Глава 12. Исследование экссудатов и транссудатов
Исследование экссудатов и транссудатов . Полости организма покрыты серозными оболочками, состоящими из двух листков: парентерального и висцерального (наружного и внутреннего). Щелевидное пространство между этими листками называется серозной полостью. В этой полости имеется небольшое количество серозной жидкости, функция которой увлажнение соприкасающихся поверхностей. При некоторых патологических состояниях происходит скопление жидкости во внутренних полостях организма (например, экссудативный плеврит, экссудативный перикардит). Жидкости, образующиеся в результате воспалительного процесса, называются экссудатами. Жидкости, вырабатывающиеся вследствие нарушения кровообращения, – транссудаты.
Материал для исследования получают с помощью пункции. Задачами этого исследования являются:
1) определение характера выделенной жидкости (экссудат или транссудат);
2) в случае воспалительного происхождения жидкости определяют этиологию процесса (возбудитель).
Физико-химическое исследование . В физико-химическом исследовании важное значение имеет определение относительной плотности (удельного веса) и белка, так как эти показатели являются главными при отличии транссудатов от экссудатов. Удельный вес определяют с помощью ареометра или урометра малого размера. Относительная плотность транссудатов чаще ниже 1,015, реже – 1,013-1,025 (при сдавлении сосудов крупного калибра опухолью).
Удельный вес экссудатов больше – 1,015 (в среднем – 1,018– 1,022).
Белок определяют различными методами: рефрактометрическим, биуретовым, способом Робертса – Стольникова, гравиметрическим и др. В транссудатах содержание белка колеблется от 5 до 25 г/л (3 %), в экссудатах – 30–50 г/л (в гнойных экссудатах – до 80 г/л) (3–8 %). В транссудатах содержится большое количество альбуминов, а фибриногена крайне мало, поэтому свертывание транссудатов не происходит. В экссудате фибриногена значительно больше, что приводит к спонтанному свертыванию жидкости. В ряде случаев трудно отличить экссудаты от транссудатов, поэтому используют дополнительные пробы.
Проба Ривальты . В специальный цилиндр наливают воду, к которой добавляют несколько капель уксусной кислоты. В полученный раствор опускают каплю жидкости. Если это экссудат, то за каплей остается белый мутноватый след. Если же это транссудат – то никаких следов не отмечается.
Проба Лукерини . На часовом стекле к 2 мл 3 %-ного раствора перекиси водорода добавляют 1 каплю исследуемой жидкости. При воспалительном характере выпота (экссудат) отмечается опалесцирующее помутнение, которое отсутствует в случае транссудата.
Отношение содержания белка в исследуемой жидкости к уровню его в сыворотке крови у транссудатов – менее 0,5, у экссудатов – более 0,5.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в экссудатах – более 200 МЕ/л, в транссудатах – менее 200 МЕ/л.
Отношение уровня ЛДГ в исследуемом выпоте (сыворотке крови) у транссудатов составляет менее 0,6, у экссудатов – более 0,6.
Концентрация сахара в транссудатах такая же, как и в сыворотке крови (4,6–6,4 ммоль/л), а в выпотах воспалительного характера – несколько ниже.
Макроскопическое исследование
Внешний вид исследуемой жидкости зависит от ее химического и клеточного состава.
Прозрачность и цвет . Серозные экссудаты и транссудаты обычно прозрачны, могут слегка опалесцировать, светло-желтого или лимонно-желтого оттенка. Другие варианты экссудатов мутные, их цвет зависит от характера жидкости.
Консистенция выпотов обычно жидкая. Гнойный экссудат более густой (сливкообразный), с трудом проходящий через иглу при пункции.
Запахом обычно жидкости не обладают, за исключением гнилостных экссудатов (например, при гангрене легкого экссудат скапливается в плевральной полости). Запах зловонный, неприятный – обусловлен распадом белковых молекул вследствие воздействия ферментов (анаэробных бактерий).
Микроскопическое исследование
Микроскопическому исследованию подвергается осадок исследуемой жидкости, полученный при кратковременном центрифугировании (не более 5 мин.). Экссудат в течение центрифугирования может свернуться, и полученный осадок будет непригоден для микроскопии, так как большая часть клеточных элементов захватывается в таких случаях сгустком. С целью профилактики свертывания в исследуемую жидкость добавляют гепарин или цитрат натрия.
Клеточный состав выпота изучают различными способами: готовят нативные (свежие) препараты, сухие мазки, мазки, окрашенные по Папаниколау или Романовскому – Гимзе; анализ жидкости опухолевой природы осуществляют с помощью флуоресцентной микроскопии; гистологическое исследование.
