Я осмотрел малышку. Она выглядела здоровенькой, в легких выслушивалось везикулярное дыхание совершенно без хрипов. Животик был мягкий, температуры не было. Спящий ангел! Мне стало ясно, что сон – результат передозировки кодеина, обладающего, как известно, наркотическим действием. Врачом была назначена взрослая доза препарата. Так батальонный врач лечил кашель у солдат-десантников. Он не знал или забыл детские дозы лекарств. В сущности, произошла врачебная терапевтическая ошибка, хотя и неумышленная. Батальонный врач в обычной жизни был хороший парень, смелый парашютист, но вот так ошибся.
Бабушке я всего этого не рассказал. Правильнее было бы, конечно, вызвать бригаду скорой медицинской помощи, но я поступил иначе – велел больше это лекарство ребенку не давать и заверил, что к вечеру девочка начнет просыпаться и кашлять больше не будет. Заглянув к ним вечером, убедился, что девочка проснулась и чувствует себя хорошо. Михаилу (так звали доктора) я конечно "врезал".
Этими примерами я хотел подчеркнуть нестандартность врачебных обязанностей врача вообще и войскового, в частности, и, прежде всего, его безотказность.
Вспомнились слова В.Гюго из романа "Отверженные": "Если у священника двери дома должны быть всегда открыты, то у врача они никогда не должны запираться".
Приступ почечной колики
Чем острее начало и ярче клиника,
тем лучше прогноз
(Авт.)
1957-ой год, второй год моей работы в воинской части. Как-то заболел офицер штаба майор К– в. Боли в животе. Старший врач распорядился, чтобы я сходил в городок и посмотрел больного у него на дому. Для воинской части дело обычное.
Больной сидел на диване, подложив подушку под правый бок. Боли носили приступообразный характер, не оставляли больного и вне приступа и продолжались с утра, то есть уже часов пять. Боли были сильными, видно было, что больной с трудом терпит их, вертится на диване, пытаясь найти щадящее положение. Боли отдавали в низ живота, в мошонку. Мочи было мало. Цвет ее не был изменен. Температура тела оставалась нормальной. Такого рода приступы боли в животе наблюдались у больного впервые.
Бросался в глаза кирпичный цвет лица больного. Мне показалось это значимым, так как в учебнике описывалось при мочекислом диатезе, но, по видимому, не имело значения в данной ситуации, так как было характерно для больного всегда.
Я старался понять, что с больным. При пальпации живота определялась болезненность в правой подвздошной области и ниже, но симптом Щеткина-Блюмберга отсутствовал. Язык был обложен. Поколачивание по спине в области правой почки было болезненно.
Все это говорило скорее о почечной колике. Но нельзя было сразу отказаться и от предположения об аппендиците. При подъеме правой ноги боль усиливалась (симптом илео-псоаса), но это могло быть и не только при аппендиците. Диагностировать аппендицит у солдат мне уже ранее приходилось, а наблюдать приступ почечной колики – никогда.
Теоретических представлений мне было достаточно, в ВМА им. С.М.Кирова нас учили очень хорошо. Я вспомнил проф. Загороднего в клинике факультетской хирургии (в последующем генерал-майора м/с), который преподавал нам эту тему. Профессор прыгал по ступенькам лестницы в клинике, показывая прием диагностики болезненного прохождения камня в мочеточнике при этой провокации и одновременно прием освобождения мочеточника от застрявшего камня. У моего больного попытка даже слегка припрыгивать боль усиливала, и от этого пришлось отказаться.
Диагноз напрашивался сам собой, но я не спешил. А что если все-таки аппендицит?! Я решил обезболивающие средства не вводить, хотя больной мучился от болей, а ввести ему подкожно атропин, имевшийся у меня с собой в сумке, взятой в медпункте. Ввести его не столько в лечебных, сколько в диагностических целях. Это помогло. Через 15–20 мин боли стихли.
Я вызвал из части санитарную машину и сам отвез его в военный госпиталь. В приемном покое хирург подтвердил мой диагноз.
Так состоялся первый в моей практике случай диагностики приступа почечной колики. Врачебная жизнь только начиналась.
Острый психоз
Осенью 1960-го года в моем рязанском десантном полку произошел необычный случай. Уже после ужина в медпункт прибежали несколько солдат, возбужденно кричавших, что в столовой под столами спрятался сумасшедший – гвардеец из их роты.
Вместе с ними я проследовал в солдатскую столовую. Зал был большой – на 1,5 тысячи едоков. Его, как всегда после ужина, убирали дежурные. Сдвинув столы, подметали и, в последующем мыли швабрами цементный пол. Кто-то из дежурных заметил, что под столами прячется солдат. Его окликнули и предложили вылезти. Но он залез еще глубже и потребовал, чтобы к нему не приближались, так как он будет защищаться. Прокричал, что он "дикобраз и покрыт острыми иглами".
