6. Приступать к работе после вшивания стимулятора можно уже через пару недель, если нет никаких осложнений. Работа улучшает настроение и отвлекает от ипохондрических ощущений. Допустимая тяжесть труда определяется состоянием сердца. Возможный диапазон нагрузок довольно широк – вплоть до "работы средней тяжести". То же касается физкультуры: можно бегать, заниматься гантелями, однако с осторожностью и под контролем. Так или иначе, даже с имплантированным стимулятором человек вполне может ощущать себя здоровым, если не было значительного поражения миокарда, клапанов и коронарных артерий.
Очень важно помнить: непременным условием благополучия пациента является наблюдение врача, поставившего стимулятор. Он не только контролирует сам аппарат, но и состояние сердца и всего организма. Однако, кроме врачебного контроля, необходима воля к жизни пациента: если он потеряет веру в себя, начнет бояться физических нагрузок, погрузится в опасения, тревоги и страхи, будет ощущать себя безнадежно больным, беспомощным и слабым, он подвергнется дополнительной опасности. Чтобы избежать этого, необходима помощь психолога, внимание и участие близких.
Использование электротехнических приборов людьми с имплантированным ЭКС. Обычно больных с ЭКС тревожит, насколько стимулятор "совместим" с другими электроприборами, которых сегодня немало используется в нашем быту, не возникнут ли какие-либо нежелательные или даже опасные отклонения при "контакте" ЭКС с домашней техникой. Вообще ЭКС имеет встроенную защиту от помех со стороны других электрических устройств. Если же появляется мысль о том, что какое-то электрическое устройство создает помехи для работы стимулятора (ощущение головокружения, учащение сердцебиения), нужно просто отойти от этого устройства или выключить его. Скорее всего, в стимуляторе не возникнет никаких изменений, и, когда прервется нежелательный "контакт", он возобновит нормальную работу. Однако в этом случае лучше обратиться к врачу, чтобы проверить параметры настройки ЭКС.
Повторим: большинство электрических устройств повседневного использования абсолютно безопасны и не повлияют на работу кардиостимулятора. Можно и должно использовать обычную бытовую технику при условии, что она находится в исправном состоянии. Чтобы снизить вероятность возникновения помех, ручные электроприборы рекомендуется держать на расстоянии не менее 10 см от места расположения электрокардиостимулятора. Не стоит ремонтировать электрические устройства, не выключив их из сети. Подальше от электрокардиостимулятора рекомендуется держать паяльники, устройства с моторами (электродрели, фены для волос, электробритвы) и генераторы радиоволн (мобильные телефоны). Не следует близко к стимулятору держать магниты или намагниченные материалы.
Поскольку мобильные телефоны прочно вошли в наш обиход, то есть смысл уделить внимание вопросам их использования людьми с имплантированными ЭКС. Недавние исследования показали возможность взаимодействия мобильных телефонов и электрокардиостимуляторов. Однако любые проявления этого взаимодействия являются временными и исчезают, если просто удалить телефон на большее расстояние. Вообще рекомендуется располагать мобильный телефон на расстоянии не менее 30 см от стимулятора и, разговаривая, держать его у уха, противоположного стороне, с которой находится имплантированное устройство. На себе носить сотовый телефон не рекомендуется, лучше держать его в сумке.
Офисное и промышленное оборудование, а также рабочая техника не создают помех работе ЭКС, если они соответствуют требованиям электрической безопасности. Все оборудование должно быть в исправном состоянии и нужным образом заземлено. Это напрямую касается компьютеров, электрических пишущих машинок, копировальной техники, оборудования столярных и слесарных мастерских (электрорубанок, электродрель и т. п.).
Из правил безопасности следует учесть одно: не стоит работать с оборудованием, которое нельзя экстренно выключить. Если работа связана с промышленным оборудованием высокого напряжения и мощными магнитами, а также ведется в непосредственной близости от передающих башен и антенн, следует посоветоваться с врачом.
Однако есть техника, в основном промышленная, с которой лучше близко не общаться, поскольку она может стать источником электрических помех. Это электропилы, сварочное оборудование, диэлектрические нагреватели, электрические сталеплавильные печи. Следует также соблюдать осторожность, находясь вблизи катушки распределителя или проводов свечей зажигания работающего автомобильного двигателя. Любая регулировка распределителя должна производиться при выключенном двигателе.
