Особенности выхаживания недоношенных новорожденных
Бережный, заботливый, квалифицированный уход за новорожденными детьми имеет первостепенное значение в выхаживании глубоконедоношенных детей и излечении тяжелобольных доношенных детей. Обеспечение комфортных условий (адекватная температура и влажность воздуха, достаточное поступление кислорода, покой, правильное вскармливание, регулярное питье, щадящие методы обследования и лечения) помогает новорожденному ребенку адаптироваться к новым условиям окружающей среды, способствует саморегуляции нарушенных обменных процессов и позволяет в ряде случаев избежать интенсивных методов лечения.
Одним из самых сильных раздражителей для новорожденного является резкое снижение температуры окружающей среды в момент его рождения, к чему особенно чувствительны недоношенные дети, в связи с чем температура воздуха в родовой палате должна быть 24–26 °C, принимать таких детей следует в теплые пеленки, первый туалет проводить на столике с обогревом и в дальнейшем всячески оберегать этих детей от охлаждения. Недоношенные дети массой 2000 г и ниже, как правило, не способны удерживать тепло в обычной кроватке, и их следует помещать в кувез. Температура подбирается строго индивидуально для каждого ребенка, для чего существуют специальные датчики, которые прикрепляются к коже ребенка и автоматически регулируют температуру воздуха в кувезе. Чем меньше масса тела ребенка и его возраст, тем выше должна быть температура в кувезе.
У большинства недоношенных детей, а также у доношенных с патологией легких, гипоксическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС) имеет место недостаточное поступление кислорода в организм, и они нуждаются в дополнительной оксигенации. Даже небольшое повышение концентрации кислорода в воздухе кувеза (до 25–30 %) заметно улучшает состояние ребенка (исчезает синюшность, кожа розовеет).
Недоношенные дети первой недели жизни нуждаются в повышенной влажности окружающего воздуха: в первые 3–4 дня – до 80–90 %, с 4-го по 7-й день – до 70–80 %. В дальнейшем влажность снижается до 60 % на 2-й неделе жизни и до 50 % на 3-4-й неделе.
Одежда новорожденного ребенка не должна стеснять его движений и дыхания, не должна травмировать его чувствительную кожу. Тугое пеленание ослабленных детей может привести к различным нарушениям в подкожной жировой клетчатке.
В кувезе дети должны находиться раздетыми, а в кроватке – одетыми в распашонки и пеленки (до заживления пупочной ранки белье должно быть стерильным). Следует с большой осторожностью пользоваться грелками, так как у ослабленного недоношенного ребенка даже негорячая грелка может вызвать ожог.
Применение памперсов в периоде новорожденности не рекомендуется, так как даже то небольшое количество токсичных веществ, которое они могут выделять, небезопасно для больных новорожденных, а тем более недоношенных детей.
Очень важно обеспечить правильное положение ребенка в кроватке или в кувезе. Головной конец надо немного приподнять. Ребенка нужно уложить на бок, голова должна быть умеренно отведена назад, подбородок не должен касаться груди, так как это затрудняет дыхание.
Следует оберегать новорожденных и особенно недоношенных детей от болевых раздражителей: забор крови для анализов должен быть строго обоснован, число инъекций лекарственных веществ нужно свести к минимуму, вводить внутримышечно или внутривенно только те лекарства, которые невозможно дать внутрь.
Глава 5
Болезни дыхательной системы
Некоторые пороки развития
Атрезия хоан представляет собой одностороннее или двухстороннее нарушение сообщения между носовым ходом и носоглоткой. Дефект (перегородка) обычно представлен костной или сухожильной тканью.
Клинические проявления. При полной атрезии хоан новорожденный ребенок подвергается опасности удушья. При этом часто возникают эпизоды синюшности, а также втяжение уступчивых мест грудной клетки без очевидной причины. Характерны циклически возникающее нарушение дыхания, дыхание через рот, плаксивость, приступы удушья, затрудненное сосание, плохая прибавка в весе. Односторонняя атрезия хоан характеризуется менее выраженными симптомами. При ней может отмечаться постоянное отделяемое из носа (с одной стороны).
Лечение хирургическое.
Трахеомаляция. Просвет трахеи в норме обеспечивается сухожильными кольцами. Если сухожилие отсутствует или недоразвито, то это приводит к функциональному сужению трахеи.
Клинические проявления. Сужение просвета увеличивается при вдохе, сопровождаясь затрудненным и шумным дыханием.
Лечения обычно не требуется. Клиническое улучшение обычно наступает к 6-12-месячному возрасту.
