И все же в том случае, если аритмия представляет серьезную опасность для здоровья, может понадобиться постоянный прием антиаритмических лекарственных средств. Практически все имеющиеся в настоящее время антиаритмические препараты подразделены на 4 класса – в зависимости от того, на какую фазу сердечного цикла они действуют. Некоторые препараты I класса (хинидин, прокаинамид) используются для лечения желудочковых экстрасистолий и тахикардии, мерцательной аритмии и трепетания предсердий. Они достаточно эффективны, но имеют ряд побочных действий со стороны желудочно-кишечного тракта, таких как понос, вздутие живота, а также могут давать различные аллергические реакции. Другие препараты I класса (лидокаин, мексилетин) используются только для лечения желудочковых нарушений ритма (экстрасистолия, тахикардия, профилактика возникновения фибрилляции желудочков). Лидокаин при лечении аритмий вводится только внутривенно. Среди его побочных эффектов отмечают неврологические нарушения, такие как дрожание рук, судороги, а также сонливость. Мексилетин применяется как внутривенно, так и в виде таблеток и способен вызывать такие же расстройства, как лидокаин, а также некоторые желудочно-кишечные расстройства (тошноту, рвоту). Еще одна группа препаратов I класса (пропафенон и др.) обладает мощным воздействием на желудочковые экстрасистолии и тахикардии. Прием этих препаратов часто сопровождается ухудшением насосной функции сердца.
Препараты II (бета-адреноблокаторы) и IV класса (антагонисты ионов кальция из подгрупп верапамила и дилтиазема) уменьшают частоту сердечных сокращений. Лекарства II класса используют при многих наджелудочковых тахикардиях для уменьшения частоты сердечных сокращений, а также при лечении ряда экстрасистолии. Препараты IV класса часто используют для быстрого устранения приступа тахикардии или мерцательной аритмии. Эти лекарства вводят внутривенно. При этом антагонисты ионов кальция не влияют на функцию бронхов, в отличие от бета-адреноблокаторов, применение которых чревато этими осложнениями. III класс антиаритмических препаратов представляет мощный антиаритмический препарат амиодарон. Он применяется практически при всех видах нарушений ритма сердца, иногда в течение длительного времени и практически не обладает отрицательными побочными действиями на сердечно-сосудистую систему. Однако при длительном приеме амиодарон может вызывать развитие уплотнений в ткани легких и нарушение функции щитовидной железы – как снижение, так и повышение.
Еще один препарат – дигоксин - не входит ни в один из вышеперечисленных классов лекарственных средств, но также обладает антиаритмическим действием и поэтому используется при лечении мерцательной аритмии. Дигоксин также назначают больным, страдающим сердечной недостаточностью. Правда, применение этого препарата противопоказано при тахикардиях, обусловленных наличием дополнительных путей проведения. Этот препарат обладает способностью быстро накапливаться в организме и вызывать множество побочных эффектов как со стороны сердца, так и со стороны других органов (желудочно-кишечные расстройства, изменение цветовосприятия, когда все окружающее видится в желтом цвете, и др.)
Немедикаментозные способы лечения. Воздействия разрядами электрического тока
Эти воздействия применяются в целях прекращения приступов жизнеугрожающих аритмий, таких как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, а также для восстановления нормальной сердечной деятельности. Такой метод воздействия носит название дефибрилляции. Вспомните кадры из кинофильмов: врач держит в руках электроды специального прибора – дефибриллятора, склоняется над больным, включается электрический разряд, тело артиста на несколько мгновений словно подбрасывает в воздух. В реальности дефибрилляцию выполняют под наркозом, так что больной ничего не чувствует. Кроме наружной дефибрилляции, когда электроды воздействуют на грудную клетку больного в зоне сердца, используется и внутренняя, так называемая эндокардиальная дефибрилляция, при которой электроды дефибриллятора вводятся внутрь. При внутренней дефибрилляции необходимы разряды меньшей силы, поэтому меньше и электротравма сердца, что является несомненным плюсом такой процедуры – при большей ее технической сложности.
