Ожоговый шок
1973 год. Бологое. Ракетный госпиталь. Мне довелось проконсультировать солдата, пострадавшего на пожаре в воинской части. Обширные глубокие ожоги, 2 сутки. Ожоговый шок. Острая почечная недостаточность, ни капли мочи. В сознании. Все типично. В Саратове, в ожоговой клинике мне пришлось наблюдать это часто.
Пострадавшему разрешили свидание с его мамой. Он лежал в большой перевязочной, покрытый простыней. Вошла мама, маленькая молчаливая женщина средних лет. Села у изголовья сына. Они смотрят друг на друга, забыв об окружающих. Она плачет беззвучно, шепчет его имя и тихонько гладит его необгоревшее плечо. Он, забыв о себе, просит у нее прощения за то, что причинил ей своей неосторожностью такую боль.
Сцена этого тихого прощания потрясала своей человечностью, высочайшим проявлением нравственности, чем-то библейским. Скольким матерям становилось больно, когда они теряли своих сыновей на проклятых войнах, но никто не знает, скольким солдатам перед смертью являлся образ матери, скольких из них охватывало чувство вины за то, что не уберегли своих матерей от боли утраты.
Послесловие
"При врачевании должно использоваться
не одно крыло (наука), а два крыла – наука и искусство.
Для настоящего полета (врачевания)
нужен взмах обоих крыльев.
Без проникновения во внутренний мир
больного человека, чему способствует искусство,
врачевание неполноценно"
/А.Ф.Билибин, 1981/
Проходят годы, и болезни бывших наших пациентов вспоминаются в облике самих этих пациентов. Память богаче самых подробных выписок из медицинских документов. Эта память также имеет право на жизнь, как известные нам хрестоматии, существующие помимо учебников, как, к примеру, лекции Г.А.Захарьина, произведения В.В.Вересаева, построенные исключительно на рассказах о больных и размышлениях врача у их коек. Больные уходят, а живая память о них остается. Приведенные рассказы о больных являются лишь одним из примеров такой профессиональной и человеческой памяти.
Приведенные примеры выбраны мною не случайно. Первые из них напрямую связаны с моими учителями. Я тогда только учился диагностике. А они были источниками опыта. Это касалось, прежде всего, редких заболеваний, заболеваний уникальных. Прошло более полувека, а такой выраженности расслаивающую аневризму аорты и амилоидный митральный порок сердца, да еще прижизненно, мне, как это смогли сделать мои учителя, диагностировать больше не удавалось. В книге рассказывается и о других, менее редких, но очень поучительных случаях из моей практики. Это касается, в частности, менее известной терапевтам патологии внутренних органов при боевой травме. Практически все примеры приведены мною по памяти.
Каждый мой рассказ наполнен состраданием к больному человеку, оттого и память о нем живет так долго. Сострадать другому (не жалеть, а сострадать) вообще непросто, тем более сострадать больному. Часто, особенно у молодого врача, ум (знание) опережает сердце (умение сострадать).
Сострадание старит. Каждый день, ходить в одну и ту же клинику, 40 лет подряд – это много. Клиника (тогда на 255 коек) – это минное поле. Проползти его без потерь – большое счастье для всех. Но и потери, и горе – тоже для всех. Так и жили.
Как-то заболел мой родной человек. Предполагалась системная красная волчанка. Клиника заболевания была неполна, и это позволяло надеяться, но СОЭ была 70 мм в час! Я с ума сходил, по 5 раз в день колол больному палец и ставил капилляр с кровью. Смысла в этом не было, конечно, но мне казалось, что если я как бы сольюсь с больным воедино, он выздоровеет. Но СОЭ держалась и держалась. Это страшно, когда кровь в капилляре падает камнем до 70 мм за 20 минут. Я не хотел верить в очевидное и отказался использовать преднизолон несмотря на зловещий диагноз. Через два месяца больному стало лучше только на противовоспалительных средствах, а СОЭ снизилась сначала до 30, а позже и до 9 мм в час. Больной выздоровел! От волчанки? Я и сам не знаю, что это было. Чудо?!
Тогда я понял, что врач должен быть очень близок больному человеку, только так он может повлиять на него и помочь. Уметь жить для другого, забыть себя, если нужно, плюс грамотность – это и есть настоящий доктор. Тогда даже невозможное может стать возможным. Я повторяюсь, я уже писал об этом. Но я повторяюсь сознательно.
Рассказы мои кажутся мне интересными. Возражения, конечно, неизбежны, так как опыт, предпочтения и память у всех нас индивидуальны.
Спорными могут показаться и объем книги, и выбор формы рассказов о больных и их заболеваниях . Книга (как и жизнь) не должна быть слишком продолжительной, иначе читатель (автор) не дочитает ее до конца.
