В палате, верхняя часть которой была застеклена, он был один. Через коридор находилась другая палата, и там было несколько больных. Через стеклянную переборку их было видно.
Спустя полчаса после введения антибиотика больной почувствовал, что потеет. Жар сменился ознобом и возникла резкая слабость. Он сообразил, что под действием пенициллина стала критически падать температура тела. Холодный пот заливал лицо. Что было делать, к нему никто не подходил?! Он приподнялся в постеле сколько было силы и, дотянувшись, постучал рукой в стеклянную переборку. Один из больных в противоположной палате, сидевший на спинке койки, оглянулся на стук и увидел падающую руку. Не поленился и сходил на пост, к сестре.
Сестра прибежала и диагностировала коллапс. Больной попросил ее тотчас же сделать ему кордиамин, причем таким шприцем, который есть, даже использованным, чтобы не терять время. Он рассчитывал подстегнуть упавшее давление (грамотный был парень). А давление было 70 на 30 мм рт. ст. Он попросил не терять время и на ожидание врача. Укол был сделан. Уже через 5-10 минут от места инъекции стало разливаться тепло. Оно шло волнами и достигло головы. Окрепло сознание. Давление поднялось и вскоре составило уже 100 на 55 мм рт. ст.
Инъекция кордиамина, как известно, очень болезненна, но эффект стоил того. Подошел дежурный врач. В это время к больному подоспел и я. Когда я вернулся из поездки в гостиницу, там мне подсказали, что меня искал заболевший слушатель. Со слов больного я и узнал обо всем.
Ну а позже состояние больного выровнялось. Был вызван ЛОР-врач, и лечение ангины продолжилось. С общеукрепляющей целью больному поставили графин с глюкозой и аскорбинкой. Жидкость именовалась "коктейль Таня" в честь спасительницы-медсестры. Возможно, помогала и возникшая между ними симпатия. Через две недели слушатель был выписан из госпиталя и продолжил стажировку.
Олежка
В 1950-м году Олег Х. и я вместе поступили на 1-й курс ВМА им. С.М.Кирова: он из Кронштадта, я из Подмосковья. Оба были медалисты. Нас определили в одну учебную группу.
Учились упорно, чего стоила только анатомия! Он был здоровяк, даже этакий увалень. Добродушный, доброжелательный парень, готовый прийти на помощь всегда, но не навязчивый. Иногда к нему приезжала старшая сестра из Кронштадта, они были дружны.
Все его любили и считали своим. Свои личные переживания он напоказ не выставлял, никогда не жаловался и не ныл. Характера был мужского, одним словом, оправдывал выражение "Мы из Кронштадта!"
Лично нас ничего не связывало, просто все время были рядом.
Осенью 1951-го года всем молодым с нашего курса, бывшим школьникам (кроме нас, были еще и офицеры-фронтовики, бывшие фельдшера), присвоили звание младший лейтенант медицинской службы. Условия общежития стали свободнее, да и увеличилось денежное довольствие.
Зимой 1952-го года, после каникул, Олег заболел. Постепенно выяснилось, что у него болит ухо. Внешне состояние его здоровья было так благополучно, что ни он сам, ни окружающие долго не придавали значения его нездоровью. Так было, пока у него не поднялась высокая температура, и из ушной раковины не показался гной. Направили его в ЛОР-клинику, которая и находилась-то рядом, надо было только перейти узенькую Клиническую улицу.
Руководил кафедрой и клиникой ЛОР – болезней профессор генерал-лейтенант м/с В.И.Воячек. Это был знаменитый врач и в Академии, и в Ленинграде. От старых ленинградцев я слышал такую историю. В 20-е годы здесь жили 3 двоюродных братьев Воячеков и все Володи: Володя рыженький, Володя беленький и еще какой-то. Они образовали общество под девизом "Долой рукопожатие". По-видимому, это было вызвано неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в Петрограде в те годы (сыпной тиф, холера). Один из братьев и стал в будущем профессором В.И.Воячеком. В начале 30-х годов после инспекции Академии нарком обороны К.Е.Ворошилов наградил Воячека орденом Ленина. В наше время он был уже очень не молод.
Воячек осмотрел Олега, поставил диагноз гнойного отита и госпитализировал к себе в клинику. Не знаю, что именно с ним делали в клинике (возможно, и вскрытие полости среднего уха), но ему стало лучше, и он был выписан на амбулаторное лечение и вернулся в общежитие. Однако, спустя полмесяца у него вновь поднялась температура и возобновилось выделение гноя из уха. Больного госпитализировали. И вновь им лично занимался Воячек.
Вскоре на курсе стало известно, что Олегу стало совсем плохо, он потерял сознание, и у него диагностировали гнойный менингит.