Я залез под стол и с помощью фонаря, который предусмотрительно прихватил в медпункте, разглядел этого несчастного, испуганного и, вместе с тем, озлобленного человека. Говорить с ним было бесполезно. От уговоров он становился еще более агрессивным.
Вызвали дежурного по части и дежурный взвод, решили, что парня нужно извлечь из его укрытия, отодвинув столы, и на командирском газике, заблокировав его с помощью десантников на заднем сиденье, отвезти в психбольницу.
Так и сделали, причем решительно и, вместе с тем, бережно. Сначала он вырывался, но его затащили в машину, зажали с двух сторон и повезли. Один из сопровождавших был другом больного и всю дорогу успокаивал его.
Город погружался в темноту, психбольница была расположена за городом, и мы добрались до нее часа через полтора. В машине больной вел себя отрешенно, но спокойно, не разговаривал, понимая, видимо, что его держат крепко.
Подъехали к приемному покою больницы, расположенному в одноэтажном деревянном флигельке, и под руки отвели больного солдата в комнату дежурного. Там оказалась маленькая, тщедушная старушка в медицинском халате, которая, сидя у настольной лампы, вязала носки. Мы усадили доставленного на кушетку, покрытую клеенкой, и стали ждать, продолжая крепко держать его. Я полагал, что придет врач-психиатр, но никто не приходил. Я рассказал старушке-сестре о случившемся, о содержании бреда у больного, о том, что он в последний час несколько успокоился. Мой диагноз был: шизофрения, острый психоз, бред преследования. Ранее я наблюдал таких больных только на кафедре психиатрии ВМА им. С.М.Кирова.
Сестра, выслушав мой рассказ и сделав запись в журнале, подошла к больному и, ничего не говоря, накинула ему на шею удавку из толстой лески (так мне показалось). Удавка затянулась ловким движением, и больной тут же отключился и обмяк. Выждав с полминуты, старушка отпустила леску и попросила нас уложить солдата на кушетку. Мы раздели его, и сестра поставила ему клизму с хлоралгидратом.
Одежду мы взяли с собой, а пришедшие санитары на носилках унесли доставленного внутрь здания больницы.
Потрясенные, мы покинули приемный покой и возвратились в часть. Спустя два месяца солдат вернулся в полк и позже был уволен из армии.
Парашютный шок
С 1956-го года по 1962-ой мне пришлось служить в Рязанском парашютно-десантном полку в должности младшего врача медицинского пункта. Среди многих обязанностей было обеспечение парашютных прыжков личного состава части и собственное выполнение прыжков.
Прыжки проводились с аэростатов, с самолетов разных типов (АН-2, ЛИ-2, ИЛ-14, АН-8), и им предшествовала серьезная подготовка. Руководила всем этим парашютно-десантная служба: подготовленные мужественные офицеры. Обычно все проходило штатно, но наблюдались и сложности.
Часто это было связано с необходимостью при выброске людей уложиться в срок, выделенный для использования аэростата или самолетов. Здесь начиналась спешка – в полку и дивизионах насчитывалось до 2000 десантников. А осенью дни становились короткими.
Еще труднее было "выбросить" всех, если начинала портиться погода. Особенно если усиливался ветер, и людей начинало прикладывать о землю. Было обидно, скажем, двум ротам возвращаться в полк за 30 км "не солоно хлебавши", да еще в пешем строю. Десантников не зря называли суворовскими войсками, их редко возили на автомашинах. В этих случаях у руководителей прыжков начиналась "головная боль". Я и сам бывал в таком положении. Руководителям хотелось выполнить норму, но было страшно за людей. Оптимизм побеждал, и следовала команда "Добьем остатки!". Но все обходилось, хотя медикам работы прибавлялось.
Помню и другие опасные эпизоды. Как-то у позже выпрыгнувшего из самолета гвардейца не полностью раскрылся основной парашют, и он влетел в стропы своего предшественника. Тот инстинктивно ухватился за стропы падающего мимо него парашюта и, намотав их на руку, сдержал падение товарища. Приземлились они быстрее обычного, так как висели вдвоем на одном парашюте, но приземлились благополучно. Запасные парашюты открыть было нельзя, они бы помешали друг другу. Все это происходило у меня на глазах, они пролетели мимо метрах в 20. Командир дивизии, наблюдавший эту картину с аэродромного поля, наградил спасителя командирскими часами.
Как-то летом в один день произошли сразу два происшествия.