Аспирационный синдром. Аспирационный синдром включает аспирацию (попадание в дыхательные пути) мекония, крови, околоплодных вод, грудного молока. Чаще встречается аспирация мекония (первородного кала) вместе с околоплодными водами. Судорожные дыхательные движения плода и новорожденного способствуют аспирации мекония в трахею, откуда он в течение часа перемещается в дыхательные пути и способствует их закупорке.
Клинические проявления. Симптомы аспирации мекония или других физиологических жидкостей могут развиться сразу после рождения ребенка, но чаще появляются через 12–24 ч в виде учащения дыхательных движений, синюшности, затрудненного (хриплого) дыхания, втяжения уступчивых мест грудной клетки или перерастяжения грудной стенки.
Лечение преимущественно поддерживающее. Проводятся оксигенотерапия, антибактериальное лечение, физиотерапия, ИВЛ. В легких случаях ограничиваются кислородотерапией в течение нескольких часов или дней, в тяжелых случаях необходима длительная искусственная вентиляция легких.
Профилактика – ускорение течения родового периода, санация трахеи после рождения, санация носа и ротоглотки до появления грудной клетки из родового канала. При наличии густого мекония или оценке по шкале Апгар менее 6 баллов показана интубация трахеи (до начала ИВЛ). Производят также удаление заглоченного мекония, крови и амниотической жидкости из желудка.
Синдром дыхательных расстройств (респираторный дистресс-синдром новорожденных). Синдром дыхательных расстройств (СДР) является одной из основных причин смертности в периоде новорожденности. Это заболевание встречается у 60 % недоношенных детей с внутриутробным возрастом менее 28 недель, у 15–20 % детей, внутриутробный возраст которых равен 32–36 неделям, и у 5 % новорожденных с внутриутробным возрастом более 37 недель. Показатели смертности от СДР колеблются в пределах 20–95 %. Большинство смертей (около 90 %) происходит в течение 72–96 ч после рождения.
В основе развития СДР лежит незрелость легких с недостаточным синтезом сурфактанта (вещества, которое препятствует спадению альвеол). Его дефицит приводит к невозможности у новорожденного поддерживать альвеолы легких в расправленном и стабильном состоянии.
К развитию СДР у новорожденных предрасполагают следующие факторы:
1) недоношенность;
2) оперативные роды (кесарево сечение);
3) наличие у матери сахарного диабета.
Клиническая картина. Признаки синдрома дыхательных расстройств обычно появляются сразу или через 2 ч после рождения. К характерным признакам относят учащенное дыхание, втяжение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, "хрюкающий" звук при дыхании. Синюшность постепенно усиливается и не исчезает на фоне оксигенотерапии. Естественным в течении СДР являются нарастание одышки, появление дыхания типа "качелей". При неадекватной терапии происходит снижение артериального давления, температуры тела, усиливаются бледность и синюшность кожных покровов. Ребенок лежит в позе "лягушки", имеются симптомы угнетения ЦНС, снижение мышечного тонуса, дыхание становится нерегулярным, с остановками. Появление приступов удушья в первые 24 ч жизни является признаком плохого прогноза и требует неотложных мер. При тяжелом течении заболевания или присоединении осложнений смерть может наступить в течение 3 суток. Если же течение благоприятное, то после 3-5-го дня наступает улучшение, а выздоровление – к 10-12-му дню жизни.
Лечение. Идеальный способ лечения СДР заключается в восполнении имеющегося дефицита сурфактанта в легочной ткани (введение различных видов сурфактантов – искусственных, экстрактов легочного сурфактанта животных, а также сурфактантов из амниотической жидкости человека). При отсутствии возможности обеспечить ребенка сурфактантотерапией осуществляется поддерживающее лечение, которое заключается в нормализации дыхательной функции, кровообращения и гомеостаза у новорожденного; эти мероприятия проводятся до тех пор, пока не начнет синтезироваться собственный сурфактант в достаточном количестве.
Новорожденного помещают в кувез, в котором поддерживают температуру на уровне 36,5-37 °C, влажность 90-100 %, туда же подают теплый увлажненный кислород. Если улучшения состояния достичь не удается, то переходят к методике спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением (СДППД). Эту методику возможно проводить у новорожденного через носовые канюли, в пластиковом мешке, через интубационную трубку и созданием постоянного отрицательного давления вокруг грудной клетки. Если этим методом также не удается нормализовать состояние ребенка, показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Дети с синдромом дыхательных расстройств находятся на внутривенном питании в течение первых 3–4 суток, объем жидкости определяется из расчета: 1-е сутки – 30–50 мл/кг, затем объем жидкости увеличивают в среднем на 10 мл/кг каждые следующие сутки жизни. По мере улучшения переходят на вскармливание материнским молоком.