Но, конечно, подавляющее число моих больных не имели каких-либо особенностей, и потому надолго не запоминались. Но именно они, в конечном счете, как и у всех врачей, составили основу моего диагностического и лечебного опыта. Из дилетанта вырастал профессионал, а иногда и мастер. Наверное, это как у школьных учителей. Зато сами больные запоминали врачей очень хорошо.
Так, бывало, в трамвае, на котором я ездил в клинику последние 40 лет, здоровались или заговаривали со мной, казалось, совершенно незнакомые люди. К примеру, соседка по трамваю начинала доверительно рассказывать мне о том, что получила квартиру или выдала дочку замуж, благодарно вспоминая при этом, как я, якобы, "спас ее маму от удушья и смерти". Приходилось делать вид, что я все это тоже помню. Так было проще.
Труд врача индивидуален и, вместе с тем, коллективен. Поэтому, когда я пишу – "мои больные", я на самом деле понимаю, что больные – наши.
Я бывало просто так заходил в ту или иную палату. Подсаживался к больным и беседовал с ними о их самочувствии, о проблемах с лечением, о делах у них дома. Я старался их выслушать. Я чувствовал, что это помогает им. Эти "тихие визиты" добавляли человечности в отношениях между медперсоналом и больными. Позже мы встречались с ними где-нибудь в коридоре или на лестницах больницы как знакомые.
Я не преувеличиваю значение моих воспоминаний о больных. Но я прожил с больными почти всю жизнь. В конце жизни становится ясно, что я просто состою из тех, с кем ее прожил.
О болезнях человека можно повествовать по-разному. Так, как это обычно делается в учебниках и справочниках, когда конкретные клинические примеры служат лишь в качестве иллюстраций. Или, напротив, в форме примеров из врачебной памяти, когда заболевание рассматривается в рамках рассказа о самом больном. Последнее используется редко, возможно потому, что так труднее. Судить читателю.
Мне 79 лет. Сейчас я практически уже не работаю врачом. Но книги пишу: о военном детстве, о родителях, о близких, об учителях, о Военно-медицинской Академии, о службе в войсках, об учениках, а вот теперь и о своих больных. Пока я помню, я пишу.
Один из моих знакомых профессоров, когда ему исполнилось 80 лет, сказал как-то, что чувствует, как к нему приходит мудрость. Может быть, это ему только казалось. Нужно надеяться, что это может случиться и со мной. А пока я пишу свои воспоминания. Я дарю их, прежде всего, своим ученикам. Пусть помнят. Человек живет, пока его помнят.
Глава вторая
Многие говорят, чтобы говорить,
немногие, чтобы о чём-то сказать
(Авт.)
После выхода из печати первой книги рассказов "Мои больные" (Саратов, 2012) прошло полгода. Книга практически полностью разошлась. Она не продавалась, а дарилась моим ученикам. Кроме того, все это время читатели могли знакомиться с ней в "Прозе Ру". Рассказы о больных подкупают образностью и достоверностью.
А память воссоздает из своих кладовых все новые и новые случаи из практики. В этой книге я попытался рассказать о них, сделав акцент на ранних профессиональных наблюдениях, наблюдениях еще неопытного врача. Я сделал заключение, что врач начинается с больного . Неопытность необязательно связана с молодостью врача. Со многими фактами мы впервые сталкиваемся на протяжении всей нашей жизни. Век живи, век учись.
Конечно, память пожилого врача выносит из глубины 30-50-ти– летней давности не только яркие примеры интуиции и наблюдательности, очевидно и отсутствие в этих примерах привычных для современного врача сведений о новейших методах диагностики и лечения. Но, вместе с тем, каков клиницизм старых, советских, врачей, наших учителей, каково их мышление, знание пропедевтики и, особенно, их духовность и бессребренность! Известный отечественный патолог И.В.Давыдовский писал: "Современная медицина заплатила за свои успехи атрофией собственно клинического мышления".
Вспомнились мне два случая, связанные с клиникой проф. Мирона Семеновича Вовси, в течение всей войны бывшего главным терапевтом Красной Армии (с 1941 по 1948 год). Его клиника располагалась в Москве, в больнице им. С.П.Боткина. Мне довелось быть в ней на стажировке в 1959 г. В это время я был младшим врачом парашютно-десантного полка в Рязани.
В одной из палат клиники я вел больную сорока лет. У нее в последние годы наблюдались повторные тромбофлебитические эпизоды различной локализации. В самое последнее время наблюдались признаки тромбофлебита сосудов сетчатки обоих глаз. Ни терапевтам, ни окулистам природа этих рецидивов ясна не была. Никто на кафедре не владел и литературой вопроса.
