом клеточного деления, равно как и рак яичников и эндометрия. В конце концов, женские молочные железы так же восприимчивы к уровню гормонов в организме, как и репродуктивная система. Когда грудь подвергается воздействию эстрогена, клетки терминальной протоково-дольковой единицы - места образования рака груди - начинают активно и бесконтрольно делиться. И в течение второй половины менструального цикла, когда яичники начинают вырабатывать огромное количество прогестина, скорость клеточного деления в этой области увеличивается вдвое.