Прыгали с самолетов. Командир роты связи по фамилии Березка, фронтовик, выпустив своих гвардейцев в открытую дверь, выскочил и сам. В воздухе, спустя какое-то время он увидел проплывающий перед ним карабин собственного парашюта и понял, что забыл зацепиться в самолете. Мы снизу видели, как он камнем падает без парашюта. Но уже на полпути к земле он раскрыл запасный легкий шелковый парашют. Тот вспыхнул на солнце белым шариком, и падение прекратилось. Офицер приземлился нормально и как будто даже не испугался. У него за плечами была уже не одна сотня прыжков. А ведь дома его ждали сразу три Березки: жена и две дочки. Семьи, зная об этих опасностях, годами переживали за своих отцов.
К концу дня случилось и еще одно ЧП. Сержант по фамилии Муха выпрыгнул из самолета нормально, но очень скоро понял, что "чулок" не полностью сполз с самого парашюта, и тот, не раскрывшись, болтался над головой парашютиста. Десантник падал камнем, ничего не предпринимая. Все, кто был на аэродромном поле, бежали сломя голову к месту ожидаемого падения. Бежали и кричали: "Запасный, запасный!!". Наконец, когда до земли оставалось уже чуть меньше 200 метров, над головой гвардейца все-таки парашют открылся, но при этом лопнул пополам. Половинки его то расходились, и падение парашютиста возобновлялось, то сходились, и тогда падение резко замедлялось. Мы боялись теперь, что запаска может замотаться за нераскрывшийся основной парашют. Но этого, слава Богу, не случилось.
В последние минуты падения половинки лопнувшего парашюта сомкнулись, падение замедлилось, и гвардеец приземлился на обе ноги. Приземлился и встал как вкопанный. Нужно сказать, что он был ростом под два метра и весом под сто кг. Могучий как дуб. В принципе, на службу таких в ВДВ не берут.
Он стоял посреди аэродромного поля как памятник. Ничего не слышал и не видел. С лицом бледным, как мел. Вокруг него лежали рваные полотнища парашютов. Гвардейцы принесли носилки. Положили его и потащили к санитарной машине. Тащили вшестером, такой он был тяжелый. Все радовались, что парень жив.
Дали ему выпить разведенного спирта. Я осмотрел его. Давление было 160 на 100 мм рт. ст., а пульс 60. Переломов я не выявил, они могли быть, учитывая характер приземления.
Это был психологический шок. Парашютный шок. Постепенно оглушенность его проходила, он стал узнавать своих друзей, и к нему вернулся слух. Медикаментозной терапии не потребовалось. Дав ему отдохнуть в тенечке за машиной и напоив его сладким чаем, я отвез его в Рязань, в госпиталь, для более тщательного обследования. Все обошлось.
Приступ бронхиальной астмы
Саратов. Осень 1966-го года. Первое дежурство по клинике в старой областной больнице. Терапевтическая клиника была небольшой – 60 коек, но этого было достаточно для преподавания военно-полевой терапии на только что открывшемся военно-медицинском факультете. Начальником кафедры был профессор Л.М.Клячкин.
Больные поступали из области, из ЦРБ, и, следовательно, как правило, были сложными и тяжелыми.
Приступив к дежурству, я обошел все палаты. Определенный опыт у меня, конечно, был, мне приходилось дежурить и в клинике Н.С.Молчанова в Ленинграде, и в Ленинградском окружном госпитале. Но я знал: каждое дежурство неповторимо.
Среди больных выделялся больной бронхиальной астмой, пожилой профессор-терапевт из ветеринарного института. Я подсел к нему. Он кашлял, но удушья не было. Одышка у него носила экспираторный характер. Он предпочитал сидеть. В прошлом, по его словам, у него наблюдались тяжелые приступы астмы.
Дежурство шло как обычно. Сестра выполняла вечерние назначения и, по-видимому, была опытной. Завершив обход палат, я прилег на кушетке в учебном классе. Утром сестра меня разбудила, так как больному с астмой стало плохо, у него возник приступ удушья.
Больной сидел на стуле, опершись руками о стол, и, хватая воздух на вдохе, медленно и шумно выдыхал его. Вены на его костлявой шее набухали в такт дыханию. Выражение лица было мученическим, на лбу застыли капельки пота.
Сестра дала ему астмопент, ввела адреналин, но приступ продолжался. Больной уловил в моих глазах растерянность и, напрягаясь и скандируя слова, выкрикнул: "Ударь-те по дру-гому кон-цу!". Он имел ввиду введение холинолитика – атропина или платифиллина. Это было сделано и, спустя минут десять, удушье стало ослабевать. Наконец, он откашлял комочек вязкой мокроты, и ему стало настолько лучше, что он смог прилечь на подушки. Сестра принесла больному стакан горячего чая. Он успокоился и благодарно взглянул на меня.
