В Институте гематологии и переливания крови
В январе 1983 года проводилось совещание руководителей кафедр военно-полевой терапии Военно-медицинских факультетов страны. Руководил совещанием Главный терапевт МО генерал-лейтенант м/с проф. Е.В.Гембицкий. Принимали участие Г.К.Алексеев, Е.В.Ермаков, Б.Ф.Мурашов, А.Ф.Ершов и я (проф. Л.М.Клячкин поехать тогда не смог).
По программе встречи, в частности, было посещение Института гематологии и переливания крови. Военно-медицинская служба имела определенные достижения в этой области.
Мы прибыли в институт. Нас встретил проф. Файнштейн, известный гематолог. Состоялась беседа о достижениях в гематологии, о спорном предложении синтетической "голубой" крови, о лечении лейкозов, о заготовках костного мозга у космонавтов и т. д. Все было очень интересно. Потом нам показали асептический блок института.
Он помещался в отдельном отсеке института, занимая целый этаж. Кроме вспомогательных подразделений (лабораторий, хранилища компонентов крови, системы очищения воздуха и др.), было две или три палаты с туалетом и душевой установкой в каждой, изолированных от других помещений блока, с выходом в общий коридор. В каждую такую палату поступал специально отфильтрованный воздух с улицы и вытяжной вентиляцией удалялся через отверстие над плинтусом прямо в коридор. А из коридора на больничную лестницу. Это полностью устраняло присутствие в палате микробов.
В палатах находились больные с заболеваниями крови. Поскольку нам предстояло войти в одну из них, нас одели в защитную одежду (плотный халат, маска с прорезями для глаз, высокие бахилы). Это ограничивало микробный контакт с больным, но главный барьер заключался в непрерывной вентиляции воздуха, поступающего в палату.
Мы вместе с проф. Файнштейном вошли в палату. На широкой кровати лежала молодая женщина, по-домашнему одетая, с книгой в руках. Поздоровались. Читала она "Анну Каренину". Разговорились. Она страдала острым лейкозом. Медикаментозно и лучевым воздействием ей был радикально подавлен белый росток костного мозга (при этом страдал весь костный мозг). В результате она оказалась полностью беззащитной перед микробами, находившимися в воздухе, на ее коже и во внутренних органах. Её готовили к пересадке донорского костного мозга. А может быть, этот процесс уже происходил. Больная ходила по палате, как у себя дома, читала книги. Ее болезненное состояние выдавали лишь невысокий субфебрилитет и синяки в областях инъекций, в том числе на грудине.
Расчет состоял в том, что в условиях полного подавления измененного костного мозга здоровый костный мозг успешно приживется и обеспечит полную клинико-гематологическую ремиссию в течение лейкоза. Асептический блок позволял пройти этот период без инфекционных осложнений. А когда наступит ремиссия, будет осуществлен забор собственного уже восстановившегося костного мозга, и материал этот будет помещен в банк крови, расположенный здесь же. При возникновении в последующем рецидива лейкоза (а это было неизбежно) вновь будет проведена иррадикация костного мозга больной и достигнутая ремиссия будет использована вновь. Теоретически, да и практически, это создает условие для многократного достижения ремиссии и продления жизни.
Проф. Файнштейн привел десяток успешных примеров такой тактики. Без асептического блока она была бы невозможна.
В Институте сохранялись образцы костного мозга и космонавтов, и ученых в расчете на их использование при возникновении лучевой болезни.
Нам было рассказано о дальнейших планах Института по оборудованию целого асептического комплекса уже из 12 палат. Говорилось и о создании большей мощности воздухообмена в таких палатах, что приводило к достижению надежной асептики в зоне обитания больного. Микробы просто смывало бы воздухом, и посетителям можно было бы обходиться без специальной защитной одежды. Так, можно было запросто забежать к больному в болонье и поделиться впечатлениями о последнем футбольном матче…
Редко удается видеть больного лейкозом, у которого бы уже не было старого костного мозга, но еще не было нового, здорового.
