Если говорить о больных шизофренией, которых общество боится более всего, то число противоправных действий среди этого контингента составляет 3 % от общего числа правонарушений, что соответствует частоте данных заболеваний среди взрослого населения. Наибольший удельный вес преступников имеется среди психопатов, у больных с органическими поражениями центральной нервной системы, последствиями черепно-мозговых травм, у алкоголиков и наркоманов. Их, действительно, нужно опасаться.
Миф девятый
В психиатрических больницах над больными издеваются, бьют, привязывают к койке, делают мучительные "укрутки"
Не знаю ничего об издевательствах над больными, может, они, действительно, имели место в некоторых психиатрических больницах, но совершались они не врачами и медицинскими сестрами, а санитарами. На работу в психиатрические больницы в качестве санитаров принимались и принимаются любые физически крепкие мужчины, несмотря на их криминальное и алкогольное прошлое, которое в других организациях являлось бы препятствием для поступления на работу. Что было делать главному врачу, если в мужских отделениях не хватало мужского персонала. Приходилось принимать на работу и таких работников, которых впору самих нужно было лечить. Вот они и совершали противоправные действия в отношении больных. Но писать и говорить о том, что это было системой, просто несправедливо по отношению ко всему персоналу психиатрических больниц. Попробуйте представить мужское отделение психиатрической больницы без физической силы способной удержать возбужденного больного? Что касается привязывания больного к койке (механическая фиксация) и "укруток" (влажное обертывание), то разговор здесь особый.
1. Механическая фиксация
Советская психиатрия на всех международных форумах безапелляционно утверждала, что в Советском Союзе никаких мер стеснения психически больных не существует.
Это было заведомой ложью потому, что во всех психиатрических больницах на необъятной территории СССР больных к койкам привязывали, и еще необозримое время будут привязывать при возбуждении, агрессивных, импульсивных действиях с упорными суицидальными попытками, в случаях, резистентных к психофармакологическим препаратам. Мне кажется, что ничего в этом античеловечного нет.
Просто необходимо думать прежде всего о безопасности окружающих больных, персонала и самого пациента.
Если бы французский психиатр Филипп Пинель заглянут в наше время, то он бы был крайне удивлен, что его идеи освобождения психически больных и через 200 лет не нашли воплощения, и в XXI веке, не только в России, но и во всем цивилизованном мире: в США и странах Европы.
Бывший редактор медицинской газеты "Gasette de Sante" ("Газета о здоровье") Филипп Пинель, психиатр по образованию, в 1793 году был назначен главным врачом Парижской больницы Бисетр, которая считалась "домом для бедняков". Здесь содержались вперемешку бедняки, старики, уголовные преступники и безумцы, а во время Революции и политические заключенные. Во времена Конвнета в Бисетре стали скрываться аристократы, одетые в лахмотья бедняков, иностранные агенты, плетущие заговоры под маской безумия. Не только в Бисетре, но и во всех психиатрических больницах Западной Европы беспокойных больных заковывали в кандалы, приковывали цепями к стене.
Пинель освободил больных от оков, но оставил "смирительный камзол". Освободив от цепей безумцев, Пинель смешал их с остальным населением Бисетра, тем самым уничтожив грань между разумом и безумием. Теперь, где аристократ, шпион или безумец выяснить было затруднительно.
Пинель был смещен с должности и в 1795 году приступил к обязанностям главного врача больницы Сальпетриер. В своем "Трактате о душевных болезнях" (1801 г.) Пинель сообщает о 40 больных, выпущенных им во двор больницы в рубашках с длинными рукавами. Один из этих больных "сидел" на цепи 35, а другой 45 лет.
Дав больным относительно человеческие условия, Пинель добился успокоения большинства прикованных больных. Вместе с тем Пинель оставил и такие меры стеснения, как привязывание к койке, смирительную рубашку, помещение в изолятор.