Не рекомендуется длительное время находиться вблизи высоковольтных линий электропередач, мощных электрических сверхвысокочастотных (СВЧ) установок и передатчиков. Пересекать линии высоковольтных электропередач следует, по возможности, около опор.
Как вести себя в аэропортах, где обязательным является проход через устройства предполетного контроля, и в магазинах самообслуживания, музеях, библиотеках, где установлены "детекторы краж"? Через эти устройства людям с имплантированным ЭКС проходить не рекомендуется. Чтобы избежать осложнений, нужно предъявить карту владельца ЭКС и предложить заменить эту процедуру личным досмотром.
А как быть с медицинскими процедурами? Разумеется, любому медицинскому работнику необходимо сообщить о наличии электрокардиостимулятора, предъявив карту-удостоверение. Большинство медицинских процедур безопасны для пациентов с ЭКС в том случае, если оборудование не нацелено на место расположения имплантированного устройства. После имплантации ЭКС не рекомендуется только применение ультразвукового облучения (УФО), диатермии, токов Дарсенваля, ЯМР-диагностики. В любом случае, прежде чем соглашаться на ту или иную медицинскую процедуру или хирургическую операцию, необходимо проконсультироваться со своим врачом.
Как оценивается исправность ЭКС?Самы& быстрый способ проверить, исправен ли стимулятор, – это посчитать пульс. Частота пульса должна совпадать или быть выше запрограммированной в клинике частоты ЭКС. При выписке из клиники больному показывают, как правильно контролировать пульс: периодически в течение минуты, в положении сидя или лежа. Врач может посоветовать пациенту завести дневник, чтобы фиксировать частоту пульса, дату и время подсчета. Регулярные наблюдения и плановые обследования помогут врачу проверить работу электрокардиостимулятора, его функции, состояние батареи.
Обычная проверка электрокардиостимулятора в кабинете врача включает регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ). После проверки может потребоваться перепрограммирование ЭКС для того, чтобы стимуляционная терапия лучше соответствовала состоянию больного. Врач делает это с помощью наружного программирующего устройства, так что никакая операция для этого не потребуется.
У каждого прибора есть определенный срок действия. Есть он и у электрокардиостимулятора. Врач может с некоторой степенью приблизительности определить срок службы электрокардиостимулятора в зависимости от типа и режима работы. Обычно кардиостимулятор рассчитан на 7-10 лет непрерывной работы. С приближением окончания этого срока стимулятор изменит частоту стимуляции, тем самым подавая сигнал к замене. Поэтому по мере приближения ожидаемого срока замены стимулятора регулярные врачебные обследования могут учащаться, даже несмотря на вполне удовлетворительное состояние больного.
Но даже когда частота импульсов прибора упадет до определенного уровня, не стоит беспокоиться: ЭКС будет нормально функционировать еще несколько месяцев. В течение этого времени можно всегда успеть заменить электрокардиостимулятор на новый прибор.
При замене аппарата врач проверяет состояние электродов. Если оно соответствует норме, то электроды оставляют на месте и подсоединяют к новому стимулятору. Замена прибора происходит очень просто и быстро.
Помните: электрокардиостимулятор определяет ритм сердца, то есть частоту, с которой оно бьется и, соответственно, общее состояние организма. Конечно, он не может устранить причину нарушения ритма сердца, также как и предотвратить естественные возрастные изменения, которые происходят в сердце и кровеносной системе каждого человека. Но продлить жизнь человека и серьезно улучшить ее качество может вполне.
Надеемся, нам удалось убедить вас: имплантация кардиостимуляторов в наше время является вполне заурядной медицинской процедурой.
Современный прибор – размером с небольшие наручные часы, вживляется он под кожу в районе ключицы и служит без подзарядки 10 лет. Детские кардиостимуляторы меньше по размеру и служат 5 лет. Посредством одного или нескольких датчиков (уровня кислорода в крови, ритма работы легких) кардиостимулятор управляет работой сердца не хуже, чем настоящий биологический ритмоводитель. Мало того, он умеет изменять сердечный ритм в соответствии с изменением нагрузки на организм (физической, психической и т. д.).
Кардиостимуляторы постоянно совершенствуются. Замечательное нововведение: в Англии уже устанавливают кардиостимуляторы с возможностями sms. Они регистрируют состояние сердца больного и, если фиксируют нарушения, тут же отсылают сведения о них лечащему врачу.