Госпиталь в Ленинакане
В начале января 1989-го года мне довелось съездить в госпиталь в г. Ленинакане. Прошел почти месяц после трагического землетрясения. Здешние врачи рассказывали, как это было. Я привел эти наблюдения в своей книге "Армянская трагедия. Записки врача" (Саратов, 1996). Но они сохранились и в памяти.
Современное здание госпиталя было разрушено, при этом погибли 8 больных и три медсестры: все были раздавлены лестничными пролетами. Сохранилось лишь старое здание постройки 1834-го года, сделанное из армянского туфа. Подпрыгнуло, но устояло.
Каждый из медперсонала как-то пострадал. У кого-то семья погибла полностью, у кого-то чудом осталась целой, но завалило жилье, и некуда было деться. Сотрудники госпиталя бросились в город. Спасая своих, спасали чужих. Начальник медицинского депо потерял дочь и обезумел, его долго не могли найти, иначе раньше можно было бы получить палатки, имущество и развернуть работу.
Когда начали поступать раненые, оперировать их пришлось в барачной лагерной палатке. Хирург Юсибов, кстати, наш саратовский выпускник, уже у операционного стола обнаружил, что работает в тапочках. Семьи, оставшиеся без крова, разместили в палатках. Дети, холод, плач и стоны. Раздавали солдатскую пищу даже самым маленьким.
Условия работы оказались особенно тяжелыми во второй половине 7 декабря и в ночь на восьмое, так как не было освещения, недоставало растворов и стерильного материала. Сказывалось испытанное потрясение. Ночью работа шла при свете костров и автомобильных фар, а в операционной – при свечах. Диагностика повреждений и тем более состояния внутренних органов была затруднена (холод, невозможность раздеть раненых, скученность, нехватка персонала). Распознавание шока основывалось на констатации частого нитевидного пульса, холодного липкого пота и общей заторможенности раненого ("засунул руку под фуфайку – холодный пот и скрип, значит, шок и подкожная эмфизема, что осложняет торакальную травму)".
Спустя 3–5 дней поступление раненых уменьшилось. Перевели работу госпиталя в старое здание. Отправили семьи в Союз, к родственникам. Но многие остались, ютятся по углам. Начальник госпиталя А.М. Нигматуллин, наш выпускник, потерял квартиру, живет у своего шофера, местного жителя.
Вместе с терапевтом я посмотрел больных, лежащих в госпитале. Их было 13. У одного бензиновая пневмония. Поначалу был тяжелым, сейчас поправляется. У другого – первичный, клинически яркий, суставной ревматизм, у остальных – бронхит, ангина. В палате более или менее тепло.
Познакомили меня с замполитом госпиталя. Он, как и все здесь, тяжело пережил первые сутки трагедии. У него полностью погибли и квартира, и добро, поначалу были какие-то неясности с семьей, хотя потом все они нашлись. Хоронил погибших. Он очень болезненно пережил все это. Произошел длительный нервный срыв. Все эти четыре недели он … плачет. Работает и плачет. Семью отправил в Уфу, там им уже выделили 3-х комнатную квартиру. Казалось бы, все позади, но нервная система кровоточит. "Не зарастет на сердце рана…" Сидит он в комнате, где сложены книги из госпитальной библиотеки. Бережет их. Охраняет он и пайки, которые пока что выдают военнослужащим. Говорит, что подписные издания были украдены в первую же ночь, а библиотекарша-армянка наутро же уволилась.