Чтобы приготовить нативный препарат, каплю осадка наносят на предметное стекло и покрывают покровным стеклом. Затем полученный препарат изучают в простом или фазоконтрастном микроскопе. Анализируют количество клеточных и форменных элементов. Возможно наличие небольшого числа эритроцитов за счет примеси крови при проколе иглой, но их много содержится в геморрагическом экссудате, при инфаркте легкого, например при травме.
Лейкоциты выглядят так же, как и в кровяном русле.
Нейтрофилы встречаются такие же, как и в крови и с элементами дегенерации. В начальной стадии воспалительного процесса содержание нейтрофилов составляет 50–80 % от всего клеточного состава. При благоприятном течении концентрация нейтрофилов снижается, при неблагоприятном (гнойное воспаление) – их уровень резко увеличивается.
Лимфоциты появляются в выпотах спустя 1–2 недели после начала заболевания. В случае туберкулеза в разгар заболевания их уровень намного выше, чем содержание других клеточных элементов. Возможно наличие в исследуемых жидкостях эозинофилов.
Моноциты встречаются как в экссудатах, так и в транссудатах. В выпотах могут иметь другую форму, в отличие от крови. Ядро более четкое, с густой сетью хроматина.
Плазматические клетки могут присутствовать при затяжных вариантах плеврита туберкулезного происхождения, а также в геморрагических экссудатах в резорбтивную стадию.
Макрофаги – это клетки более крупных размеров с вакуолями в протоплазме. Их ядро чаще вытянуто, изогнуто, с большим количеством хроматина. В протоплазме часто обнаруживаются фагоцитированные лейкоциты, эритроциты. В отдельных макрофагах ядро вакуолью сдвинуто к периферии клетки, вследствие чего она приобретает перстневидную форму.
Макрофаги присутствуют в туберкулезных экссудатах, экссудатах опухолевого характера, при кровоизлияниях в плевральную полость.
Мезотелий – это достаточно крупные клеточные элементы с базофильной цитоплазмой без каких-либо включений. Ядро округлой формы с небольшим количеством хроматина. Иногда наблюдаются и многоядерные клетки. Эти элементы группируются по 8-10 клеток, границы которых сглажены. В транссудатах сердечного и почечного происхождения мезотелиальные клетки превышают содержание других клеточных элементов. Также они встречаются в опухолевых экссудатах.
Опухолевые клетки имеют вид гигантских элементов атопической формы.
Жировые клетки могут присутствовать в экссудатах опухолевой природы.
Клетки Березовского – Гитернберга – это гигантские клетки с 1–2 большими ядрами. Эти элементы или одиночны, или в виде скоплений. Характерны для лимфогранулематоза.
В экссудатах могут присутствовать и неклеточные элементы: кристаллы холестерина и слизь.
Бактериологическое исследование. Бактериоскопическое исследование проводится на сухих препаратах, которые окрашены по Цилю – Нильсону, по Грамм и т. д. С целью обнаружения палочек туберкулеза в серозных экссудатах используют центрифугирование и метод флотации.
В транссудатах в большинстве случаев бактерии отсутствуют, т. е. они стерильны. Инфирование транссудатов возможно при многократных пункциях. Некоторые варианты экссудатов также стерильны, например экссудаты в плевральной полости при раке легкого, лимфосаркоме. В серозных экссудатах при туберкулезе легкого удается увидеть туберкулезные палочки при бактериоскопическом исследовании. Положительный результат можно получить в случае посева исследуемой жидкости на питательные среды или в случае прививки экссудата морским свинкам. При воспалительных процессах (например, плеврит), возникших при действии гноеродных бактерий, возбудителей обнаруживают в мазках при посеве пунктата на специальные среды. В экссудатах могут присутствовать стрептококки, пневмококки, энтерококки, стафилококки, палочки Пфейфера, кишечная палочка, клебсиеллы и др.
С целью назначения пациенту адекватной медикаментозной терапии полученные бактерии проверяют на чувствительность к антибиотикам.
Виды экссудатов
Серозно и серозно-фибринозные экссудаты – лимонно-желтого цвета, в большинстве случаев прозрачные, в них присутствует белок (до 40 г/л) и клеточные элементы в небольших количествах. Обычно содержатся лимфоциты, но иногда возможно присутствие нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов и макрофагов.
Серозные экссудаты характерны для туберкулезных плевритов и перитонитов; плевритов при пневмонии; плевритов ревматического происхождения. В ранний период туберкулеза в выпоте обнаруживаются лимфоциты, нейтрофилы и клетки эндотелия. В последующем лимфоциты превалируют над другими клеточными элементами. В разгар острых плевритов нетуберкулезной природы в экссудате преобладают нейтрофильные клетки, а затем постепенно доминируют лимфоциты. Важно запомнить, что серозные экссудаты при ревматизме никогда не становятся гнойными. Поэтому нагноение воспалительной жидкости исключает вероятность ревматического происхождения экссудата.