В 1839 году английский психиатр Джон Конолли уничтожил смирительные рубашки и предложил систему нестеснения – no restraint (никакого стеснения). В последующем Конолли обобщил свой опыт в книге "Лечение душевнобольных без механических стеснений" (1859 г.).
Отменив смирительную рубашку, Конолли тем не менее оставил изоляторы.
Необходимо отметить, что идеи Джона Конолли не у всех отечественных и зарубежных психиатров встретили поддержку. Сторонников системы нестеснения упрекали в том, что они в изобилии отравляют своих больных наркотиками: "Один связывает руки и ноги, а другой связывает мозг и ножки мозга. Но почему первый – скверный врач и человек, а второй – прекрасный человек и врач – этого я не понимаю" – говорил один из делегатов III съезда отечественных психиатров в 1911 году (цит. по Петрюк П. С.).
Вот и современные психиатры сидят на двух стульях. С одной стороны, фиксируя возбужденного больного, рискуешь получить плевки и подзатыльники от демократов-гуманистов, обвиняющих врача в подавлении свободы личности, с другой – вводя большие дозы нейролептиков, рискуешь получить серьезные побочные эффекты и стать вторым доктором Менгеле, по словам тех же антипсихиатров и правозащитников. Остается, видимо, одно – отпустить больного домой, и пусть себе делает, что хочет?!
2. Влажное обертывание
Эта "мучительная укрутка" представляет собой один из вариантов водолечения, наряду с обливаниями, обтираниями, ваннами и купанием и является вариантом компресса. Общий компресс или влажное укутывание (обертывание) заключается в следующем. На полужесткую кровать расстилаются последовательно широкая клеенка, шерстяное одеяло, смоченная теплой водой простыня. Больной укладывается на простыню и плотно пеленается наподобие того, как пеленают грудных детей, закрывается концами шерстяного одеяла и клеенкой. Фиксируется через грудь и бедра ремнями.
На первом этапе этой процедуры возникает легкое беспокойство, возбуждение деятельности сердечно-сосудистой системы, отнятие от организма тепла и повышение теплопродукции через повышение обменных процессов. Такой эффект наблюдается в течение первых 15–20 минут. Это первая фаза действия процедуры. Она продолжается до тех пор, пока простыня и воздух между ней и телом больного не нагреваются до температуры тела. Когда больного окружает тепло-влажный воздух и нагретая до температуры тела простыня, он не ощущает никакого раздражения, его тело постепенно и равномерно согревается – это, прежде всего, понижает возбудимость нервной системы больного, вызывает сон. Одновременно наблюдаются и другие сдвиги: сокращение сердца урежается, кровяное давление понижается, дыхание замедляется и становится более глубоким. Эта фаза действия продолжается от 15–20 до 40–50 минут. Продолжительность процедуры более 50 мин. проводить нежелательно, т. к. вследствие перегревания тела может наступить некоторое возбуждение с тревогой.
Процедура с указанной экспозицией проводится при ирритативных состояниях нервной системы (возбуждение) при бессоннице и при гипертонической болезни у лиц молодого возраста.
В психиатрической практике влажные укутывания широко применялись еще сто лет назад и носили название влажные обертывания по Кнейпу (патер Себастьян Кнейп). Эта процедура применялась к возбужденным больным и при состояниях, требующих седативного эффекта (БМЭ, 1958, т. 5).
В настоящее время влажное обертывание в связи с обвинениями психиатров в бесчеловечном отношении к больным практически не используется, но в косметологии она нашла широкое применение в антицеллюлитных программах и на бальнеологических курортах.
Так вот и получается, что, защищаясь, психиатры уже который раз "вместе с водой выплеснули и ребенка".
Миф десятый
Психические болезни неизлечимы
Когда говорят о том, что психическое заболевание неизлечимо, прежде всего, имеют в виду болезни с невыясненной этиологией: шизофрению, циклофрению, эпилепсию, функциональные психозы периода инволюции.