Хирург Юсибов, о котором я уже упоминал, лишь спустя три дня после непрерывной работы, смог отлучиться с территории госпиталя. На улице возле него остановилась легковая машина, и из нее вышли двое бородатых армян, хорошо одетых, в модных пальто и шарфах, с холеными руками и, подойдя к нему, сказали: "Мы знаем, что ты, азербайджанец, помогал нашему народу, оперировал и спасал наших детей, но к несчастью, ты – азербайджанец – наш враг, и мы будем вынуждены тебя убить. Даем тебе месяц. 7.01 или тебя здесь не будет, или расстанешься с жизнью. Каждые 5 дней мы будем тебе напоминать об этом". Сели в машину и уехали. Все делалось в открытую. Через 5 дней прибежал мальчик, передал записку-напоминание, спустя еще 5 дней – другую. Доложили по команде в Округ. Ждут решения. Пещерный, изощренный национализм "высоколобых".
И это тогда, когда Н.И.Рыжков, председатель Совета Министров СССР, уже 20 дней сидит в Армении и, пользуясь своей властью, эшелонами гонит сюда строительные материалы, уголь, продовольствие и медикаменты для пострадавшего населения республики!
От землетрясения тогда погибло 25 тысяч человек и 18 тысяч остались калеками.
На следующий день я убыл в Спитак, а оттуда возвратился в Ереван.
Любовь во спасение
Многое заканчивается,
даже не начавшись
(Авт)
Году в 1973, осенью нашу клинику в 8-й больнице г. Саратова полностью заполнили больные постгриппозной пневмонией. Город охватила очередная эпидемия гриппа. Это делалось всегда, так как клиника наша была областным пульмонологическим центром. И в этот раз госпитализировали 250 человек, в том числе из области.
Было мне тогда 40 лет, я был доцент кафедры терапии.
Тяжелых больных было несколько десятков. Палатные обходы и клинические разборы проводились систематически. Работа была тяжелой. Это продолжалось месяца полтора. Я уже тогда понял, что пневмонии были, конечно, разными при формальной схожести, но особенно разными были сами больные.
К одной из них я заходил ежедневно, иногда не один раз. У нее была выраженная дыхательная недостаточность и тяжелый инфекционно-токсический синдром. Все это накладывалось на остаточные явления перенесенного до этого гриппа.
Поначалу она даже бредила. Ей было 25 лет. Лицо ее было красное и потное от лихорадки, глаза влажные, края носа участвовали в акте дыхания. Она металась в постели и капризничала, как ребенок. Ее черные волосы рассыпались по подушке. Я выслушивал ее легкие и старался ободрить и успокоить. Она привыкла к моим визитам, стала ждать меня. И я привык к ней, она нравилась мне.
Шло время, антибиотики, глюкокортикоиды, оксигенотерапия делали свое дело, и она стала поправляться. Ей казалось, что она выздоравливает и потому, что я её не забываю. Я ее не разуверял и в шутку обещал даже, что, когда она поправиться, сходим с ней на дискотеку.
Так бывает, когда больной становится как бы родным человеком, особенно если ему больше некому помочь. Он ждет тебя и тянется к тебе как ребенок. И ты лечишь его не только лекарствами, но и своим лекарством любви. Обман не велик и оправдан, поскольку он лечит.
Она поправилась, стала выходить в коридор. Я приходил к ней, но все реже и реже – надобность во мне исчезала. Ее навещали ее заводские подруги, и она постепенно возвращалась в круг своих прежних привязанностей. Вскоре она выписалась. Прошел месяц, я уже забыл о ней. И вдруг встречаю эту девушку у дверей ее бывшей палаты. Крепкая, здоровая, но какая-то другая, чужая. Обыкновенная. Мне показалось, что она подурнела. Я почувствовал себя виноватым и огорчился, так как оказалось, что я уже забыл ее. А может быть, не она стала другой, а я? Как только исчезла нужда во мне, я отошел в сторону, и спасительная связь между нами растворилась.
Она, видимо, почувствовав мое отчуждение, спросила с надеждой: "А как же дискотека?" Видимо она на что-то рассчитывала, раз пришла повидаться. Что я мог ей ответить? Что это были любовь и ложь во спасение? Сказал что-то о занятости, просил заходить, если что. И мы попрощались. Согласитесь, все-таки обидно, когда любовь проходит.
