Особую остроту противостояние профессионального сообщества медиков и чиновников от медицины стало приобретать примерно с 2005 г. Административные нововведения получили наименование "зурабовщина" и широко дискутировались в профессиональных кругах. Уже тогда ни у кого не вызывали сомнения приоритеты власти в этой отрасли, так как экспертную группу по отработке реформы возглавили все те же "зубры" от ВШЭ. Оно и понятно: ведь отрасль изначально затратная. Напущенный туман в виде созданных в свое время страховых компаний привел к тому, что получить в районной поликлинике бесплатно что-либо, кроме собственно приема у врача, стало практически нереально. Декларируется одно, на практике мы сталкиваемся с совершенно другим. Изменилось и само отношение врачей к пациентам. Менталитет черного рынка полностью захватил современных эскулапов. Похоже, никому из них уже не приходит в голову мысль, что каждый рано или поздно перейдет из категории врача в категорию пациента. Проведенное в рамках реформы повышение зарплаты участковым терапевтам породило завистливое недовольство в коллективах и ничуть не улучшило качество их работы. Пациент все так же воспринимается как досадная помеха. Руководители экспертных групп не скрывали, что одной из главных целей реформы является сокращение узких специалистов в пользу врачей общей практики в поликлиниках. По их мнению, процесс должен идти естественным путем, без тотальных сокращений, причем решения по штатному перераспределению отдаются на откуп субъектам
Федерации и главврачам поликлиник. В то же время планируется переход к автономным медучреждениям, что рано или поздно приведет к их приватизации, а это уже неизбежно услуги платные, что бы там ни говорили о совершенствовании системы страхования. Контроль над процессами приватизации и регулирование платных услуг предполагается возложить на муниципалитеты.
Таким образом, несложно представить вырисовывающуюся модель: формальное перепрофилирование персонала при сокращении числа специалистов резко понизит и без того невысокое качество лечения, а процент платных услуг (как легально, так и нелегально) постепенно дойдет до ста. Всем известна повсеместная практика, когда официально бесплатные, например УЗИ или томография, доступны через запись иногда до полугода, в то же время за деньги - хоть завтра. Та же картина - с госпитализацией в специализированные клиники со срочными операциями. Можно не сомневаться, что с переходом к автономным медучреждениям они очень скоро найдут общий язык со страховыми компаниями к обоюдному удовольствию. В то же время преимущества современной коммерческой медицины сводятся лишь к милому обхождению персонала и модерновой обстановке офисов, само же лечение нередко служит темой для анекдотов, когда стоматологи лечат здоровые зубы, а венерологи находят у здоровых людей целый букет вензаболеваний.
Статистика в целом по отрасли удручающая. Ежегодная смертность по причине врачебных ошибок и халатности персонала доходит до 50 тысяч человек. Нанесение тяжкого вреда здоровью вследствие тех же причин статистически вообще не учитывается, но легко экстраполируется. Целью реформы провозглашается "повышение доступности и качества медицинской помощи", но при этом выпадает такой приоритет, как улучшение здоровья населения. Кроме того, не находят отражения такие направления, как обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, защита прав потребителя, повышение качества профессиональной подготовки и переподготовки кадров, а также создание на базе фармацевтики и биотехнологии принципиально новых эффективных методов профилактики, диагностики и лечения, лекарственных средств и диагностических препаратов.
Надо признать, что передовой медицинской общественности в последние годы удалось если не переломить, то существенно изменить катастрофическую ситуацию в русле реформы. Постоянно приходится слышать о вводе каких-то новейших "навороченных" медицинских учреждений, центров, клиник. Правительство наконец-то нашло возможность для выделения 460 млрд. рублей. Деньги немалые, и можно только догадываться, какая часть из них попадет по назначению, хотя даже с учетом этой суммы доля здравоохранения в ВВП поднимется лишь до 4,4% (по Рошалю), и - по его же прикидкам - это составит недофинансирование, как минимум, в два раза. (В сравнении с развитыми странами, где доля здравоохранения в ВВП составляет от 8 до 15%.) Что же касается результатов начальной стадии реформ и стратегии Зурабова, базирующейся на тезисе о самоокупаемом принципе здравоохранения, то плоды этой деятельности мы в полной мере можем оценить сегодня, когда не только в сельской местности отмечается тридцатипроцентная нехватка кадров, но и в городах есть дефицит реаниматологов, анестезиологов, дерматологов, нейрохирургов, рентгенологов, патологоанатомов, а также узких специалистов. Подавляющее число врачей - предпенсионного возраста, число молодых специалистов местами не дотягивает до 10% (стратегия Кузьминова - May). Для лучшего понимания вопроса интересно сравнить зарплату врачей в муниципальных и коммерческих учреждениях, где разница составляет не только разы, но иногда и порядки. В июле 2011 г. на встрече с премьером губернатор Ульяновска докладывал о ходе реформы в области, где, в частности, отметил, что в ближайшее время зарплаты врачей существенно вырастут и достигнут… 20-25 тыс. рублей. Как говорится, ни убавить, ни прибавить.