Действительно, перечисленные психические заболевания имеют низкую курабельность, и здесь речь идет не о выздоровлении после терапии, а о формировании ремиссии.
Что касается экзогенных и пограничных психических заболеваний, то здесь выздоровление вполне возможно при проведении адекватно подобранной лекарственной и психотерапии.
Большое значение при оценке результативности лечения имеет и тип течения болезни. При прогредиентном типе течения терапевтический прогноз неблагоприятен, при ремиттирующем или интермиттирующем типе течения надежда на выздоровление является объективной реальностью.
Психические болезни могут заканчиваться выздоровлением полным или с остаточными расстройствами в виде стойкого, разной выраженности психического снижения – выздоровлением с резидуальными изменениями или с дефектом. Часто психическая болезнь продолжается до смерти в результате какого-либо соматического заболевания (летальный исход непосредственно от психической болезни бывает редко).
В заключение нужно сказать, что по прогнозам ученых в XXI веке должны быть решены две важнейшие задачи в психиатрии.
Первая связана с предупреждением тяжелых форм заболеваний. Вторая – с высокой результативностью лечения уже развившегося психического расстройства. "Жаль, не нам, а уже следующим поколениям судить, как отзовется на психическом здоровье людей все то, чем сегодня живем и о чем думаем" – так сказал академик А. С. Тиганов на Московском симпозиуме "Психиатрия на рубеже веков".
От себя я хочу добавить, что все-таки наступит такая эра, когда психиатр, вооруженный новейшими лечебными методиками, не будет в отчаянии, спасая больного, следовать принципу врачей XIX века – "ut aliquid fiat" (сделать хоть что-нибудь).
Часть III
Эта странная психиатрия или когда у психиатров "не все дома"
Вступление
В клинической практике любого психиатра случаются события, влекущие за собой сомнения в правильности выбранной профессии. Это и неудачи в диагностике, неэффективности терапии, это обвинения родственников в малой компетенции, это, наконец, зафиксированные фобии в результате агрессии больных. Но бывают клинические случаи, заставляющие психиатра погрузиться в философские раздумья о сущности бытия. Эти странные, иногда загадочные и реже фантастические картины психопатологических переживаний больного, в которых отличить бред от истины трудно, а иногда и невозможно, ставят клинициста в тупик. Невольно возникает вопрос: "Кто есть кто?"
Вы, читатель, сами убедитесь, прочтя мои психиатрические эскизы, в том, что отделить "зерна от плевел" в некоторых клинических случаях трудно, а иногда и невозможно.
Иллюстративный материал собирался мной в течение 40 лет.
Все описанные случаи – это не плод моего воображения, это реальность, с которой я соприкоснулся, учась в клинической ординатуре и во время работы в психиатрической больнице.
Исключение составляют странная новелла "Возвращение куколки" – автор Г. Литвинов и юмореска "Трудный пациент" – автор В. Денисов-Мельников.
Имена и фамилии действующих лиц моего повествования вымышлены. Любая аналогия случайна.
Масло
Игорь Иванович пил, пил горько, беспробудно. Никакие "подшивки" и "коды" не оказывали эффекта. Остался он один в двухкомнатной квартире. Жена ушла к матери, забрав с собой десятилетнюю дочь. "Горе" свое Игорь заливал вином. Его можно было часто видеть около гадюшника в окружении таких же опустившихся полубродяг. Однажды утром, уже опохмеленный, Игорь вел "философские" беседы, сидя на кирпичах возле "гадюшника" с забулдыгой по прозвищу "Вобла" – сухого, испитого мужика, как подошли к ним двое парней: один постарше, в кепке и с наколками на руках, другой помоложе, в вязаной шапочке и с золотым зубом. Незнакомцы спросили, не сдаст ли им на время кто-нибудь комнату, за хорошую плату. Игорь сразу же согласился, т. к. Вобла сказал, что угощает его последний раз, а в долг, на "халяву", поить его не будет. Незнакомцам понравилась комната, они расплатились за неделю вперед. Квартиранты никогда не пили, покуривали "травку", иногда "подкалывались" – Игорь находил шприцы в мусорном ведре.