Прогноз зависит от своевременности оказания помощи новорожденному, а также определяется уровнем квалификации персонала, наличием специализированных отделений интенсивной терапии, оснащенностью их аппаратурой. Большое значение имеет сопутствующая патология.
Профилактика. Поскольку недоношенность является основной причиной развития СДР, то все усилия, направленные на его предотвращение, должны фокусироваться на профилактике недоношенности.
Другое направление профилактики заключается в использовании препаратов, ускоряющих созревание легочной ткани плода (производные ксантина, глюкокортикоиды, тироксин, эуфиллин).
Заболевания верхних дыхательных путей
Острый ринит – представляет собой воспаление слизистой оболочки носа, характеризующееся обильными выделениями. Инфицирование слизистой оболочки носа может произойти во время родов или после рождения от окружающих. Возбудителями могут быть: пневмококки, стрептококки, хламидии, микроплазма, респираторные вирусы.
Предрасполагающим фактором к развитию заболевания является переохлаждение ребенка.
Узость носовых ходов и обилие кровеносных сосудов у новорожденного способствуют тому, что отек слизистой оболочки, а также скопление слизи затрудняют носовое дыхание ребенка. Это приводит к невозможности сосания материнской груди. Воспалительный процесс из полости носа легко распространяется на задние отделы глотки, слуховую трубу и среднее ухо.
Ринит у недоношенных новорожденных сопровождается воспалительными явлениями в глотке с высокой температурой, слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из носа и резко затрудненным дыханием. Ребенок становится беспокойным, нарушаются сон, сосание, наблюдается потеря массы тела. При осмотре отмечаются отек и набухание слизистой оболочки носа, слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах.
У новорожденных часто наблюдается воспаление придаточных полостей носа (синусит). Инфицирование пазух происходит контактным путем. Заболевание чаще встречается у ослабленных и недоношенных детей. Начало синусита острое. Повышается температура, развивается интоксикация. Уже в первые сутки могут появляться отек и покраснение век у внутреннего угла глаза.
Лечение. Терапия ринита зависит от возбудителя. Так как у новорожденных чаще выявляется бактериальная флора, эффективным является назначение антибиотиков местно. Необходимо повторное очищение носа от выделений тампонами со стерильным вазелиновым маслом. При вирусной инфекции целесообразно закапывание в нос капель интерферона, рибонуклеазы или противовирусных препаратов: ремантадина, оксалина и др. При воспалении придаточных пазух проводятся отсасывание гнойного содержимого, промывание полостей растворами антибиотиков. Назначаются антибиотики внутримышечно или внутривенно. Проводят антитоксическое лечение. Применяется ультрафиолетовое облучение и УВЧ.
Заболевания нижних дыхательных путей
Пневмонии новорожденных. Пневмония – один из наиболее часто встречающихся воспалительных процессов у новорожденных.
Возбудитель заболевания определяется сроком инфицирования. При внутриутробном инфицировании возбудителями чаще всего являются микоплазмы и вирусы, реже – бактерии (листерия, бледная спирохета, кишечная палочка и др.); возбудителями пневмонии в процессе родов – бактерии (стрептококки группы В, кишечная палочка), клебсиеллы, хламидии, вирусы герпеса, цитомегалии, грибы.
Послеродовые пневмонии могут быть ранними – развиваться в первые 5–6 дней жизни и поздними – со 2-й недели жизни. Причина ранних пневмоний чаще всего бактериальная – протей, стафилококк, зеленящий стрептококк, т. е. госпитальная флора, которую ребенок может получить при интубации трахеи, в кувезах, через ИВЛ, с носовыми канюлями и т. д. Поздние пневмонии периода новорожденности чаще имеют смешанную вирусно-бактериальную природу (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, аденовирус, цитомегаловирус). Бактериальная флора может быть самой разнообразной – стафилококки, палочки (кишечная, протеи, клебсиелла), пневмококки.
Проникновение инфекционных агентов с током крови типично для внутриутробных пневмоний, через бронхи – для пневмоний, возникших в родах или после них. В родах возбудители в бронхи попадают с инфицированными околоплодными водами, а после рождения – с воздухом, реже – с зараженными интубационными трубками, носовыми катетерами или с током крови при сепсисе. Ведущим патологическим механизмом развития пневмонии является дыхательная недостаточность, приводящая к кислородному голоданию тканей организма.