Прошло более семи лет реформирования, а мы пережевываем все ту же жвачку. Отсутствие хоть сколько-нибудь внятной концепции развития здравоохранения приводит к тому, что весь ход этой нескончаемой, как путь к коммунизму, реформы напоминает движение "летучего голландца", покинутого экипажем: хаотичные маневры и бестолковое хлопанье обрывками парусов. Законы, принимаемые в рамках реформы, в лучшем случае наводят на мысль об авторах-неудачниках, а в худшем - о диверсантах.
* * *
В марте 2011 г. состоялся научный семинар "Перспективы реформирования российского здравоохранения". Руководил процессом, как водится, уважаемый профессор Ясин, с основными докладами выступили проректор НИУ ВШЭ С. Шишкин, профессор НИУ ВШЭ И. Шейман, завкафедрой управления и экономики здравоохранения профессор А. Линденбратен. Мы не будем здесь рассматривать вопросы, поднятые докладчиками в ходе семинара, лишь заметим, что все они так или иначе крутились вокруг денег. Собственно о медицине речь практически не шла, оно и понятно: представителей от практической медицины на этом семинаре не было совсем, присутствовали лишь три чиновника, да и тема "охранения здоровья" в буквальном понимании, судя по всему, нашим идеологам представляется неуместной. Общее впечатление от семинара достаточно удручающее уже хотя бы потому, что с первых же слов начинало казаться, что все эти люди собрались для обсуждения темы едва ли не впервые, как будто и не было позади семи-восьми лет имитации бурной административной деятельности. Большинство докладов содержало констатацию общеизвестных фактов и забалтывание насущных проблем. Итог подвел Е. Ясин:
"Мне очень понравились все доклады и выступления оппонентов. Потому что они четко представляют картину того, о чем сегодня думают люди, занимающиеся реформой здравоохранения. <…> Я как экономист подхожу, а экономисты - люди циничные в пределах своих профессиональных занятий. Развивается экономика. За счет чего она будет развиваться, где будут центры спроса, кто будет драйверами? Я полагаю, что с ОМС драйвером медицина не будет никогда, потому что она финансируется из ОМС, или государство берет на себя закупку оборудования, закупку дорогих лекарств, все что угодно, но оно берет дорогое. Ведь если дешево, тогда страховая медицина не нужна. В то же время я полагаю, что самые доходные отрасли, драйверы будущей экономики, - это медицина и жилье. Если вы дадите возможность им развиваться, то появятся деньги. <…> Есть программа обязательной медицинской помощи, там нормативы и стандарты. Вы разрабатываете на их основе государственную систему бесплатной или удешевленной помощи. Когда человек покупает медицинский полис, то он знает, что приобретает. Есть статьи, которые он может выбрать. Мы должны предусмотреть нормальный минимум, ведь человек смертен, чудес не бывает, не всех можно лечить, как лечат президента или Майкла Джексона. Поэтому надо подходить трезво и заявить об этом".
Экономисты - действительно люди циничные. Им таковыми быть и полагается, потому что цифра - категория неумолимая, тем более что им поставлена государственная задача. Заметим еще раз: реформирование здравоохранения поручено экономистам. У кого еще какие иллюзии остались?
Цинизм экономистов нам на руку, иначе как бы мы смогли расшифровать хитросплетения стратегических замыслов власти? Здесь же все ясно: "самые доходные отрасли - это медицина и жилье". С цинизмом экономистов, конкретнее - неолибералов, все понятно, а вот как с политиками? Расчет понятен: толпа не внемлет и не воспринимает. Теперь даже особенно утруждаться не стоит: никто не читает протоколов семинаров, заседаний, вечерей, месс, шабашей… Толпа выключена из активного жизневосприятия двадцатилетней отупляющей процедурой выживания, где уж там возноситься к эмпиреям высших смыслов! Поэтому можно относительно откровенно заявить: реформа ни в коей мере не направлена на совершенствование системы здравоохранения. Ее единственная цель - экономическое обоснование планомерного и поступательного выкашивания нации до пределов, обоснованных Римским и Бильдербергским клубами. Цинизм экономистов вполне понятен и объясним, но рассматривать медицину наравне с жильем как наиболее доходную отрасль экономики - это уже за пределами добра и зла. Нас постепенно приучают к мысли, что наше ego, наша самость, наша индивидуальность - все это химеры и что самое занимательное - это фон: "права человека", права, высосанные из пальца и не имеющие никакого отношения к правам личности.