И еще один интересный факт: ученым из Университета Джона Хопкинса в Балтиморе удалось с помощью генных модификаций заново воссоздать разрушенные клетки – водители ритма в сердце морской свинки. Возможно, в ближайшем будущем кардиостимуляторы станут биологическими.
Лечение пороков клапанов сердца
В настоящее время проводится консервативное – медикаментозное и хирургическое лечение пороков клапанов сердца. Если установлено, что порок носит выраженный характер и в ближайшее время может резко прогрессировать, то ставится вопрос о хирургическом вмешательстве и коррекции. Операция производится во всех случаях, когда риск осложнений в результате развития заболевания выше риска погибнуть на операционном столе. В принципе, операция на сердце сегодня уже не воспринимается катастрофически, хотя еще немногим более 100 лет назад один из самых известных в то время хирургов Т. Бильрот предсказывал, что любой врач, рискнувший произвести операцию на человеческом сердце, сразу же потеряет уважение своих коллег. Но прошло время, и только в США ежегодно выполняется около 100 тыс. таких операций. Поэтому не стоит впадать в панику, если врач говорит о необходимости операции на сердце. Обычно операцию делают при клапанных пороках, которые создают проблемы при физических нагрузках. При ряде пороков сердца, например при аортальной недостаточности, несмотря на хорошую ее переносимость больными, операция должна быть выполнена до развития необратимых изменений в организме.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение пороков клапанов сердца – это симптоматическое лечение, и прежде всего оно касается проявлений сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма. Необходимо отметить, что медикаментозному лечению подлежат не только больные, которым по разным причинам нельзя делать операцию. Дело в том, что если лечение порока было начато несвоевременно, то в организме происходят серьезные изменения, связанные с осложнениями пороков – аритмиями, сердечной недостаточностью и пр. Поэтому даже после оперативного вмешательства и устранения порока клапанов сердца может потребоваться длительное и даже постоянное медикаментозное лечение этих осложнений и последствий.
В настоящее время для медикаментозного лечения пороков используется несколько групп лекарств.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Эти препараты, которые больной должен принимать постоянно, блокируют болезненную реакцию почек на сердечный порок. Ингибиторы АПФ позволяют нормализовать давление и тонус сосудов, благодаря чему улучшается насосная функция сердца. Основные представители этой группы препаратов – каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл и др.
Мочегонные препараты (диуретики). Они способствуют удалению избытка жидкости из организма. Отличаются эти лекарства в основном по продолжительности действия. Большинство из них также назначают для постоянного приема. Это фуросемид, альдактон, гидрохлортиазид, триамтерен и др.
Сердечные гликозиды. Эти препараты известны уже очень давно. Первоначально их назначали при сердечной недостаточности, осложняющей течение большинства пороков сердца. Сегодня сердечные гликозиды назначают скорее для улучшения сократительной функции сердца больным с пороками клапанов сердца в сочетании с мерцательной аритмией, поскольку они способны уменьшать частоту сердечных сокращений (ЧСС). Основные представители – дигоксин, целанид.
Антиаритмические препараты. Их в основном назначают для уменьшения частоты сердечных сокращений. Это уже известные из разделов, посвященных гипертонической болезни, аритмиям и ИБС, р-адреноблокаторы, антагонисты ионов кальция и др. Другие антиаритмические препараты используют для лечения экстрасистолии и прочих нарушений ритма сердца (амиодарон, хинидин, соталол). Ряд р-адреноблокаторов применяют и для лечения собственно сердечной недостаточности (карведилол, бисопролол).
Антикоагулянтные препараты (варфарин и др.). Эти лекарственные средства применяют для профилактики тромбообразования в полостях сердца у больных с пороками клапанов сердца, осложненных мерцательной аритмией.
Хирургическое лечение
Первые такие операции были успешно выполнены в середине XX столетия. Вначале их делали при митральном стенозе. Суть их состояла в том, что больному делали под левой грудью разрез грудной клетки, а затем хирург пальцами расширял клапанное отверстие. Поскольку работа велась вслепую, то эти операции назывались закрытыми. Закрытые операции при клапанных стенозах выполняют и в наши дни, однако хирурги уже не работают пальцами, а используют специальный баллончик, который вводится в сердце, и при его раздувании ликвидируется клапанный стеноз. Когда получил развитие метод искусственного кровообращения, о котором мы говорили в связи с АКШ, начали выполнять операции на открытом сердце под контролем зрения.