Белорусский лес
Я прибыл в артиллерийский полк танковой дивизии, в г. Борисов, на войсковую стажировку. Шел 1955-й год. Стажировкой заканчивался 5-ый курс учебы в ВМА им. С.М.Кирова. Город Борисов располагался на реке Березине, где когда-то застрял Наполеон и откуда вынужден был, оставив армию, бежать в Париж.
Почти сразу после моего прибытия в медпункт части вся танковая армия стала готовиться к выходу на большие учения. Полковая санитарная машина укомплектовывалась имуществом, медикаментами, перевязочными материалами, продуктами.
Выехали из Борисова ночью и проследовали через Минск, Барановичи и, восточнее г. Слонима, свернули в лес. Роль нашего полка по плану игры была держать оборону.
Медпункт развернулся в глухом лесу и в последующем никаких частей, даже собственного полка, я так и не видел. Кроме старшего врача полка и меня, в медпункте были фельдшер, санинструктор и шофер.
Ночью в глубине леса фосфоресцировали гнилушки, и лес выглядел как в сказке о Берендее. Из ближайших деревень к нам стали приходить бабушки-крестьянки. Узнали как-то, что приехали врачи. Иногда они приводили с собой ребятишек. Бабульки жаловались чаще всего на боли в суставах и в позвоночнике. Все они были крестьянками, пережившими войну и оккупацию. Руки у них были мозолистые, в узлах из вен. Приходили обычно после обеда до десятка человек. Пришлось вести амбулаторный прием. Белорусский язык не мешал мне. Все было понятно. Кому-то из них я давал таблетки от боли и воспаления, кому-то от высокого давления, некоторых перевязывал, а кому-то ограничивался советом. Так продолжалось несколько дней. В награду они приносили яички в лукошках, лук, огурцы. Мы не отказывались. Бабушки были довольны и благодарны особенно за внимание. Это была неплохая школа амбулаторной терапии.
"Война" еще продолжалась, когда срок моей стажировки закончился. Распрощавшись с товарищами, через Барановичи и Москву поездом убыл в Ленинград, в отпуск, к семье.
Лимфогрануломатоз
Трудно профессору,
но и палатному врачу не легко.
(Авт.)
Лимфогрануломатоз – в обычной терапевтической практике – нечастое, но сложное заболевание, своеобразное медицинское НЛО. Все эти больные чем-то похожи друг на друга и особенно трудностями диагностики.
Обычно это мужчины, больные среднего возраста, худые. Но может быть, таких довелось видеть только мне? Для них характерны мышечные боли, пониженный психический тонус, тоскливое ожидание худшего, и все это на фоне сниженного аппетита, потливости, низкого субфебрилитета. Обычна некоторая анемизация, но, вместе с тем, наблюдаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 20–25 мм в час. Характерны парестезии и временами зуд кожных покровов. Эти больные в большей мере напоминают больных туберкулезом. Но нет главного: нет поражения паренхимы легочной ткани, обязательного для специфического процесса. Вместе с тем, имеется не сразу определяемое увеличение периферических (обычно подмышечных и надключичных) или внутригрудных лимфоузлов. Предположение о лейкозе не подтверждается характером изменений формулы крови. Возникает впечатление о каком-то вялом инфекционном процессе. Соответствующие исследования (посевы крови и др.) этого не устанавливают. Так что же это!?
Когда наблюдаешь больного неделями и не находишь диагностического решения, возникает ощущение бессилия. Как лечить? Общеукрепляющими средствами и витаминами? Но ведь что-то за этим субфебрилитетом и похуданием скрывается?
Методом отрицания (дифференциальная диагностика) выходишь на патологию лимфатической системы, и то, если все же определяется лимфаденопатия. А это – темный лес. Здесь могло бы помочь пункционное или, еще надежнее, гистологическое исследование удаленного лимфоузла. Но и это, конечно, не обязательно. Нужен опытный гистолог, а где его взять? Еще труднее с внутрилегочной лимфаденопатией.