Целый день квартиранты были дома за плотно закрытой дверью, а вечером уходили и отсутствовали до утра. Так продолжалось несколько дней. Однажды вечером Игорю очень хотелось выпить, но денег не было. Он зашел в комнату квартирантов и стал искать в шкафу деньги, но вместо денег в шкафу лежал матово отблескивавший вороненой сталью пистолет "ТТ". "Плохо дело, – подумал Игорь, – связался я с бандитами". Чтобы проверить свои подозрения, Игорь как-то остался дома. Сквозь полуоткрытую дверь он услышал разговор квартирантов, собиравшихся кого-то "замочить". Игорь не успел отскочить от двери, как старший, подкравшись в носках, распахнул ее настежь. "Ах, так ты все слышал. Если проболтаешься – умрешь". С тех пор Игорь, приходя, домой, закрывался на ключ. Один раз видел, как ключ поворачивается в двери. В сильнейшем страхе он забаррикадировал дверь и услышал голоса квартирантов: "Масла мало, а то бы сейчас его и замочить". Целый день Игорь в страхе просидел дома, ожидая расправы. Даже "квасить" расхотелось. Тряслись руки, всего обдавало холодным потом. Вечером лег спать, закрыл глаза и отчетливо услышал: "Смерть твоя пришла, готовься!" – и жуткий хохот. Вне себя от страха Игорь выскочил из квартиры и бросился бежать в милицию. Весь трясущийся, похмельный с блуждающим взглядом, озирающийся в страхе, он бормотал дежурному о бандитах, собирающихся его убить, о найденном пистолете, о масле, которого мало, чтобы его кончить. Дело кончилось психиатрической больницей.
В отделении у Игоря, развернулась классическая белая горячка – он "видел" убийц, направленный на него пистолет, ящики со сливочным маслом, куда его пытались запечатать. По выходу из делирия, на мое удивление, Игорь продолжал высказывать, как я считал, бредовые опасения за свою жизнь, причем фабула не менялась. Я поставил диагноз: Алкогольный делирий. Резидуальный параноид, и начал лечить антипсихотическими препаратами. Придя утром на обход на 4 или 5 день по миновании делирия, я увидел Игоря привязанным к койке, мечущегося и кричащего о том, что его убьют. Мне он шепотом рассказал, что вчера на свидание к нему приходили квартиранты и продолжали угрожать ему убийством.
"Что-то тут неладно", – подумал я и созвонился с участковым милиции, чтобы он проверил квартиру Игоря. На следующий день звонит начальник отдела уголовного розыска и благодарит меня за то, что я помог найти двух опасных преступников, находящихся в розыске. Когда я рассказал об этом Игорю – куда делось его возбуждение и страх. "Не пей больше, – сказал я ему на прощание, – и с бандитами не знакомься больше". А если бы я не позвонил в милицию, то коротать Игорю несколько недель в психиатрической больнице с экстрапирамидными расстройствами после лечения аминазином и галоперидолом.
"А при чем тут "масло"", – спросите вы, а "масло" на воровском жаргоне – это патроны.
