В октябре 2011 г. в комитете по здравоохранению Санкт-Петербурга состоялось выступление профессора Школы общественного здоровья Гарвардского университета Томаса Боссерта на тему "Вопросы реформирования здравоохранения: международный опыт - для России". Т. Боссерт является директором Программы изучения международных систем здравоохранения. Программа включает исследования и выработку рекомендаций по экономическим и организационным вопросам реформирования систем здравоохранения различных стран. Опыт у профессора огромный: уже 20 лет он занимается изучением темы, но главное - какие страны были объектами его исследований? Это Чили, Колумбия, Замбия, Боливия, Никарагуа, Марокко, Уганда, Гватемала, Филиппины, Пакистан, Вьетнам. Теперь вот и Россия в этой славной компании. Все его исследовательские проекты финансируются Агентством Международного развития США и Всемирным банком. Можно не сомневаться, что в скором времени передовой опыт Уганды будет принят на вооружение нашими отечественными "модернизаторами"…
21 октября 2011 г. наконец-то произошло знаковое событие. Дума приняла во втором чтении законопроект "Об основах охраны здоровья граждан РФ". Казалось бы, наконец завершился многолетний процесс, но финальному аккорду предшествовала бурная и далеко не мирная дискуссия. Целый ряд организаций воспротивился принятию закона в том виде, в каком он был предложен. Это "Общество специалистов доказательной медицины", "Пироговское движение врачей", "Национальная медицинская палата", "Лига защиты пациентов"; все они высказывали серьезные претензии по поводу множества недоработок и отсутствия конкретики по ряду позиций. Однако авторитет представителей этих организаций не мешал Т. Голиковой утверждать обратное. Президент "Национальной медицинской палаты" Л. Рошаль бился с разработчиками до последнего, после чего вышел прямиком на Путина. Благодаря этому ряд позиций закона был пересмотрен, но все же на пресс-конференции по лицу профессора было видно, что он явно недоволен, но смирился с непробиваемой позицией правительства. Характерно, что замминистра В. Стародубов признал несовершенство документа, заявив, что его все равно нужно принимать хотя бы в таком виде, так как жить по старым регламентам уже невозможно.
Против принятия активно выступает председатель правления Ассоциации медицинских сообществ по качеству Г. Улумбекова, которая прямо назвала прошедшее обсуждение профанацией. Одной из главных претензий с ее стороны является отсутствие списка платных услуг, а чем это чревато на практике, объяснений не требует.
Еще одна серьезная претензия со стороны профессионалов - упразднение с 2017 г. интернатуры. Явление чудовищное. Если сегодня существует положение, при котором молодые специалисты проходят в течение одного года интернатуру, а потом еще два года ординатуру, и после этого уровень их подготовки оставляет желать лучшего, то можно себе представить, какого качества специалистов мы получим после 2017 г., если доживем. О том же говорит и президент "Общества специалистов доказательной медицины" В. Власов: на Западе этап послевузовской подготовки составляет, как минимум, 3,5 года, и даже этого недостаточно. Он считает, что даже в СССР такая краткая послевузовская подготовка была следствием экономии, и, принимая эти меры, авторы хотели предотвратить отток людей из профессии, так как в ординатуре получают не зарплату, а всего лишь жалкую стипендию, поэтому не идут в больницы, а бросают профессию. Отодвинув решение проблемы на 2017 г., разработчики попросту сняли с себя ответственность.
По мнению Г. Улумбековой, все проблемы - в отсутствии единой концепции здравоохранения. У государства нет четкого понимания, в какую сторону должна двигаться отрасль. "Также в проекте не прописано, что органы управления здравоохранением несут ответственность за улучшение здоровья населения. А это в нашей стране, где сегодня умирают в 1,3 раза больше, чем в 80-е годы, жизненно необходимо".