Олег умер. Это была первая потеря на нашем курсе. Было невероятно, что это произошло с самым здоровым из нас. Ему было 19 лет. Хоронили, как положено, с воинскими почестями. Сестра Олега перевезла гроб с его телом в Кронштадт, на их семейное кладбище.
Cистемная склеродермия
В 6-ой больнице г. Саратова в 70-80-ые годы кафедру терапии возглавляла проф. Н.А.Чербова, известная своими работами в области ревматологии. По ее приглашению мне нередко приходилось участвовать в клинических разборах и в консилиумах в ее клинике.
Консилиумы, собирая специалистов, многому учат их участников. Это хорошая школа.
Однажды анализировалось состояние больной, 50-ти лет. У нее прогрессировала общая слабость и похудание без лихорадки и конкретных изменений со стороны внутренних органов, но со значительным ускорением СОЭ. Существующее представление о "болезни ускоренного СОЭ" само по себе беспредметно и, как правило, свидетельствует об увертюре чего-то еще не познанного, диагностика которого требует времени. Получается, что терапевт, словно охотник в засаде, вынужден терпеливо ждать, пока "дичь" неосторожно выдаст себя. Конечно, больной были назначены противовоспалительные и симптоматические препараты, но лечение причины заболевания было невозможно.
Внимательный осмотр кожи спины больной выявил участок ее уплотнения величиной с маленькое блюдце. Такое локальное изменение кожи могло свидетельствовать о несистемной склеродерме. Дерматологи это хорошо знают. Локальные изменения наблюдаются и при несистемной волчанке (хейлоз). Но ускорение СОЭ для локальных изменений не характерно.
Я предположил, что, возможно, это дебют системной склеродермии, заболевания, входящего в группу больших коллагенозов, таких как системная красная волчанка и узелковый периартериит. К сожалению, нужно было время, чтобы убедиться в прогрессирующем характере изменений кожи и внутренних органов больной. Это подтвердило бы их системное значение.
Через какое-то время консилиум собрался вновь. Прогрессия была налицо. Может быть, это и было самым главным в системе доказательств.
Ухудшилось общее состояние больной. Она заметно похудела. Лицо стало амимичным, кожа его буквально обтягивала, вокруг рта образовались морщины, делая его похожим на застегнутый кисет. Снизился и эмоциональный тонус больной.
Ее госпитализировали, назначили глюкокортикоиды. Это привело к снижению СОЭ и улучшению самочувствия больной, но попытка уменьшения дозы преднизолона приводила к обострению процесса. Появились изменения в моче (протеинурия) и в крови (азотемия), что свидетельствовало о развитии почечной недостаточности. Это считается характерным для системной склеродермии (так называемая склеродермическая почка).
Существует мнение, что склеродермия – маркер опухолевого процесса. Тогда можно было бы говорить о ее вторичном характере. Однако, данных о наличии какой либо опухоли у больной выявлено не было.
Последовало длительное лечение, исход которого, тем не менее, к сожалению, был предрешенным.
Предчувствие
23.12.1988-го года я получил указание вылететь в Ереван для работы с пострадавшими при землетрясении, которое произошло 7-го декабря.
Армянская диаспора, даже судя по наблюдениям в Саратове, в эти дни сжалась как пружина. Аэропорт был забит армянами. Вылететь было невозможно. Подумалось, а у русских это чувство возможно? Было ли такое когда-нибудь? Разве что в ноябре 1941-го года при обороне Москвы.
Лететь в Армению было страшно. Готов ли я был к тому, что там меня ожидало? Было известно, что уже в первые дни после землетрясения погибло 25 тысяч человек и было ранено и искалечено еще 18 тысяч жителей республики.
Что я раньше знал о землетрясениях и массовых трагедиях?
1948-ой год. Москва. Учитель географии на уроке задумчиво, как бы размышляя, говорит нам – ученикам 9-го класса, – что вчера, по его мнению, где-то в северном полушарии земли произошло сильное землетрясение: в комнате у него ни с того, ни с сего, скрипя, медленно открылась дверка массивного шкафа, которую и руками-то открыть было невозможно. Позже сообщили, что произошло разрушительное землетрясение в Ашхабаде. Тогда на помощь пострадавшим пришел весь Советский Союз.
Малые трагедии. Здесь, в Саратове, ночью взорвался газ и рухнул дом, погребя под обломками 11 чел. Обвалился потолок аварийного дома и балками придавил спавшую семью – ребенка и его молодых родителей. Это было только что, в начале декабря 1988-го года.
Выкарабкаться пострадавшим было невозможно. Через раскрытую кровлю рванул ледяной холод, а из прорванной трубы отопления на распятые тела лился кипяток.
Когда мужчину привезли в ожоговый центр (в это время он и был нами осмотрен), он еще не знал, что его жена и дочь погибли на месте.