Серозно-гнойные и гнойные экссудаты – жидкости желто-зеленого цвета, густоватой консистенции с сероватым осадком. Они возникают при присоединении гноеродной фибры. В гнойных выпотах отмечается большой уровень нейтрофилов, жировые капли, детрит, обильная микрофлора.
Детрит мелко– и крупнозернистый имеется в экссудатах туберкулезного происхождения. При эмпиеме плевры (гнойное воспаление плевры) обнаруживается большое количество детрита, гнойных клеток, жировых капель, обильная микрофлора, иногда возможно присутствие кристаллов холестерина и гематоидина.
Данный вид экссудата характерен для гнойных перитонитов, гнойных плевритов и перикардитов. В них превалируют нейтрофилы, уровень белка – до 40–50 г/л.
Гнилостные экссудаты имеют неприятный резкий запах сероводорода, индола или скатола, мутный, буро-зеленый или бурого цвета. При бактериологическом исследовании обнаруживаются те же элементы, что и в гнойном экссудате. Ихирозные (гнилостные) экссудаты могут иметь место при гангрене легкого или средостения, при проникновении в плевру гнилостных бактерий из газовых флегмон других частей тела.
Геморрагические экссудаты – это жидкости буро-коричневого, красноватого оттенка, мутные с большим содержанием эритроцитов и в небольшом количестве присутствуют нейтрофилы и лимфоциты. Уровень белка – свыше 30 г/л. Данный вид экссудатов отмечается при злокачественных новообразованиях плевры, туберкулезном поражении плевры, брюшины, перикарда, при цинге и остальных геморрагических диатезах, а также в случае травмы, огнестрельного ранения грудной клетки.
При огнестрельном ранении по количеству свежих неизмененных эритроцитов можно определить, продолжается ли кровотечение или нет. Уровень свежих эритроцитов не меняется при продолжающемся кровотечении. Если же оно остановилось, то содержание неизмененных эритроцитов снижается.
Геморрагический экссудат может иметь место у пациентов с инфарктом легкого в сочетании с перифокальной пневмонией. В период резорбции (рассасывания) экссудата геморрагического характера в нем обнаруживается много эозинофилов, макрофагов с обломками эритроцитов, большое количество мезотелия, плазматические клетки. Появление эозинофилов – это благоприятный признак.
Эозинофильные экссудаты в плевральной полости (плевральная эозинофилия) встречаются крайне редко. Наблюдаются при плевритах инфекционного происхождения, опухолях, после ревматизма, гангрене легкого, в период резорбции после огнестрельного ранения грудной клетки, туберкулезе. Эозинофильные экссудаты бывают геморрагическими, серозными, редко гнойными. В таких экссудатах уровень эозинофилов достигает 90 % (колеблется в достаточно широких границах).
Хилезные, хилусоподобные и псевдохилезные экссудаты молочного цвета, мутные. В них присутствует большое количество жира.
Хилезные экссудаты образуются в связи с разрывом лимфатических сосудов и истечением лимфы в плевральную или полость брюшины. Чаще возникают при злокачественных новообразованиях (например, рак поджелудочной железы) и ранениях. Уровень белка – около 35 г/л. При микроскопии много эритроцитов, лимфоцитов, капель жира и отдельные нейтрофилы. Общий уровень жира – от 0,65 % до 9,2 % (в среднем – 1,65 %).
Хилусоподобные экссудаты наблюдаются гораздо реже, в них жир возникает вследствие гнойного распада клеток. Такие виды экссудата отмечаются при хроническом воспалительном процессе в серозных оболочках, в плевральной полости – при злокачественных новообразованиях, сифилисе, туберкулезе, в брюшной полости в результате цирроза печени. Концентрация белка – 3 %. Уровень жира колеблется от 0,1 до 4,3 % (в среднем – около 1,15 %). При микроскопическом исследовании определяется большое количество жировых шариков, клеточных элементов с признаками перерождения жирового детрита.
Псевдохилезные экссудаты встречаются очень редко. Наблюдаются при жировой дегенерации почек. Уровень жира низкий (примерно 0,25 %) или его совсем нет. Содержание белка – 1,4 %.
Глава 13. Исследование костного мозга
Пункцию грудины или подвздошной кости проводят в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики. Учитывая быструю свертываемость содержимого пунктата, необходимо по получении его тотчас развести (для подсчета кариоцитов) и быстро приготовить мазки. Обработку мазков пунктата производят так же, как и мазков крови. При необходимости клетки костномозгового пунктата окрашиваются цитохимическими методами.