Кардиохирургия, уверенно и активно развивающаяся в последние пять-шесть десятилетий, помогает навсегда устранить некоторые аритмии путем операций как на "закрытом", так и на "открытом" сердце. Например, если нарушения ритма связаны с наличием дополнительных проводящих путей, то осуществляют специальную манипуляцию, при которой через крупную вену в сердце вводятся два электрода. С помощью одного находят зону, в которой рождаются аритмии, а при помощи второго эту зону разрушают. Эффективность этого метода составляет 95 %. Если в небольшом количестве случаев проведение такой операции на "закрытом" сердце по каким-то причинам невозможно, то устранение дополнительных путей проведения выполняют на "открытом" сердце в условиях искусственного кровообращения. Также на "открытом" сердце выполняют так называемые операции "лабиринта" и "коридора" – для устранения причин мерцательной аритмии и трепетания предсердий. В ходе этих операций хирургическими разрезами в области предсердий разрушают дополнительные проводящие пути, ответственные за существование мерцательной аритмии и трепетания предсердий.
Электрокардиостимуляторы
Развитие новых технологий, в частности, в области электроники, позволило создать и усовершенствовать большинство так называемых имплантируемых электронных устройств – искусственных ритмоводителей – электрокардиостимуляторов (ЭКС). Эти приборы в современной кардиологии и кардиохирургии играют огромную роль при лечении многих аритмий. Их используют в ряде случаев, когда медикаментозная терапия не дает ощутимого эффекта. Искусственный водитель ритма – кардиостимулятор – способен стимулировать сердце электрическими импульсами. Этот прибор задает сердцу постоянный и адекватный ритм, заставляя сердечную мышцу ритмично сокращаться. Таким образом, нормализуется циркуляция крови и снабжение организма кислородом и питательными веществами.
Не стоит пугаться и отчаиваться, если врач рекомендует имплантацию искусственного ритмоводителя сердца. Современные модели электрокардиостимуляторов позволяют человеку вернуться к нормальной и полноценной жизни – к учебе, работе, домашним делам, путешествиям. Как показывает многолетний опыт, у большинства пациентов после операции значительно улучшается самочувствие и качество жизни благодаря тому, что электрические импульсы, вырабатываемые надежно работающим стимулятором, безотказно помогают сердцу в его работе.
Сегодня в мире с кардиостимуляторами живут уже несколько миллионов человек. В Америке, например, где люди к собственному здоровью относятся особенно серьезно, в год сейчас устанавливается более 2000 кардиостимуляторов на миллион населения. То есть ежегодно каждый пятисотый американец предпочитает не испытывать судьбу, а доверить ритм своего сердца надежной электронике. Медики считают, что в год кардиостимуляторы спасают не меньше миллиона человеческих жизней во всем мире.
Чтобы окончательно развеять ваши сомнения, опасения и тревоги, давайте поговорим подробнее об этом методе лечения. Практика показывает, что развитие кардиостимуляции в последние десятилетия привело к решению многих проблем, связанных с нарушением ритма сердца. Сегодня операция по имплантации ЭКС стала повседневной, а надежность и качество современных аппаратов, сделанных на основе последних достижений технической мысли, вызывает уверенность как у врачей, так и у пациентов.
Несколько фактов из истории электрокардиостимуляции. В 1876 г. знаменитый итальянец А. Вольта впервые заметил способность импульсов электрического тока вызвать сокращения мышцы. Российские физиологи Ю. М. Чаговец и Н. Е. Введенский, изучая особенности воздействия электрического импульса на сердце, предположили возможность использования их для лечения некоторых заболеваний сердца.
Каковы же показания для электростимуляции сердца? Наиболее часто врачи рекомендуют применять электрокардиостимулятор, когда различные симптомы (головокружение, повышение давления, головные боли, боли в области сердца) указывают на замедление сердечного ритма – брадикардию. С помощью имплантируемого электрокардиостимулятора восстанавливается подача регулярных электрических импульсов к сердечной мышце.
Что же представляет собой электрокардиостимулятор? Как он работает? Электрокардиостимулятор состоит из двух основных частей. Первая – металлический корпус, называемый собственно электрокардиостимулятором (или генератором импульсов). Он содержит батарейку и электросхему. Действуя как миниатюрный компьютер, электросхема генерирует посылаемые к сердцу импульсы и контролирует их синхронизацию. Второй блок ЭКС – изолированные провода, по которым проходят электрические импульсы, стимулирующие электроды. Эти соединенные с электрокардиостимулятором электроды обладают достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца.
Стимуляция сердца осуществляется через металлический контакт на конце электрода. Через этот электрод прибор "следит" за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы ("стимулирует") только тогда, когда они требуются сердцу.
Таким образом, ЭКС – саморегулирующаяся система, которая работает "по требованию" – в зависимости от ритма сердца. Если он более или менее в норме, стимулятор "молчит". В том случае, если ритм очень редкий, стимулятор переходит в режим постоянной стимуляции и посылает импульсы к сердцу с заданной частотой. Если спонтанная активность сердца восстановится, стимулятор перейдет в режим ожидания. Это и есть работа "по требованию" (on demand).