Шпионка
Галина после развода с мужем долго жила одна. Молодая, красивая, стройная, она не была обделена вниманием мужчин. Однажды приглянулась одному молодому инженеру, и вскоре они поженились. Инженер был тоже разведен, но причину Галя узнала позже. Оказывается, Юра был запойным алкоголиком. Запои длились у него неделю, но с перерывами в 3–4 месяца. В этот перерыв они и познакомились. Галя училась в институте культуры на режиссерском отделении, Юра работал на оборонном заводе. Он был талантливым инженером, и начальство берегло его, прощая редкие загулы. Галя была крайне удивлена запоем Юры, но он заверил ее, что пьет последний раз и ради нее готов бросить свою привычку. Но Юра, как все алкоголики, сдерживал обещание до первой рюмки. Бутылка застила ему красавицу-жену, и Галя, не желая оставаться в долгу, "крутила романы" направо-налево. Одна ее связь с пожилым и богатым человеком, закончилась предложением Гале выйти за него замуж. Брак с Юрой у них был регистрирован. Галя попыталась попросить у Юры развод, но не тут-то было, Юра ползал на коленях, рыдал, просил прощения и продолжал пить. Тогда Галя, чтобы суд развел ее без желания мужа, решила сделать из него "сумасшедшего". Почитав учебник психиатрии и узнав, как протекают психические заболевания, Галя, обладая актерским талантом, разыграла такое действие. Однажды похмельному мужу она втайне призналась, что завербована западногерманской разведкой и что Юра, работая на оборонном заводе, должен приносить ей секретные сведения о продукции, изготовляемой на заводе. Если же она не будет поставлять сведений, то их обоих убьют.
Похмельный мозг Юры поверил в эту информацию, и он был уже готов приносить и передавать секретные сведения, но вначале решил проследить за женой. Галя же, как по нотам, списанным из шпионских романов, "водила за нос" своего мужа-алкоголика. Вечером переодевалась, говорила с кем-то по телефону и исчезала, приходя, домой под утро. Галя знала, что Юра следит за ней, а он делал это несколько раз и видел, как вечерами у железнодорожных пакгаузов Галя встречается с какими-то людьми. Пьянство Юрия приобрело систематический характер, на работу он перестал ходить, т. к. слышал постоянно голос Гали: "Возьми данные, возьми данные, а то убьют". Ночами не спал. К голосу Гали присоединился еще один мужской с немецким акцентом. Однажды Юра почувствовал, что все его мысли известны окружающем, что кто-то вторгается в его мысли.
Вокруг воцарилась тревожно-непонятная обстановка – он ловил на себе многозначительные и угрожающие взгляды прохожих, дома тоже не было покоя – голоса, как громкие мысли, бились в черепную коробку. Не зная, куда себя деть, Юра метался по комнате, кричал, что его убивают.
Галя, чего добивалась, то и получила. Мужа, по ее вызову, забрала психиатрическая скорая помощь. При поступлении и в продолжении нескольких недель Юра высказывал бредовые идеи преследования, испытывал действия голосов. Утверждал, что его жена – шпионка, что и его она хочет завербовать. Не зная всей подоплеки этой истории, можно было бы поставить Юре диагноз алкогольного параноида с шизоформной симптоматикой, но меня насторожило поведение жены. Галя пришла всего один раз, и больше, несмотря на мои просьбы, не приходила, а по телефону заявляла о своей горячей любви к мужу. И тут мне звонит ее пожилой и богатый любовник, занимавший видное место в областной администрации. По телефону (он не захотел приезжать в больницу, чтобы не "засветиться") рассказал, что Галя, плача, призналась ему в разыгранной инсценировке "своей шпионской деятельности", чтобы развестись с мужем. "Дурочка – сказал этот джентльмен, – я только намекну судье, что ваш брак надо расторгнуть, и через час ты будешь свободна". Потом я узнал, что джентльмен оставил свою семью, а Галя стала у него жить в новой квартире на правах законной жены. Я рассказал Юре о "художествах" его жены, но он мне не поверил, сказав, что его Галочка не могла позволить себе такую подлость. Бредовые идеи, галлюцинации продолжали стойко держаться. Через месяц Юру пришлось перевести в психиатрическое отделение, где он лечился ещё три месяца и был выписан с диагнозом: шизофрения параноидная форма.
Вот так с легкой руки "любящей жены" у мужа сработал скрытый механизм запуска тяжёлого хронического психического заболевания.