Эти воспоминания и наблюдения, рождая тоскливые предчувствия, готовили меня к встрече с чем-то куда более страшным.
27-го декабря мне удалось-таки вылететь в Ереван.
Эпилептический статус
Врачебные дежурства в областной ленинградской больнице в 60-е годы, когда мне пришлось там работать, были очень напряженными. Хирургические отделения обеспечивались бригадой хирургов. Этого требовала необходимость проведения экстренных операций. А на все отделения терапевтического профиля приходился единственный врач-терапевт. Больница размещалась на 8-ми этажах. На любой из них, не считая приемного покоя, врача могли вызвать в любую минуту. Как клинический ординатор я дежурил два раза в месяц.
Дежурства спокойными не бывали, только по этажам набегаешься так, что утром уже ног не чувствуешь. Нужно было быть 30-ти лет отроду, чтобы выдерживать такую нагрузку. Кроме собственно терапевтических отделений, терапевт мог быть вызван и в неврологическое, и в кожное, и в ЛОР, и в другие отделения.
Познаний в медицине мне в общем-то хватало, но все равно дежурил со справочником. Случались и неожиданности.
Как-то вечером вызвали в неврологическое отделение. В холле среди других больных лежала больная эпилепсией. Обычно эпилептические припадки кратковременны. Я наблюдал их к тому времени несколько раз. Здесь важно было обеспечить безопасность больного во время судорог, чтобы он не упал и не нанес себе травму. После припадка больной обычно затихал и погружался в непродолжительный сон. Но в данном случае наблюдалось нечто другое.
У больной (было ей лет 25) возникший припадок не прекратился, как обычно, а непрерывно рецидивировал. Больную приходилось держать вдвоем с медбратом, буквально навалившись на нее. Тонические судороги переходили в клонические. Голова ее металась по подушке. Тело больной было горячее и влажное. Из-за этого удерживать ее было трудно. Она буквально выскальзывала из рук. Рот ее периодически открывался, обнажались зубы, она отплевывала кровь (прикус языка) и стонала.
Пришлось привязать ее за руки и за ноги к кроватной сетке. Она обмочилась. Прошло минут 20. Ясно было, что это не приступ, а эпилептический статус. Бессознательному состоянию и судорогам не было конца.
Послали больничную машину за невропатологом. Все это время я держал голову больной, наклонив ее так, чтобы она не захлебнулась кровью и слизью, скопившимися у нее во рту. До приезда специалиста мы сделали больной клизму с хлоралгидратом. Следовало бы ввести внутривенно глюкозу и физраствор, так как больная была обезвожена, но из-за судорог поставить капельницу не удавалось.
Приехавший невропатолог с нашей помощью перевел больную в реанимационное отделение больницы и, применив внутривенно противосудорожные средства, купировал статус.
Утром я посетил больную. Она спала. Рядом стояла капельница. Лечение продолжалось. На руках больной были видны гематомы – результат наших вечерних усилий.
Состояние больной улучшилось, и в последующем она выписалась из больницы, но дальнейший прогноз, по мнению ее лечащих врачей, оставался неопределенным.
Операция по Фиеске
Добрая память – это любовь
(Авт.)
Сосед по квартире в г. Рязани, полковник в отставке, страдал стенокардией и часто обращался ко мне. За два года до этого, в 50-летнем возрасте, он перенес крупноочаговый инфаркт миокарда.
Нередко я заставал его на лестничной площадке нашего дома. Он стоял там или ходил, "укачивая" свою левую руку.
Он выходил на лестничную площадку, чтобы не беспокоить свою семью. Помимо загрудинных болей, как-то все же поддававшихся действию нитратов, он мучился от постоянных болей в левом плечевом суставе и плече. Лекарства не помогали. Я полагал, что это было проявлением иррадиации коронарных болей, но можно было заподозрить и плече-лопаточный синдром, тоже имевший ишемическое происхождение.
По моему совету он обратился к кардиологу гарнизонной поликлиники и был направлен в госпиталь.
Его осмотрел ведущий кардиолог, назначил аналгетики, коронаролитики, новокаиновые блокады в области плеча. Стало получше, но боли сохранялись. Врач был очень внимателен к больному, но помочь ему был не в силах. Тогда он пригласил на консультацию госпитального кардиохирурга. Тот славился среди пациентов. Да и фамилия его была замечательная – Добрадин.
Не знаю, как именно кардиохирургу пришла в голову мысль сделать больному операцию на маммарных сосудах, улучшив, таким образом, кровоснабжение миокарда. В литературе того времени имелись данные о положительном эффекте данной сосудистой пластики, да и сам Добрадин уже имел некоторый опыт в применении такой операции. По автору, разработавшему методику сосудистой реконструкции маммарных артерий и их вживления в сердечную мышцу, операция имела название операции по Фиеске.