На обходе, который проводил М.С.Вовси, были представлены все шестеро больных палаты, в том числе и моя больная. У профессора была такая манера: он, осмотрев больных, в палате заключения не делал, а разбор проводил у себя в кабинете после обхода. Я был стажер, но он внимательно и строго выслушал и меня. Он был немного удивлен, что я не докладываю, как это принято, а рассказываю, причем не только о болезни (факты, сроки), но и о самой больной (где лечилась, что она думает о своем заболевании и т. д.). Я рассказал также о том, что мне удалось прочесть по поводу этого непонятного заболевания. Особенно непонятна была миграция процесса.
После обхода все врачи собрались в кабинете профессора, и он в той же последовательности, что и в палате, проанализировал услышанное ранее. Он уточнял, позволял спорить и, наконец, утверждал свое мнение. Видимо, у них в клинике так было принято. Дошло и до моей больной, по порядку она была последней. Видно, что профессор затруднялся в диагнозе, и никто из присутствующих ничего добавить к сказанному мной не смог. Он попросил меня еще раз поделиться прочитанным в журнале. Статья была из Одессы и была опубликована в 1941 году в журнале "Врачебное дело". Я наткнулся на нее, несколько дней поработав в Центральной медицинской библиотеке на пл. Восстания. Тот случай был аналогичен, и речь в нем шла о редкой разновидности хронического тромбоваскулита. Видимо, мой рассказ позволил что-то лучше понять и в отношении моей больной. Вовси похвалил меня за полезные литературные поиски и пожелал успеха в службе.
Второй случай связан был с моим дежурством по этой клинике (скорее всего, я был помощником дежурного). Я добросовестно осматривал поступивших и тяжелых больных. Поздно вечером я долго беседовал со старым седым стариком, которого моя заинтересованность в его состоянии так ободрила, что он рассказал мне многое из своей жизни. У него была гипертоническая болезнь. Оказалось, что он – внук академика Столетова, в начале 20-го века впервые в мире открывшего, что свет имеет вес. Мы проговорили целый час, и старик был растроган моим вниманием. По-видимому, он был очень одинок. А утром он умер во сне. Возник инсульт.
Таким образом, я, наверное, был последним, с кем он говорил при жизни. Я узнал об этом перед самой утренней конференцией. Это так огорчило меня, что я вместо трафаретного доклада о дежурстве рассказал присутствовавшим об этом интересном человеке. Это вызвало у студентов даже смех. Конечно, мой рассказ был никому не нужен. Просто я горевал. Проводивший конференцию проф. Б.З.Чернов (известный терапевт в годы войны) сделал мне замечание за ненужные и неуместные на конференции подробности в ущерб необходимым сведениям. Оказалось, что рассказывать о больных следует не везде и не всем. И все-таки в этом что-то было. Говорят же, что иногда перед самой смертью у умирающего возникает какое-то озарение, его оставляют боли и тоска, и он успокаивается.
Первый больной
Врач начинается с больного
(Авт.)
Дней через десять после прибытия в Рязанский парашютно-десантный полк я уже проводил свой первый самостоятельный амбулаторный прием.
В медпункте, размещенном в бараке, были большая и светлая амбулатория, покрашенная белилами, лазарет на 20 коек, небольшая перевязочная, зубоврачебный кабинет, аптека, комната для личного состава и кабинет старшего врача.
Для приема было отведено время с 17 до 19 часов (до ужина в столовой). Я пришел пораньше, надел халат, привел в порядок стол и медицинские книжки тех, кто записался на прием. Мне помогал санинструктор. Ровно в 17.00 я подошел к двери, чтобы пригласить первого больного, но дверь в прихожую не открывалась. С большим трудом я вместе с моим помощником дверь открыли и увидели за ней шеренгу гренадеров, каждый из которых норовил пройти первым. Я сказал, что всех сразу принять не смогу, что им нужно подождать. Пока я говорил, между нами протиснулся щупленький солдатик и тут же уселся на кушетке. Вопрос решился сам собой, дверь захлопнулась.
Я сел за письменный стол и, глядя на больного, спросил: "Как вы себя чувствуете?" Эту фразу я заготовил заранее, полагая, что когда-то также принимал своего первого больного и С.П.Боткин.
Своим телосложением больной мой напоминал ребенка, одетого в гимнастерку не по размеру. Мне казалось, что когда я смотрел на него, он становился еще меньше ростом, приобретал жалобный, болезненный вид и как бы умирал… Фамилия его была Ребенок, он был украинец. Я повторил вопрос о его жалобах. Он, остренько взглянув на меня и тут же сникнув, быстро проговорил: "Голова, в грудях, колено". Я ахнул! Ничего себе, первый больной и, по меньшей мере, коллагеноз. Полисистемность поражения, похудание, астения были налицо.