Показательны приоритеты в точке предпочтения экономистов. Не промышленное производство, не высокие технологии, даже не добывающие отрасли - там везде требуется изрядное интеллектуальное приложение, а поскольку за основу принят постулат "не париться", то и вектор очевиден - жизненно важные сферы, то, за что человек отдаст последнее. Спорить об экономической составляющей здравоохранения бессмысленно. Понятно, что рентабельность любой отрасли - фактор наиважнейший, но дьявол прячется в акцентах. Что приоритетно для власти: здоровье нации или "навар"? Осмелимся утверждать: здоровье нации интересует власть постольку, поскольку оно служит одной из компонент получения "навара".
"Мы должны предусмотреть, <…> что не всех можно лечить, как лечат президента или Майкла Джексона". И не более того. Здоровье президента, а тем паче - Майкла Джексона, несомненно, ценнее здоровья механизатора дяди Васи, потому что общественно полезный продукт, производимый этими тремя персонажами для "циничных экономистов", несопоставим. Они ведь не мыслят своего жизнеобеспечения без руководящей и направляющей роли первого, эстетической и вдохновляющей роли второго, в то время как вполне могут обойтись без хлеба, обеспечиваемого третьим. Они уверены, что всегда его смогут купить у дяди Джона, дяди Жана или вообще - у дяди. Сэкономив на дяде Васе, они обеспечивают себе такую возможность.
По экономическому прогнозу Минэкономразвития РФ, до 2012 г. бюджеты всех государственных социальных фондов будут глубоко дефицитными. В этих условиях называть сложившуюся систему "социальным страхованием" - это издевательство над здравым смыслом. Страна уже давно перешла в систему социального обеспечения. Но отсутствие финансового обеспечения государственных гарантий и дефицитность фондов ОМС ведет только к одному - развитию платных услуг.
Весьма интересна экспертная оценка профессора Гришина, сделанная в конце 2009 г.:
"В Казанском диагностическом центре 80% врачей на своих рабочих местах, на государственном оборудовании оказывают платные медицинские услуги (остальные 20%, наверное, еще новички). Естественно, разговор идет об услугах теневых (не через кассу). А, скажем, в 1999 г. мне довелось выявить в одном федеральном учреждении 60-кратную (!) разницу между официальной отчетностью (составлявшей около 1 млн. рублей) и реальным объемом платных услуг (опять же теневых). Другими словами, примерно 60 млн. освобожденных от учета рублей разошлись по карманам медиков".
* * *
Таким образом, резюмируя вышесказанное, можем заключить:
- если бы власть уже не остерегалась спонтанно-взрывной реакции толпы, то тема сохранения здоровья не поднималась бы в принципе. Ее (власть) это не интересует ни в коей мере;
- необходимость демонстрации "ленивого преферанса", т. е. создание видимости какой-никакой деятельности, побуждает декларировать такое обнадеживающее явление, как "реформа", а чтобы пар не уходил в гудок, эта так называемая реформа поручается профессиональным диверсантам из ВШЭ, дабы и здесь извлечь максимальную прибыль;
- в ходе многолетнего и теперь уже, казалось бы, нескончаемого процесса мы подошли к полному и, скорее всего, необратимому разложению профессионального менталитета врача, который рассматривает свою деятельность не как служение, а исключительно как бизнес, причем в самой жестокой и циничной форме, сродни рэкету;
- чтобы врачу как бизнесмену жизнь уж совсем не казалась медом, во-первых, и оставался самый минимум времени и возможности осуществлять непосредственное предоставление услуг толпе, во-вторых, изобретен весьма хитроумный набор бюрократических процедур, не имеющий никакого отношения к осуществлению профессиональной деятельности в виде заполнения огромного количества бессмысленных форм и формуляров, а также создана почва для практики приписок и фальсификаций на манер какого-нибудь жулика-прораба;
- практически без внимания оставлена вузовская профессиональная подготовка специалистов отрасли, так как тот ничтожный уровень, который существует ныне, определенно соответствует госзаказу власти в аттракторе.
