Кардиоспазм и ахалазия кардии . Принадлежат к нейромышечным патологиям кардии и объединяются под названием "функциональные поражения пищевода, или дискинезии пищевода". Диагностику проводят с помощью контрастирования. При кардиоспазме в первой (начальной) стадии контрастное вещество ненадолго задерживается в кардиальной части пищевода. При этом со стороны слизистой стенки пищевода изменений нет. Она эластичная, рельеф слизистой оболочки не изменен. При второй стадии контрастное вещество в кардиальной части пищевода задерживается более длительное время. При этом пищевод стенозирован, контуры сужения его ровные и четкие. Типичным является расширение вышележащих отделов пищевода. При третьей стадии болезни рентгенологически определяются удлинение, извилистость, значительное расширение пищевода, жидкость в полости с горизонтальным уровнем. Расширение пищевода может достигать 6–7 см.
В случае наличия ахалазии кардии при контрастировании определяются удлинение, искривление и сильное расширение (причем больше вправо) пищевода. Выявляется немалое количество в полости жидкого трехслойного содержимого, а также частичное стенозирование кардиального отдела пищевода с ровными четкими контурами. Рентгенологически пищевод в результате процессов расширения, сужения и искривления приобретает форму мышиного хвостика. Нередко выявляются очень широкие и извилистые складки слизистой оболочки. Контрастное вещество после продолжительной задержки в полости пищевода может резко провалиться в желудок.
Эзофагоспазм имеет отличия от кардиоспазма и ахалазии кардии по клинико-рентгенологической картине и патогенезу. При этом в процессе контрастирования пищевода определяется кратковременный спазм его стенок, чаще всего в дистальных отделах. Наблюдается характерная для этого заболевания деформация пищевода (пилообразной, волнообразной, клиновидной, четкообразной, штопорообразной формы). Кроме деформации, выявляется временная задержка прохождения пищевода, а также характерные для данной болезни маятникообразные движения контрастного вещества. Не исключается обнаружение на стенках пищевода дивертикулов.
Рентгенофармакологические пробы при заболеваниях пищевода . В качестве рентгенологической дифференциальной диагностики функциональных патологий пищевода применяются разнообразные фармакологические средства. Используют спазмолитики (нитроглицерин, амилнитрит) и М-холинолитики (атропин) с целью понижения тонуса кардиального сфинктера при кардиоспазме и эзофагоспазме. Применяют холинотропные вещества (ацетилхолин, карбохолин) для усиления сокращений мышц пищевода при ахалазии кардии.
Пролапс и инвагинация слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода. Такие патологии возможны вследствие недостаточного тонуса кардии, увеличенного внутрибрюшного и внутрижелудочного давления в течение длительного времени, нарушений двигательных функций пищевода и перистальтики, субмукозного отека (отек в подслизистом слое пищевода), эзофагита (воспаление пищевода), рака пищевода и др.
При пролапсе и инвагинации слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода рентгенологически над кардиальной частью обнаруживаются грибовидные конфигурации, так называемый дефект наполнения, с фестончатыми сторонами. Возможно обнаружение на снимках сужения просвета пищевода, а также булавовидного расширения органа непосредственно над дефектом наполнения. Если существует обратное смещение пролабированной слизистой в желудок, то в этом случае обнаруживается дополнительная тень в области немного медиальнее проекции желудочного пузыря. Возможна трансмиграция (смещение) пищевода в образовавшееся грыжевое выпячивание желудка. В этом случае при рентгенологическом исследовании с использованием контраста чаще всего обнаруживается характерный для данного заболевания признак кольца, или воротничка. Появление этого образования на пленках объясняется наползанием свода желудка на неподвижный дистальный (отдаленный) отрезок пищевода.
Недостаточность кардии в большинстве случаев является сопутствующей при некоторых других болезнях. Например, при грыже пищеводного отверстия, язвенной болезни, холецистите, опухоли брюшной полости и др. Недостаточность кардии может также возникать после различных оперативных вмешательств (по поводу язвенной болезни, кардиоспазма, ахалазии кардии и др.). Рентгенологически недостаточность кардии обнаруживается косвенными признаками в виде выявления расширения пищеводно-желудочного перехода, желудочно-пищеводного рефлюкса. При недостаточности кардии довольно часто при рентгенологическом исследовании обнаруживают грыжу пищеводного отверстия.
Рубцовый стеноз пищевода часто появляется при рубцово-язвенных процессах после ожогов химического или термического происхождения, язвенной болезни. Возможно появление рубцов при системных патологиях соединительной ткани. Рентгенологически в зависимости от тяжести ожога определяется ограниченное стойкое неполное, а возможно, и полное сужение пищевода, и чаще – в дистальном отделе органа. Контуры определяются ровные, не меняющиеся при использовании рентгенофармакологических проб (используют релаксационные препараты – атропин, аэрон).