К особенности пневмонии у новорожденных можно отнести и большую длительность как острого периода заболевания, так и периода реабилитации.
Предрасполагающими факторами развития пневмоний у новорожденных являются осложненное течение беременности у матери; длительный безводный промежуток, особенно у ребенка с внутриутробной гипоксией; наличие инфекционных процессов у матери в мочеполовой сфере; синдром дыхательных расстройств, пороки развития и наследственные заболевания легких; внутричерепная травма, патология головного мозга, склонность к срыгиваниям и рвоте; недоношенность и задержка внутриутробного развития; реанимация в родах; неблагополучная обстановка в роддоме; недостатки в уходе за ребенком (недостаточное проветривание, смена положения тела и др.).
Клинические проявления.
Внутриутробная пневмония. Часто дети рождаются в состоянии тяжелого удушья. В течение нескольких минут (часов) отмечают развитие одышки, вялости, приступов синюшности и остановки дыхания, срыгиваний, снижения мышечного тонуса и рефлексов, отечности. Увеличение печени чаще наблюдается с самого рождения. Возможно умеренное увеличение селезенки. Кожные покровы бледные с сероватым и желтушным оттенком. Часты синдром кровоточивости, пенистые выделения изо рта, увеличение частоты сердечных сокращений, приглушение тонов сердца, расширение его границ. Температура тела нормальная или снижена. Повышение температуры бывает у доношенных детей в конце 1-2-х суток жизни. Состояние больного прогрессивно ухудшается.
Пневмония в родах возможна у ребенка, рожденного в состоянии удушья, с явлениями родовой травмы. Тяжесть состояния обусловлена инфекционным процессом в легких, неврологическими и сердечно-сосудистыми нарушениями. Реанимация и интенсивная терапия незначительно улучшают состояние. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) оказывает хороший эффект. Возможно наличие "светлого" промежутка после рождения, когда расстройств дыхания не отмечается, затем появляются признаки дыхательной недостаточности – одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы удушья, беспокойства, возбуждения, а позднее – вялость, ухудшение состояния и глотания.
На 2-е сутки иногда наблюдаются повышение температуры, диарея, конъюнктивит, отит, пенистые выделения изо рта. Кожные покровы бледные, имеется отечность внизу живота.
Ранние послеродовые пневмонии протекают по типу предыдущих или поздних послеродовых.
Поздние послеродовые пневмонии чаще начинаются с явлений ОРВИ – ринит, лихорадка, отит, интоксикация, возбуждение, беспокойство, срыгивание, повышение мышечного тонуса.
Дыхательные расстройства представлены одышкой, шумным дыханием, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Кожные покровы бледные, отмечаются приступы синюшности.
Хрипы выслушиваются не всегда, их немного. Имеется учащение сердечных сокращений, приглушенность тонов сердца, увеличение размеров печени, отеки.
Особенностями течения пневмоний у недоношенных детей являются преобладание в клинических проявлениях дыхательной недостаточности, токсикоза; склонность к гипотермии; большая частота осложнений (плеврит, отит, парез кишечника и др.).
Лечение. Необходимо создать комфортные оптимальные условия для выхаживания (температурный режим, уход за кожей и слизистыми оболочками, перемена положения тела и др.). Вскармливание производят сцеженным грудным молоком; объем и вид кормления определяются возрастом, зрелостью больного, наличием или отсутствием кишечных расстройств, сердечной недостаточностью. При тяжелых состояниях, декомпенсации жизненно важных органов, отсутствии сосательного и глотательного рефлексов используют внутривенное питание.
К груди ребенка прикладывают лишь при исчезновении признаков дыхательной недостаточности и интоксикации.
Коррекцию дыхательной недостаточности проводят с помощью кислородотерапии (кислородная палатка, ИВЛ).
Антибиотикотерапия должна включать не менее 2 антибиотиков и соответствовать виду и чувствительности микроорганизма.
Дезинтоксикационная терапия предполагает внутривенное введение 10 %-ного раствора глюкозы, плазмы и т. д.
Для профилактики дисбактериоза используют латобактерин. При затяжном течении назначают метронидазол.
Показана комплексная витаминотерапия в возрастной дозировке (витамины Е, С, группы В).
Физиотерапия включает СВЧ на грудную клетку, электрофорез с эуфиллином, препаратами кальция и др.
Дыхательный массаж, вибромассаж проводятся в периоде выздоровления.