Подсчет миелокариоцитов
Количество миелокариоцитов в норме колеблется в широких пределах (41 600–195 000) и в большой степени зависит от разведения пунктата кровью.
Клиническое значение . Количество миелокариоцитов дает представление о клеточности костного мозга. Увеличение количества миелокариоцитов характерно для лейкозов миелопролиферативной природы, особенно для хронического миелолейкоза. Незначительное увеличение наблюдается после кровопотери, при гемолитических анемиях. Уменьшение количества ядерных клеток свидетельствует о снижении кроветворения, может быть при агранулоцитозе, после цитостатической и лучевой терапии.
Подсчет мегакариоцитов
Число мегакариоцитов можно оценить ориентировочно, наблюдая под небольшим увеличением микроскопа мазки пунктата костного мозга, либо подсчитывать количество клеток в счетной камере.
В норме у здоровых взрослых людей количество мегакариоцитов составляет 63 ± 10 или 83 ± 13,86 в 1 мкл пунктата. У детей в возрасте 5 месяцев – 3,5 года количество мегакариоцитов выше, чем у взрослых (116 ± 10,8 в 1 мкл пунктата).
Увеличение количества мегакариоцитов является симптомом хронических лейкозов миелопролиферативной природы. Мегакариоцитоз костного мозга также встречается при геморрагической тромбоцитопении, кровопотере, тромбоцитопенической пурпуре. Уменьшение числа мегакариоцитов характерно для острых лейкозов и лимфопролиферативных заболеваний.
Перед проведением морфологического исследования пунктата проводится приготовление и окраска препаратов по принципу приготовления препаратов периферической крови.
Метод Аринкина . Производят дифференцировку форменных элементов в окрашенных мазках пунктата с выведением миелограммы, т. е. процентного содержания различных миелокариоцитов.
Просматривают препараты под малым увеличением для представления о клеточности костного мозга, наличии мегакариоцитов или для исключения патологических элементов. В случае выявления таковых необходимо нанести каплю масла на препарат, перевести на иммерсионный объектив и смотреть морфологию этих элементов.
После просмотра мазков под малым увеличением наносят каплю иммерсионного масла на мазок, погружают в него иммерсионный объектив и приступают к дифференцированию форменных элементов. Для подсчета миелограммы рекомендуется дифференцировать не менее 500 миелокариоцитов в разных участках препарата. Подсчитывают все встречающиеся в поле зрения клетки, откладывая их количество с помощью 11-клавишного счетчика. После подсчета 500 клеток делят число клеток каждого вида на 5 и выдают ответ в процентах.
Морфология клеток стромы костного мозга
При изучении клеточного состава костного мозга следует иметь в виду клетки, относимые к элементам стромы костного мозга. В нормальном пунктате костного мозга они составляют не более 0,5 % всего клеточного состава.
При различных патологических состояниях их число увеличивается. В свете современных представлений к стромальным клеткам относят ретикулярные клетки, фибробласты и фиброциты, а также остеобласты. Стромальные клетки своим происхождением не связаны со стволовой кроветворной клеткой.
Ретикулярные клетки можно видеть при опустошении костного мозга при апластических состояниях. Они находятся в местах перекрестов ретикулярной сети. Их нитчатым отросткам следует приписать образование ретикулярной стромы костного мозга.
Фибробласты
По морфологическим признакам определить фибробласт (или фиброцит) нетрудно.
Остеобласты – клетки, участвующие в костеобразовании.
По морфологическим чертам остеобласт может быть сходен с проплазмоцитами и миеломными клетками.
Морфология клеток эритробластического ростка
Эритробласт берет начало от эритропоэтинчувствительного предшественника, относящегося к классу унипотентных (с разнообразными возможностями к дифференцировке) клеток. Эритробласт является морфологически различимой родоначальной клеткой элементов эритроидного ростка, конечной стадией развития которых являются эритроциты. Содержание гемоглобина в эритробласте окончательно не выяснено. Размеры эритробластов варьируют в разных пределах. Нежная структура ядер с ядрышками определяет молодость клетки. Цитоплазма отличается своеобразием интенсивной базофильной окраски с не всегда отчетливо выраженной зоной просветления вокруг ядра.
Пронормоциты . Так же как и их предшественники, они имеют различные размеры.
Базофильные и полихроматофильные нормоциты . Они также имеют большие или меньшие размеры. Базофильные и полихроматофильные нормоциты имеют грубую структуру ядер с чередованием темных и светлых участков, отмечается колесовидная архитектоника хроматина.
Морфология клеток гранулоцитарного ростка
Миелобласт . Миелобласт является родоначальной клеткой элементов гранулоцитарного ростка. Как и эритробласт, миелобласт берет свое начало от клетки-предшественницы миелопоэза.
Диаметр миелобластов варьируется от 12 до 22 мкм.