Возможно (да и наверное!), все вышеприведенное оскорбит профессиональные чувства отечественных эскулапов. С готовностью заранее хочется принести извинения тем, у кого эти чувства наличествуют. Вся беда в том, что ни автору, ни его окружению, ни окружению окружения в последние годы носителей таких чувств встретить не удавалось ни в одном лечебном учреждении. Может быть, не повезло. Тем не менее, если они все-таки существуют - самые искренние извинения. Хирург из Санкт-Петербурга Алексей Баиндурашвили делал операцию ребенку, в ходе которой выяснилось, что не хватает донорской кожи для пересадки. Тогда он, ни минуты не колеблясь, приказал ассистентам взять недостающую кожу с собственной спины. Когда его спросили, как он на это решился, он ответил со смехом, что шрамы украшают мужчину. Пример высочайшей профессиональной чести. Много ли мы знаем подобных примеров?…
Итоги и выводы прошедшего в Москве 7-го Пироговского съезда врачей оказались убийственными для нынешнего руководства Минздравсоцразвития. Согласно оглашенным на форуме результатам анкетирования 80 тысяч медиков всех субъектов РФ, 93% считают ситуацию в здравоохранении кризисной, 87% негативно оценивают проводимую реформу медицинской отрасли, 73% связывают катастрофическое состояние здравоохранения с неэффективной деятельностью ведомства Татьяны Голиковой. Почти четверть опрошенных российских врачей допускает, что в ближайшее время политика Минздравсоцразвития приведет к акциям социального протеста в регионах. И наконец, в резолюции 7-го Пироговского съезда врачей прямо говорится, что модернизация в здравоохранении в нынешнем варианте обречена на провал. Профессор А. Саркисян считает, что 70 лет в здравоохранении страны не было такого положения.
По данным анонимного источника в министерстве, Голикова наотрез отказалась присутствовать на форуме, заявив, что "не намерена идти на это сборище идиотов и неудачников". У Голиковой свой стиль руководства, который заключается в полном игнорировании профессионального сообщества, расстановке на ключевые посты некомпетентных в медицине, но преданных людей, а также выстраивании бизнес-схем, позволяющих "наваривать" на закупках лекарств и оборудования только близким и доверенным коммерсантам. Голиковой удалось провести "зачистку" министерства от оппонентов, лишить Росздравнадзор функций контроля за качеством лекарств и действиями чиновников, а также провести закон "Об обороте лекарственных средств", который вызвал целый шквал критики в медицинском сообществе. Директором министерского департамента, который ведает всеми вопросами допуска лекарств на рынок, назначен родственник Голиковой Марат Сакаев. Супруга же Сакаева в должности замдиректора ФГУ отвечает за проведение экспертизы новых лекарственных препаратов перед их регистрацией. Но к подобной семейственности, противоречащей всем аппаратным правилам и этике госуправления, в министерстве уже давно привыкли, а чтобы избежать утечек и пересудов, Голикова собрала ведущих игроков фармацевтического рынка и порекомендовала им держать язык за зубами.
Под полный контроль семьи Голиковой - Христенко и дружественных им чиновников и предпринимателей перешла практически вся фармацевтическая отрасль. История с арбидолом уже давно у всех на слуху, а сколько заработали на нем поставщики и чиновники, можно только догадываться. Очевидно, что суммы зашкаливают за десятки миллиардов рублей. А между тем, по оценке независимых экспертов, этот препарат не только обладает повышенной токсичностью, но и эффективность его не доказана. Не секрет, что все значимые тендеры по закупке лекарств выигрывают исключительно фармкомпании, аффилированные с министерской семьей. В их числе особенной удачливостью по части освоения бюджетных средств выделяются Федеральное медико-биологическое агентство, а также компания "Фармстандарт", возглавляемая давним другом Христенко-Голиковой Виктором Харитониным. О коррупционных схемах с участием компании уже открыто говорят в коридорах власти и предпринимательском сообществе. Младший сын Виктора Христенко Владимир некоторое время назад был трудоустроен в компанию "Фармстандарт", а сейчас отвечает за переговоры с крупнейшими отраслевыми компаниями о покупке фармбизнеса с наличием производственного и сбытового сегмента. Это означает, что клан Голиковой- Христенко решил окончательно монополизировать фармацевтический рынок.
При этом такие профессиональные компании-производители, как "СИА Интернешнл", "БИОТЕК", "Аптека Холдинг" и другие структуры, имеющие опыт работы и возможности снижения цен на лекарства, но не входящие в "семейный пул" Голиковой - Христенко, к аукционным играм не допускаются. Безусловно, эти "профессионалы" кожу с себя срезать не будут, они ее срежут с пациентов при первом же удобном случае.
* * *
С 2010 г. в ВШЭ открылась новая магистерская программа "Управление и экономика здравоохранения" под руководством Ларисы Попович, Сергея Шишкина и Игоря Шеймана. Система здравоохранения рассматривается ими как модель всей социальной сферы, а закономерности, которые прослеживаются в отрасли, и решения в этой области планируется позднее перенести на культуру, образование и социальное обеспечение. Оценивается система здравоохранения исключительно с точки зрения экономистов, а абитуриенты при поступлении сдают всего два экзамена: по менеджменту и английскому языку. "Мы будем использовать все возможности и профессиональные связи ГУ ВШЭ, чтобы наши студенты занимали ключевые посты в управлении здравоохранением России. В очень большой мере лаборатория российских реформ сосредоточена сейчас в стенах нашего университета, а в здравоохранении - полностью у нас, это абсолютно точно", - с гордостью констатирует Л. Попович. Вот так, практически без участия профессионалов реформируется самая жизненно важная отрасль.