По данным социологических опросов, 87% населения не доверяют врачам и недовольны медициной в целом, 75% больных предпочитают искать помощи у целителей и гомеопатов. До сих пор при приеме острых больных врач не знает, кто будет платить за пациента. Врачи полностью выключены из процесса разработки регламентов и стандартов - все это в руках чиновников. На слушаниях в Думе Т. Голикова заявила, что массовое неоказание помощи больным - это проблема не министерства, а всего общества. Как это ни прискорбно, но она права. Может быть, поменять общество, чтобы к министерству было меньше претензий?…
* * *
Сам факт применения международного опыта реформирования весьма показателен. Ведь откуда возникает необходимость именно реформирования любой отрасли, а не ее совершенствования? Необходимость реформы - следствие полной негодности предшествующего состояния. Здравоохранение - одна из многих отраслей, умышленно и целенаправленно приведенных в состояние полной негодности. Кроме того, усилиями манипулятивных технологий СМИ в свое время до чрезвычайности был раздут миф об отсталости отечественной медицины и низкой квалификации врачей. Да, действительно, с общефилософской точки зрения медицина до крайности консервативна и догматична, да и уровень врачей оставляет желать лучшего, но так ли уж была плоха советская медицина по сравнению с западной? Почему нам сегодня никто не говорит, что в США ежегодно вследствие врачебных ошибок умирает от 100 до 150 тысяч человек, в Великобритании - 35 тысяч, в Германии - 25 тысяч? Подобный показатель для России составляет около 50 тысяч человек, так почему же мы должны равняться на США или Уганду? Почему нигде и никогда наши ведущие "зубры" от ВШЭ не рассматривали опыт Кубы, медицина которой является лучшей в мире, несмотря на тяжелейшее экономическое положение? Судя по всему, все предельно просто: если вести работу в этом направлении, то неолиберальная идеологическая составляющая летит ко всем чертям, а приоритеты власти становятся прозрачными. Утрата профессионализма - проблема не только и не столько России, мы еще только-только подошли к той черте, у которой стоит "весь цивилизованный мир".
Читаем у С. Г. Кара-Мурзы:
"Вот судебный процесс над директором Национальной службы переливания крови Франции. По дешевке скупая кровь у маргиналов и наркоманов и не подвергая ее установленному контролю, персонал этой службы заразил СПИДом несколько тысяч человек (я, будучи тогда в командировке, слышал о трех тысячах, но цифры все время уточнялись). Почему бы нашей прессе не увязать это трагическое дело (директор получил 4 года тюрьмы) с трагедией в Элисте? (Нашумевшая история перестроечного периода с заражением двадцати детей СПИДом, сфальсифицированная и раздутая СМИ. - Г. Е.)
В 1996 г. - признание министра здравоохранения Японии. Здесь тоже по дешевке импортировали кровь и не подвергали ее необходимому анализу (хотя Япония завалена нужными для этого приборами). В результате из 5 тысяч больных гемофилией, которые проживают в Японии, 1800 были заражены СПИДом. Кстати, правительство Японии отказывается выплачивать компенсации пострадавшим, предложенные судами Токио и Осаки.
В тот же год - суд над бывшим министром здравоохранения Португалии и 11 сотрудниками министерства. Они закупали кровь у австрийской фирмы и заразили СПИДом многих больных (из которых 59 к моменту суда умерли). Примечательно, что они закупали зараженную плазму даже после того, как получили сообщение о том, что она содержит антитела против СПИДа, т. е. получена от больных доноров.
Летом 1993 г. - опять суд в Париже над врачами из Института Пастера. Они изготовляли гормон роста для детей. Для этого покупали гипофизы трупов и, как полагается на рынке, искали подешевле. Поэтому покупали в экс-социалистической Венгрии. Надо же, даже маленький кусочек трупа идеологически согрешивших людей ценится в десять раз дешевле. Но качество, конечно, не то - и пятнадцать парижских детей были заражены неизлечимой и смертельной вирусной болезнью. Можно ли было проверить купленные по дешевке гипофизы? Конечно, но - накладно. А ведь это не "совки", не калмыки, а Институт Пастера, гордость Запада.
А вот случай прямо у меня на глазах - в Сарагосе. Забарахлил в центральном госпитале линейный ускоритель для радиационной терапии фирмы "Дженерал электрик". Прибывший инженер фирмы затянул маленько регулировочный винт на индикаторе мощности, чтобы стрелка зря не дрыгалась, - и дело с концом. Два года облучали пациентов мощностью в десять раз большей, чем показывал индикатор. Стали разбираться, когда пациенты начали умирать один за другим. При мне умер двадцать второй, остальные дожидаются. Суд, конечно, критика, но не системы и даже не "Дженерал электрик", а инженера". Конец цитаты.
Ну а самый последний хит "продвинутой" и цивилизованной медицины - операция на здоровой щитовидке у президента Аргентины. Вот Вам, господин Ясин, и президент, да и, кстати, Майкл Джексон - тоже.
* * *
В задачу данной работы не входит внесение дилетантских рекомендаций по истинному реформированию какой-либо отрасли, а тем паче - медицины, но поскольку именно этим и занимаются на государственном уровне наши диверсионно-экспертные группы, позволим себе высказать ряд общих соображений, тем более что очень не хочется, чтобы данный анализ выглядел пустым злопыхательством и примитивной издевкой.