Больной и не знал, что я впервые видел приступ бронхиальной астмы. А может быть, почувствовал это, поскольку был хоть и ветеринаром, но профессором-терапевтом. А я, несмотря на то, что прошел хорошую клиническую школу, но еще 4 года тому назад был всего лишь младшим врачом парашютно-десантного полка и многого не знал.
К окончанию моего дежурства состояние больного совершенно нормализовалось.
Это кажется удивительным, но ни в клинической ординатуре у академика Н.С.Молчанова за три года, ни в Окружном госпитале я не видел больных с тяжелой бронхиальной астмой. Нужно было приехать в Саратов, чтобы уже на первом дежурстве столкнуться с этой патологией. Век живи, век учись. Врач в своей профессиональной жизни напоминает ежа, который, пройдя лес, становится уже другим: на иголках его собираются и листья, и грибочки, и ягоды. А кто-то мне сказал, что ежи на иголках ничего не собирают?
Наверное, имеет значение и то, что характер патологии внутренних органов отражает региональные особенности и изменяется во времени. Позже я убедился, что это так. С годами уходят ревматизм, ревматоидный артрит, амилоидоз, а приходят аллергические заболевания, бронхиальная астма.
Отравление метиловым спиртом
Это было на моем дежурстве в старой саратовской областной больнице в 1967-м году. По скорой помощи из области доставили больного К-ва, 53-х лет. Я осмотрел больного в приемном покое. Дело было днем, и в осмотре, помимо меня, принимал участие заведующий приемным отделением.
Больной жаловался на нарастающее снижение зрения. Два дня тому назад он, будучи водителем автоцистерны с метиловым спиртом, заехал по пути на базу к себе в село. Вскоре к нему наведались двое соседских мужиков, известных алкоголиков. Они стали упрашивать его угостить их спиртом. Все они знали, что прием метилового спирта внутрь смертельно опасен. Знал это и шофер. Он, как работник данного спецтранспорта, даже давал подписку о мерах безопасности при перевозке спирта.
Шофер поначалу отказывался, но поскольку соседи были настойчивы, и все они знали, что в малых количествах да еще в сочетании с этиловым спиртом метиловый спирт не столь токсичен, сдался и отлил просителям с поллитра. Выпил немного и сам и уехал на базу.
А утром он узнал, что соседи один за другим умерли от отравления. Поскольку стал слепнуть, испугался и обратился в медпункт. Медики вызвали скорую помощь и направили больного в областную больницу. Так он оказался в нашем приемном покое.
Он был напуган и подавлен. Никто из нас, врачей, не имел дела с отравлением метиловым спиртом. Теоретическая же подготовка по этому виду патологии у меня была более чем достаточной: я только накануне прочел лекцию слушателям факультета об отравлении метиловым спиртом и другими техническими жидкостями в Вооруженных Силах. Было известно, что этот яд в отличие от этилового спирта плохо выводится почками и поэтому долго циркулирует в крови, поражая, прежде всего, нервную ткань, а именно головной мозг и зрительные нервы. В лучшем случае больной выживал, но оставался слепым.
Этим обусловливалась терапевтическая тактика в этих случаях: проведение обменного переливания крови, введение детоксицирующих растворов, проведение гемодиализа.
В условиях хирургической операционной больному было выпущено 500 мл крови и введено 300 мл глюкозы и физраствора с добавлением осмотических диуретиков. Кроме того, больному дали стакан водки, так как считалось, что в сочетании с этиловым спиртом метиловый активнее выводится с мочой. Но отравленному ночью стало хуже: появились головные боли, тошнота, ухудшилось зрение.
Утром следующего дня договорились с институтской хирургической клиникой, в которой впервые в Саратове начали применять методику очищения крови с помощью аппарата искусственной почки (доктор В.А.Гладков). Больной был переведен к хирургам, и операция была начата. Однако в ходе операции у больного развился коллапс. Процедуру пришлось отложить.
В последующем больному в течение суток дважды было произведено обменное переливание крови. На следующий день попытка подключения аппарата искусственной почки была повторена, но вновь неудачно – у больного возник коллапс.
К третьему дню состояние отравленного стабилизировалось. Потеря зрения не усиливалась: больной видел перед собой стоящий в коридоре стул и обходил его.
После возвращения в нашу клинику больному была продолжена детоксицирующая терапия, применялись витамины группы В. Спустя неделю он был выписан по месту жительства и привлечен к проведению следствия.