Больному с ЭКС необходимо регулярно проходить амбулаторные обследования по графику, установленному врачом. Эти обследования покажут как состояние самого пациента, так и состояние имплантированного электрокардиостимулятора. Он ведь совсем не вечный двигатель, и ритм, который он задает, будет падать, когда батарея начнет иссякать. Электрокардиостимулятор должен быть заменен, когда его ритм уменьшится до определенного значения (цифры указаны в паспорте стимулятора).
Операция имплантации (вшивания) электрокардиостимулятора. Операция по имплантации стала обычной медицинской процедурой. Она достаточно проста, поскольку мало травмирует ткани. Выполняется в стационарных условиях под местной анестезией. Технология в основном такова. Производится пунктирование (прокол) подключичной вены, в которую вводится специальная пластмассовая трубка. Через нее в верхнюю полую вену доставляется электрод, который под рентгеновским контролем проводят в правое предсердие и фиксируют на его стенке. Возможен вариант закрепления электрода и в верхушке правого желудочка. Это и есть самый сложный момент операции – закрепление электрода в предсердии или желудочке, которое должно быть осуществлено таким образом, чтобы получить хороший контакт.
Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительный участок сердца и получить на ЭКГ четкую картину импульсов от установленного электрода. С этой целью врач производит несколько проб, измеряя наименьшую величину импульса, на которое сердце отвечает сокращением, видимым на ЭКГ.
Когда электрод закреплен в "правильном" месте, под кожей или под мышцей делают небольшой "карман", в который укладывают стимулятор. Ткани над этим "карманом" тщательно зашиваются.
Сам стимулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности вся процедура занимает не более двух часов. Это самый распространенный метод имплантации ЭКС, но в отдельных случаях по определенным показаниям возможны и другие (например, вживление не через вены, а непосредственно в сердце – при вскрытой грудной клетке).
Восстановительный период после операции. У многих больных некоторое время после операции возможно ощущение тревоги, связанное с осознанием того, что перенесена операция на сердце. Это нормальное чувство, и обычно со временем – у всех по-разному – оно проходит.
Первое время у перенесшего операцию имплантации ЭКС могут возникнуть неприятные ощущения в районе разреза – покраснение и воспаление, порой даже с подъемом температуры. Это состояние практически ничем не отличается от многих других нетяжелых послеоперационных осложнений. Обычно такие воспаления лечатся медикаментозно, терапию назначает врач.
Еще одно специфическое послеоперационное ощущение – легкое "подергивание" над местом расположения стимулятора. Оно вызвано возбуждением окружающей ткани под воздействием слабого электрического тока, идущего от ЭКС, и совершенно безопасно. Через некоторое время эти явления обычно самопроизвольно исчезают. Если они сильно тревожат больного, их можно устранить, перепрограммировав ЭКС. Осложнения подобного рода возникают лишь у незначительного процента больных, а подавляющее большинство обладателей электрокардиостимуляторов не имеют с ними абсолютно никаких проблем.
После операции обязательно корректируется (по сравнению с дооперационным периодом) схема приема лекарственных препаратов. Например, резко уменьшается или полностью отменяется прием лекарств, способствующих снижению артериального давления: ведь при ритмичной работе сердца, которая устанавливается благодаря имплантации ЭКС, показатели артериального давления, как правило, стабилизируются до нормальных величин.
Если сначала, как уже было сказано, у пациентов есть ощущение тревоги, связанное с осознанием (именно осознанием, а не ощущением!) инородного тела внутри, то вскоре человек начинает забывать, что носит в себе искусственный электрокардиостимулятор, тем более что самочувствие после операции явно улучшается, симптомы нарушения сердечного ритма уменьшаются и вскоре исчезают совсем. Постепенно, по мере улучшения самочувствия, следуя советам врача, больной возвращается к своим обычным делам – работе, учебе, поездкам на транспорте, вождению автомобиля, гигиеническим водным процедурам, плаванию, половой жизни, различным видам отдыха – прогулкам, пешему туризму, работе в саду или на огороде, подвижным играм. Молодые женщины после этой операции могут забеременеть и родить.
Однако очень важно при этом следовать советам врача. Не стоит торопиться. Возвращение к обычной жизни с ее нагрузками должно вести к улучшению, а не к ухудшению самочувствия.