Итак, любое государство, будь оно провозглашено социальным, как наше, или любым другим, но - государством, обязано обеспечить своим гражданам рождение, учение, лечение и смерть абсолютно бесплатно. Абсолютно. Причем лечение и обучение любого уровня. В противном случае государство не имеет никакого права ни взимать налоги, ни каким-либо другим образом регламентировать жизнедеятельность своих граждан в каких бы то ни было областях. Даже если цель госаппарата - "стричь купоны", ничего не делая (как у нас), все равно люди - это тот ресурс, без которого никакое государство не имеет практического смысла. Больное и необразованное население не может приносить никаких дивидендов.
Таким образом, предоставление услуг по поддержанию здоровья (кроме, разумеется, косметических процедур и пластических операций) - это прямая моральная обязанность государства. Даже протезирование зубов, которое на всех уровнях позиционируется как предмет роскоши, должно производиться в обязательном порядке и на безвозмездной основе, так как это вопрос красоты лишь в последнюю очередь: беззубому в кратчайшие сроки понадобятся услуги, как минимум, гастроэнтеролога.
Что же касается сбора частных средств на жизненно показанные операции, в особенности для детей, то это - несмываемый позор и дикий цинизм любой власти; это - попросту фашизм. Иметь все технические возможности и не выполнять по причине отсутствия денег - уголовно наказуемое преступление по статье 124 УК РФ (неоказание помощи больному) или по статье 125 УК РФ (оставление в опасности). В данном случае речь идет не столько об ответственности врача, сколько об ответственности лиц, принимающих рассогласованные законы, которые и должны быть привлечены к суду уже на стадии принятия таких законов. Все ссылки на отсутствие в бюджете необходимых средств не имеют права на рассмотрение вообще как попросту неприличные, по крайней мере, пока у нас приглашенный тренер хоккейной команды по контракту получает в 135 (!) раз больше, чем профессор хирургии.
Далее: врач как специалист должен быть избавлен раз и навсегда от любого бумаготворчества. Даже записи о текущем состоянии больного должен производить помощник. Заметим: не медсестра, а именно помощник, не имеющий отношения к лечебному процессу. У врача в руках не должно быть ничего, кроме медицинских инструментов. Как это решить технически, обсуждения также недостойно; только навскидку можно предложить до десятка вариантов.
Следующим необходимым шагом должно быть полное исключение бизнес-составляющей как из отрасли в целом, так и из деятельности физических лиц, в ней задействованных. Зарабатывать на здоровье, а тем паче жизни человеческой грешно, а комментировать грех узаконенный - все равно что дискутировать с дьяволом. Комплекс мер здесь необходим всесторонний: от выработки механизмов заинтересованности врача до применения УК с запретом на профессию, но это дело аналитиков от психологии и социологии.
Катастрофическую роль, несомненно, во всей этой истории играет уже упоминавшийся ранее распад менталитета врача. В медицине теоретически невозможно, как, например, в вопросе с полицией, единомоментно уволить всех старых и набрать всех новых, еще не испорченных. Поэтому уже сейчас еще на стадии приема в вуз необходимо всестороннее изучение кандидата в абитуриенты, его аналитическое тестирование на предмет психологической готовности к служению, подобно космонавтам или разведчикам-нелегалам, как бы это ни показалось кому-то смешным, потому что нет ничего важнее в жизни, чем здоровье - как физическое, так и нравственное. Клятва Гиппократа должна приравниваться к воинской присяге, нарушение которой должно караться вплоть до высших мер действующего УК. Избирающий профессию врача должен отдавать себе отчет, что его выбор связан с таким же риском, как у летчика-испытателя, с той лишь разницей, что рискует он с одной стороны жизнями других, а с другой - собственной свободой. Вполне естественно, что профессия, связанная с риском, должна соответствующе оплачиваться, во-первых, и предполагать какие-то важные социальные льготы, во-вторых.
И наконец, такой наиважнейший фактор, как современная научная и теоретическая база. Излишне говорить о предельной косности, ограниченности и практической примитивизации медицинской науки. Именно это, по большей части, является причиной отсутствия у врача творческого подхода и применения конвейерного метода лечения, когда всем подряд прописывают "от головы" одну таблетку, а "от живота" - другую. Винить врачей в этом бессмысленно - их так научили. Им с институтской скамьи вбили в сознание догматизм и анафему всему новому, а уж тем более - нетрадиционному. Методики обучения, пробуждающие творческий подход к профессии, - вот что должно быть приоритетной задачей любой реформы, и тогда в случае удачи, возможно, сама собой отпала бы масса вопросов, представляющих сейчас, как кажется, неразрешимые проблемы.