Если гистолог фиксирует гранулематозный процесс в лимфоузлах, диагностика продвигается вперед. Но и в этих случаях приходится направлять больного и гистологические препараты в Обнинский институт, лаборатории которого славятся высочайшей техникой исследований.
Больной остается там и для лечения. Заболевание считается излечимым, особенно в случае поражения периферических узлов. Об этом пишут, но сам я никогда таких больных не лечил. Поэтому, об этом не пишу.
Удивительное заболевание. Намучаешься, пока докажешь его суть. НЛО, да и только!
Жертвы беспечности
После двух часов полета из Ташкента, приземляясь, кружим над Кабульским аэропортом. Самолеты, снижаясь на посадку, отстреливаются от возможных пусков стингеров.
Аэродром кажется небольшим, на краю полосы несколько домиков, чахлые кусты, дощатая уборная – одна на всех. Но аэродром вполне современный: принимает все типы самолетов. Рядом с аэродромом инфекционный госпиталь и воздушно-десантная дивизия. За территорией аэродрома невысокие горы.
Прибыл в госпиталь. Устроился в интернатуре. На 3 месяца я здесь – профессор-консультант. В этот же день узнал о трагедии, произошедшей в горах рядом с аэродромом.
Рассказывали: команда солдат в количестве 19 человек во главе с прапорщиком, вооруженным только пистолетом, на грузовике отправилась в ближайший карьер за гравием. Дело было не новое, да и аэродром был рядом, но их подстерегли "духи". Какая беспечность! Прапорщик даже достать пистолет не успел, как их схватили. Издевались вдоволь. Огнестрельное оружие не применялось, чтобы не привлекать внимание. Действовали ножами и прикладами.
Когда в части хватились людей и обнаружили место их гибели, бандитов уж и след простыл. И это в непосредственной близости от крупнейшего аэродрома. Афганцы у себя в горах как дома. У них свой повод для мести и жестокости. Очевидно, что война не скоро закончится.
Каждый день в госпиталь по команде "Поток" из аэродрома поступали раненые. Туда их из медицинских рот, как правило, доставляли на вертолетах. Из приемного отделения на каталках санитары везли в реанимационное или в хирургические отделения. Кабульский госпиталь советских войск, фактически выполнявший роль фронтового госпиталя, насчитывал более 1000 коек, причем на 90 % хирургических. За 10 лет афганской войны только погибших было 15 тысяч советских бойцов и командиров.
Наш интернациональный долг стоил большой крови.
Коллапс
Летом 1971-го года мне пришлось руководить войсковой стажировкой слушателей Саратовского военно-медицинского факультета в ракетной дивизии с базированием ее штаба в окрестностях города Бологое.
Все было обычно: прибытие, размещение стажеров по "площадкам" и их систематическая работа в медицинских пунктах дивизионов. Это достаточно самостоятельная деятельность (по завершении 5-го курса), но требующая контроля.
В центральной "усадьбе", как именовалось место размещения штаба, находился и сам ракетный госпиталь.
Однажды в городок ко мне приехал заболевший слушатель. Боль в горле, температура. Меня в гостинице он не нашел (я объезжал в этот день своих подопечных) и решил полечиться самостоятельно: пошел в баню.
Баня была хорошо натоплена, но было душно. Потер по традиционной просьбе "спинку" соседу и, потрудившись, почувствовал себя совсем плохо: возникла резкая слабость и, боясь упасть, он вышел в прохладный предбанник и от слабости лег на холодный каменный пол. Стало легче, но находившиеся рядом голые мужики, не позволили ему лежать на холодном полу и положили на скамью. Наверное, это был обморок, ангина давала о себе знать.
Отлежавшись, он оделся и по совету соседей по бане потихоньку побрел в госпиталь. Было воскресенье, принял его дежурный врач, осмотрел и с диагнозом лакунарная ангина положил в инфекционное отделение. Назначил инъекции пенициллина, аспирин и полоскание. Температура была 39,5.