Наиболее часто в современной кардиохирургии выполняются два типа операций по поводу пороков клапанов сердца: реконструктивные (восстановительные, или пластические), а также вмешательства по замене (протезированию) клапанов. Благодаря появлению этого метода лечения продолжительность жизни больных с пороками клапанов сердца сегодня значительно увеличилась.
Разумеется, врачи считают, что если собственный клапан больного можно реконструировать и сохранить, то это должно быть обязательно сделано. И только если клапан, пораженный болезнью, полностью "нетрудоспособен", то выполняется его замена (протезирование).
Реконструктивные операции связаны с устранением там, где это возможно, всех изменений, которые, собственно, и составляют порок клапана. Иногда к клапану подшивают специальные опорные кольца. Эти операции выполняют как при стенозе, так и при недостаточности клапанов. В настоящее время хирургическое лечение ряда врожденных пороков сердца сопряжено лишь с очень небольшим риском во время операции и высокой вероятностью положительного результата. Для закрытия отверстий в стенках, разделяющих предсердия или желудочки (дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки), когда эти пороки не сочетаются с другими аномалиями, используют кусочки дакрона, вшиваемые в края отверстия. При врожденных стенозах (сужении) клапанов, чаще всего легочных или аортальных, их расширяют, производя разрезы на прилежащих участках ткани. Важнейшие достижения последних трех десятилетий – операции на сердце у младенцев (в возрасте до 6 месяцев) и создание снабженных клапанами протоков (анастомозов), соединяющих сердце с крупными сосудами, у детей с соответствующими врожденными пороками.
Замена клапанов. В том случае, если собственный клапан больного грубо изменен и не подлежит реконструкции, его удаляют и производят протезирование. В наши дни разработаны и используются различные модели механических и биологических протезов клапанов сердца. Первые успешные операции по замене сердечных клапанов были выполнены в начале 1960-х гг., но работа по совершенствованию искусственных клапанов продолжается до сих пор. Сегодня существуют два основных вида клапанных протезов – механические и биологические. И в тех и в других имеется кольцо (обычно из дакрона), которое вшивают в сердце, чтобы зафиксировать положение протеза.
Механические протезы клапанов сердца насчитывают три поколения. Их изготавливают из сверхпрочных видов стали. Протез состоит из манжеты в виде кольца, оплетенного синтетической тканью, и так называемого запирательного элемента, имеющего форму шара или диска. Устроен он таким образом, чтобы полностью имитировать работу естественного клапана. В протезах, построенных по принципу шарика в сетке, кровоток в правильном направлении выталкивает шарик из отверстия, прижимая его ко дну сетки и создавая тем самым возможность дальнейшего прохождения крови. Обратный кровоток вталкивает шарик в отверстие, которое таким образом оказывается закрытым и не пропускает кровь.
В клапанах с поворачивающимся диском этот диск полностью закрывает отверстие, но закреплен только с одного конца. Движущаяся в правильном направлении кровь давит на диск, поворачивая его на шарнирном креплении, и открывает отверстие. При обратном движении крови диск полностью перекрывает отверстие.
Механические протезы долговечны, что является их основным преимуществом. Недостатки механических протезов заключаются в возможности тромбообразования и инфицирования. Чтобы избежать образования тромбов, чреватых серьезными опасностями развития инфарктов и инсультов, пациенты с искусственным механическим клапаном вынуждены пожизненно принимать антикоагулянтные препараты, причем в определенных и достаточно высоких дозах. Более того, тромбоз протеза может потребовать повторной операции на сердце. Чтобы этого не случилось, необходимо систематически консультироваться с кардиологом по поводу состояния протеза и адекватности принимаемой дозы соответствующих препаратов. При соблюдении этих правил риск тромбоза протеза можно свести к минимуму.
Что касается еще одного осложнения, возможного при использовании механических клапанов, – инфицирования, то здесь речь идет о возможности оседания на синтетическом кольце механического протеза микроорганизмов, способных вызвать его отторжение – так называемый протезный эндокардит. Проникновение инфекции в организм может происходить разными путями: например, после самой безобидной операции по удалению зуба, а порой просто в результате обычного нарыва, нагноения кожи или подкожной клетчатки. Так что нужно помнить: человеку с синтетическим клапаном важно избегать инфекций, даже самых незначительных, поскольку они порой приводят к тяжелейшим последствиям.