Таковы вкратце основные концептуальные подходы к вопросу, измученному экспертами и, как видится, не имеющему перспектив к разрешению в рамках действующей управленческой стратегии.
* * *
Теперь поговорим о правоохранительной системе.
Устоялось мнение, что толчком к началу реформы МВД послужило трагически известное дело сумасшедшего майора Евсюкова. Воистину, если бы такой майор не состоялся, его следовало выдумать. Удивительно, что накануне реформы ЖКХ не возник в каком-нибудь супермаркете пьяный сантехник, убивший несколько человек обрезком трубы.
Более двадцати лет обыватель живет, зажатый в своеобразные трехсторонние тиски между криминалом уголовным, криминалом чиновничьим и криминалом властным. Более двадцати лет политики всех направлений размазывают по тарелке кисель рассуждений о необходимости реформирования правоохранительной системы, не прекращая одновременно притапливать эту систему в выгребной яме антипропаганды. Более двадцати лет в сознание толпы всеми средствами психологического воздействия внедряется представление о бандитах-милиционерах, продажных и развратных прокурорах, коварных и бесчестных чекистах, трусливых и беспринципных судьях. На протяжении двух десятилетий в психоинформационном поле страны визуализируется и материализуется энергонасыщенный кластер коллективной мыслеформы, обеспечивающей накопление энтропии в системе на энергоинформационном уровне. Принцип Ле-Шателье - Брауна начал реализовываться в системе, как и полагается, в самом начале воздействия на нее, а именно - в конце 80-х - начале 90-х годов прошлого века. Начальный этап реализации выразился сначала в массовом оттоке из органов наиболее квалифицированных специалистов с последующим перетеканием их в криминальные и полукриминальные структуры, а затем - в заполнении вакансий кадрами, соответствующими по своим морально-психологическим и деловым качествам существу сформированной обществом мыслеформы. Таким образом, процесс состоялся в соответствии с законами синергетики и за два десятилетия изменил качественное состояние системы сообразно условиям равновесия. Почему именно история с Евсюковым послужила поводом для декларации давно уже анонсированного спектакля, остается только догадываться, однако "реформа", о которой так долго говорила общественность, свершилась.
С. Кара-Мурза считает, что основным объектом идеологии любого государства является символ стража порядка. Идеология, укрепляющая государство, стремится к созданию общего благоприятного образа. Достаточно вспомнить хотя бы литературных героев и кинематографические образы милиционеров, созданные в советский период. Если же идеология направлена на разрушение государства, она рисует то, что мы видим на экранах все последние годы, не забывая, однако, вкраплять в общую канву "чернухи" образы отдельных "честных ментов", которые еще ярче оттеняют и сгущают общий кошмарный фон.
На заре перестройки в моду вошли фильмы, закрепляющие в сознании представление о милиции как о самом бесчеловечном и жестоком типе полиции - в противовес полиции американской, где что ни коп, то герой. Нет смысла спорить, что в те времена не было эксцессов. Они были. И пьяных в вытрезвителях обирали, и почки могли отбить при дознании. Но это были именно эксцессы. От милиции не шарахались в темных подворотнях, в отделения шли без боязни и с любой ерундой, участковых знали в лицо и по имени-отчеству. Гаишники штрафовали водителей на один рубль только в крайних случаях, обязательно по квитанции и в основном - в Москве. Менталитет сотрудника был совершенно иным. Он не был противопоставлен обществу, не был изгоем и пугалом, он был частью целого.
Новая идеология, породив паразитическую мыслеформу, в кратчайшие сроки переместила всю систему за грань добра и зла, отделив ее, таким образом, от остального общества. А там, за этой гранью, как и положено, - епархия криминала, частью которого в общественном сознании и стала милиция. Если бы дело ограничивалось одной идеологией, это еще можно было бы списать на издержки смутного времени, но оставить людей, облеченных полномочиями и оружием, на запредельно ничтожном жалованье, которое к тому же и платили не всегда, - это уже не списывается ни на какие издержки. Это прямая и целенаправленная диверсия. Именно тогда ряды бандитских группировок стали пополняться бывшими сотрудниками, а освободившиеся вакансии заполняли те, кто рассчитывал полномочиями и оружием добрать с лихвой недоданное государством. Любопытно, что ту же политику проводил Д. Дудаев при формировании своей "шариатской" милиции. Он им зарплату вообще не платил, официально переведя на самообеспечение, и, таким образом, в точности повторил управленческую стратегию своего духовного наставника - Ельцина. Так в стране был создан принципиально новый тип преступного мира.