Полковник и хирург много беседовали и пришли к согласию в отношении оперативного лечения. Да и деваться было некуда: боли не покидали больного.
Работая тогда в медпункте части, я по делам часто бывал в госпитале и навещал своего соседа по дому. Знал я и хирурга Добрадина. Я тоже поддержал идею об операции.
В то время (60-е годы) еще не производились современные операции аорто-коронарного шунтирования и стентирования венечных сосудов, а операция по Фиеске, технически гораздо менее сложная, создавала все же какой-то шанс.
Операция была сделана. Эффект наступил быстро: сначала исчезли приступы стенокардии, а позднее прекратились и боли в плечевой области.
Спустя месяц, сосед уже не укачивал свою руку как ребенка. В последующие годы, пока я жил в Рязани и мог его видеть, он не страдал от стенокардии.
Больные муковисцидозом
Я познакомился с больными муковисцидозом и вообще с этой патологией всего лишь 20 лет тому назад. Когда учился в академии (50-е-60-е годы), мы об этом заболевании вообще ничего не знали.
Муковисцидоз – заболевание, поражающее легкие и поджелудочную железу, относится к врожденной, генетически обусловленной патологии, и проявляется уже в раннем детском возрасте. Прогностически оно всегда неблагоприятно, причем финал наступает, как правило, рано. Именно поэтому во взрослой клинике до недавнего времени таких больных не было. Их можно было встретить только в детских стационарах. Сейчас положение изменилось. В результате применения современных препаратов, поступление которых регламентируется всемирной программой и специальным фондом, эти больные стали жить дольше (изредка даже до 30-тилетнего возраста) и стали пациентами взрослых клиник. Их лечение требует определенного искусства, настойчивости и даже самоотверженности врачей и родителей.
Поступление таких больных во взрослый стационар всегда единично и спорадично, и это представляет проблему, прежде всего потому, что терапевты мало знакомы с этой патологией.
В 8-й больнице г. Саратова мне пришлось наблюдать и лечить до десятка таких пациентов. Особенность состояла в том, что их лечение нельзя было приостановить. В последние десятилетия организация лечения этих больных имеет централизованный характер.
Обычно эти больные астеничны, прежде всего, в физическом отношении. Как правило, преобладают легочные поражения – по типу бронхоэктатической болезни с частыми гнойными обострениями. Реже к этому присоединяются деструктивные изменения поджелудочной железы. В этом случае возникают трудности и в обеспечении больных питанием.
Как-то в нашу клинику поступили одновременно сестра и брат, больные муковисцидозом. Ей было 20 лет, а мальчику – 18. В детстве у девочки патология легких была диагностирована поздно, поэтому было допущено рождение и второго ребенка.
При поступлении девушка была покрепче, проявления болезни под влиянием лечения уменьшились и наступила ремиссия. Она выписалась, продолжила учебу в университете и была полна жизненных планов. А у мальчика обострение закончилось летально. Он не питал иллюзий, обреченность воспринималась им, если так можно сказать, спокойно, без истерики. Он все понимал и привык к неизбежности смерти с самого детства. Но ведь и продолжение жизни, которое было ему уготовано, было мучительно. Эти дети, оставаясь детьми, годами живут в обнимку со смертью.
Через полгода в клинику вновь поступила его сестра, и на этот раз преодолеть обострение не удалось. Несмотря на полноценное лечение, она умерла.
При каждом поступлении таких больных в нашу клинику их посещал врач-педиатр, который вел их еще в детском стационаре в течение многих лет. Он консультировал нас в отношении лечения. Конечно, это был подвижник. Лечил и хоронил, лечил и хоронил. Где еще найдешь такого? А что делать? Все люди смертны, но как можно жить и работать в этой генетической душегубке?!
Лечение этого заболевания с годами, конечно, совершенствуется, больным муковисцидозом все больше продлевают жизнь. Совершенствуется и генетическое консультирование, но до решения вопроса еще далеко.
Хроническая почечная недостаточность
В 1964-м году в клинике Н.С.Молчанова у меня в палате находился больной Л, студент. У него была установлена хроническая почечная недостаточность как следствие ранее перенесенного диффузного гломерулонефрита.
Отеков у него не было, но сохранялась гипертензия, преимущественно диастолического типа, рефрактерная к гипотензивным средствам. Головных болей и рвоты не было. Аппетит был снижен, наблюдалось похудание, кожа была сухой, но без зуда и расчесов. Мочи было мало – всего до полулитра за сутки. В анализах мочи отмечались снижение удельного веса – до 1,010 при малом диурезе и незначительная эритроцитурия. В крови определялись умеренная анемия и азотемия – до 60 мг/%.
Сомнений в диагнозе не возникало, обострения основного заболевания не наблюдалось. Были назначены бессолевая диета, гипотензивные препараты, внутривенно – осмотические диуретики.