Некоторые рекомендации пациентам с имплантированным ЭКС. Самым важным объектом наблюдения у таких пациентов является пульс – его необходимо постоянно контролировать и научиться оценивать ритмичность, сопоставлять частоту ударов в покое и при движениях в разном темпе. Одновременно с пульсом нужно наблюдать за дыханием, чтобы в процессе движений не возникала одышка, поскольку именно этот показатель отражает соответствие производительных возможностей сердца и требований привычной или необходимой нагрузки.
Еще одно наблюдение, которое должно четко и пунктуально производиться, связано с наличием или отсутствием после имплантации ЭКС приступов стенокардии: необходимо обязательно проследить за причинами и условиями возникновения приступов. Если в настоящем есть головные боли, а в прошлом мучила гипертония, – нужно непременно периодически измерять кровяное давление.
Важно понять, что обо всех этих нарушениях врач должен узнавать немедленно, поскольку они требуют определенных действий: регуляции частоты импульсов стимулятора, ограничения уровня физической нагрузки, назначения лекарств. Какие это будут шаги, решит врач.
К сожалению, существует ошибочное мнение, что человек со стимулятором является глубоким инвалидом и должен постоянно оберегать себя от лишних движений, от любого напряжения физических сил. Это представление не только ошибочно, но и вредно, поскольку важнейшим условием хорошего состояния пациента с ЭКС является тренировка сердца. Если сердце не сильно пострадало от болезней, приведших к имплантации ЭКС, то современные кардиостимуляторы дают возможность для выполнения нормальных физических нагрузок.
При этом, разумеется, нельзя принимать решения по поводу физической нагрузки самостоятельно, без определенных обследований и консультации с врачом. В частности, нужно разобраться, почему нагрузки тяжелы для больного: потому ли, что сердце у него нетренированное, так как из-за аритмии он жил с постоянными ограничениями физической активности, или оно действительно имеет серьезные поражения. Чтобы ответить на этот вопрос, нужно сделать по крайней мере рентгенограмму сердца: если его размеры не намного превышают норму, то дозированная физическая активность больному не противопоказана. Конечно, лучше не ограничиваться только рентгенограммой, а сделать и другие исследования, например эхокардиографию, – для получения более полной и точной картины.
Есть несколько правил тренировки и нагрузки на сердце для людей со стимулятором.
1. Нужно проанализировать свои ощущения при физической нагрузке: например при небольшом подъеме в гору. Реакция сердца на нагрузку хорошо определяется по напряжению дыхания или одышке. По тем же показателям можно судить о резервах сердца и о степени улучшения в сравнении с состоянием до имплантации ЭКСа.
2. Лучшая тренировка сердца – это ходьба, при которой происходит постепенное увеличение расстояния, скорости и подъемов в гору. Важно правильно выбрать начальный режим тренировочной ходьбы (расстояние, скорость движения), чтобы дышать было не тяжело и учащение пульса на 10 ударов не достигало верхней цифры программы. Очень хорошее упражнение – бег трусцой, однако оно требует большой осторожности: переходить к нему можно только после овладения быстрой ходьбой, причем начинать необходимо с коротких "перебежек".
3. Гимнастический комплекс может включать наклоны вперед и вбок, повороты туловища и головы вправо и влево, движения рук в локтевых суставах, перегибание позвоночника назад и вперед, приседания, подтягивания коленей к подбородку в положении лежа. Важно только помнить, что движения назад и вверх в левом плечевом суставе нужно ограничивать в течение как минимум месяца после имплантации, чтобы не травмировать место операции и не натягивать электрод.
4. Темпы наращивания нагрузок должны быть предельно осторожными. Поспешность чревата осложнениями. В течение первой недели тренировок желательны медленные прогулки (около километра) и выполнение не более 20 повторов каждого из упражнений гимнастического комплекса. Если эти нагрузки переносятся хорошо, то в течение второй и третьей недель можно повторять прогулки и гимнастический комплекс дважды в день, но не увеличивать ни темп, ни расстояние, ни количество упражнений. Далее можно наращивать нагрузки приблизительно по 5 % в неделю. К исходу полугода можно осуществлять 5-километровые прогулки (время – не меньше часа) и гимнастический комплекс, в котором каждое упражнение выполняется 100 раз. Насколько нагрузки органичны, можно судить по одышке и скорости нормализации дыхания в покое.
5. При недостаточности кровообращения легкие нагрузки допустимы, но требуется разрешение врача – исходя из состояния конкретного больного.