Я внимательно осмотрел его, прощупал точки выхода тройничного нерва (патологии не было), прослушал сердце и легкие (чистейшие тоны и везикулярное, почти пуэрильное, детское, дыхание). Давление составило 115 на 70 мм рт. ст. Я измерил сантиметром оба коленных сустава. Суставы были худенькие и не отличались друг от друга ни на миллиметр.
Было очевидно абсолютное здоровье моего "больного". Я сел за стол и сказал ему, что в настоящее время он здоров, но что я готов, если ему станет хуже, вновь принять его. Он посмотрел на меня благодарно, перестал "умирать" и вышел за дверь.
Позже один за другим в кабинет врывались стеничные гренадеры, прося у меня или требуя каких-то справок, допусков или освобождений. Ясно было, что здоровью их ничто не угрожает. А уже потом пошли действительно больные: с ангиной, бронхитом, поносом. Часть из обратившихся больных пришлось положить в стационар.
Постепенно я понял, что настоящие больные всегда сидят в тени , они ослаблены, астеничны, у них нет сил расталкивать других, чтобы первыми показаться врачу. А подлинная работа связана именно с ними. Среди массы пришедших на прием их нужно уметь видеть.
Месяца три спустя ко мне подошел мой первый "больной" и, попросив прощения, признался, что приходил тогда на прием, просто желая познакомиться с новым доктором, приехавшим из Ленинграда. "В армейской жизни одни будни, скучно". Я сказал ему, что не в обиде, и если заболеет, пусть приходит. Но когда он как-то действительно приболел, мне было с ним очень легко: ведь я знал его как собственного ребенка, от темечка до пяточек. И здесь я сделал важный вывод: никогда не жалеть времени при первом осмотре больного , даже если оказывается, что он здоров. При повторных обращениях всякий раз экономишь во времени и в объеме осмотра. Если цоколь здания надежен, этажам ничто не грозит.
Ангина
Рязанский полк. 1959 год. Жили мы тогда в двухэтажном кирпичном доме в Дашках – на окраине города, в 10-тиметровой комнате на первом этаже.
Медпункт был в 15–ти минутах ходьбы. Работы было много: парашютно-десантный полк насчитывал 2 тысячи человек личного состава. Амбулаторные приемы по 50 больных за вечер, работа в лазарете, обеспечение парашютных прыжков и участие в них вместе с личным составом медпункта, дежурства, стрельбы, учения. С утра до позднего вечера на работе. Нужно было быть 25 лет отроду, чтобы справляться с такой нагрузкой. Вечером возвращался домой уже никакой.
А в городке жили семьи военнослужащих: детишки, жены, бабушки. Бывало так: только вернешься со службы, сапоги стащишь с ног, как в дверь звонят. Вваливается командир роты, вернувшийся из казармы. Пришел домой, а там больная жена: температура под 40, горло болит, дети брошены. Просит подойти посмотреть. Проклиная его, надеваешь сапоги и тащишься к нему через двор. Действительно: жена проглотить слюну не может, горит вся, в горле у нее – словно красный бархат, пробитый белыми звездочками. Фолликулярная ангина. Ну что можно сделать, когда уже 11 вечера?
Не торопясь, осмотрев больную, успокоишь ее. Чем острее начало и ярче клиника, тем лучше прогноз . Назначишь таблетки оксиметилпенициллина (тогда это было все равно, что нынче какой-нибудь цефалоспорин), заставишь проглотить, раздавив, полграмма аспирина, поставишь компресс на горло, организуешь теплое полоскание горла марганцовкой, и даже эта, не ахти какая, но деятельная забота устраняет панику и успокаивает семью. Все это время маленькие ребятишки из своих кроваток как котята внимательно смотрят на происходящее. А как же: мама заболела! В 12 ночи ты уже дома, можно и поесть чего-нибудь. И спать. А утром нужно обязательно забежать к ротному, и убедившись, что жене его стало несомненно лучше, так как жар прошел и горло стало помягче, посоветовать вызвать участкового врача для дальнейшего, планового, лечения. И только потом можно топать в медпункт. Подобные случаи происходили часто и оттого все жители городка, старенькие и маленькие, знали, что я – доктор.
Передозировка кодеина
Как-то летом ко мне обратилась бабушка из нашего подъезда. Она была обеспокоена тем, что ее двухлетняя внучка уже двое суток спит. Девочка, по словам бабушки, кашляла, и врач батальона, осмотрев ребенка, назначил, наряду с другими лекарствами, таблетки кодеина – по одной три раза в день. Бабушка эти таблетки добросовестно давала своей внучке два дня подряд. К концу второго дня ребенок действительно перестал кашлять, но стал сонливым и, наконец, заснул совсем.