Доброкачественные новообразования пищевода в его просвете рентгенологически определяются ограниченным дефектом наполнения малых размеров с четкими контурами. В случае применения контрастного вещества создается картина обтекания новообразования со всех сторон. Пищевод на уровне дефекта наполнения может быть булавовидно расширенным, что четко выявляет рентгенологический снимок. При этом стенки его сохраняют эластичность, перистальтика сохранена.
Рак пищевода . Применяя рентгенологические методы исследования, можно классификацировать злокачественные новообразования на эндофитные (еще одно название – плоскоинфильтрирующие опухоли) и экзофитные. Экзофитные, в свою очередь, рентгенологически делятся на чашеподобные и полипоподобные. При данной патологии часто обнаруживается одностороннее или циркулярное сужение полости пищевода на ограниченном участке. Стеноз имеет размытые границы, сглаженные складки слизистой оболочки. Пассаж контрастного вещества в области сужения может быть сохранен, ограничен или отсутствовать вовсе.
При новообразовании пищевода диагностически ценным является своевременное обнаружение признаков злокачественности процесса, о чем свидетельствует возможное прорастание опухоли в соседние ткани и наличие отдаленных метастазов.
Рентгенологическое исследование в ряде случаев позволяет диагностировать варикозное расширение вен пищевода, которое в большинстве связано с синдромом портальной гипертензии, появляющееся при различных заболеваниях. В случае варикозного расширения вен пищевода в дистальной трети его в большом количестве выявляются малого размера пристеночные дефекты наполнения. Эти рентгенологически выявляемые образования обычно не препятствуют проходимости контрастного вещества.
Рентгенография желудка
Рентгенологическое исследование желудка базируется на применении контрастных веществ, с помощью которых можно точно определить форму, размеры, положение желудка, состояние его тонуса, очертания внутренних контуров стенок, характер рельефа слизистой оболочки, перистальтику, ритм и сроки эвакуации контрастного вещества. По показаниям возможно применение также крупнокадровой флюорографии, способов двойного и тройного контрастирования. В этом случае, как и при рентгенологическом исследовании пищевода, применяют фармакологические пробы. Используют релаксанты (атропин, метацин, аэрон) и др.
Применяя рентгенологические методы, можно выявить хронические гастриты. Хронический гастрит представляет собой воспалительный процесс слизистой стенки и часто – с привлечением в процесс подслизистого слоя. С течением времени происходит развитие атрофических изменений. Рентгенологические признаки его разнообразны и, как правило, имеют зависимость от формы гастрита.
При хроническом распространенном гастрите в большинстве случаев выявляется уровень жидкости в желудке, в случае применения контраста определяются расширенные, набухшие, иногда извитые складки слизистой оболочки, что характерно для гипертрофического гастрита. Обнаружение сглаженных складок свидетельствует о наличии гипотрофического гастрита или развитии атрофических процессов. Во всех этих случаях с целью окончательной диагностики необходимы фиброгастроскопия и взятие биоптата с измененных участков с дальнейшим гистологическим подтверждением диагноза с помощью биопсии.
Практически всегда гастриту сопутствует дуоденогастральный рефлюкс (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок), который чаще всего и является причиной болезни, и гастроэзофагальный рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Данные процессы отчетливо выявляются при применении контрастного вещества в рентгенологическом исследовании.
Для антрального гастрита характерны такие же рентгенологические симптомы, как и для хронического распространенного гастрита. Отличием является то, что при антральном гастрите признаки сильнее выражены и локализуются преимущественно в антральной части желудка. Возможно обнаружение признака, характерного только для антрального гастрита. Это наличие зубчатости по большой кривизне желудка, так называемый рентгенологический симптом пилы. Иногда определяется сосочковый рельеф слизистой оболочки желудка, что характерно для гранулярного гастрита.
Ригидный антральный гастрит появляется при разрастании соединительной ткани в стенке желудка. В этом случае рентгенологически выявляется деформация антрального отдела желудка в виде сужения и укорочения. Обнаруживаются извитые ригидные складки рельефа слизистой оболочки, зазубренные контуры антральной части желудка преимущественно по большой кривизне. Характерным является отсутствие перистальтики. Окончательная диагностика осуществляется с помощью фиброгастроскопии.
Эрозивный гастрит развивается вследствие экссудативно-инфильтративных процессов в толще слизистого и подслизистого слоев оболочки желудка, сопровождающихся возникновением поверхностных эрозий. Локализация очагов – преимущественно в антральном отделе желудка. В данном случае рентгенологически выявляются следующие характерные признаки: нормальный, но чаще сглаженный рельеф слизистой оболочки, множественные небольших размеров дефекты наполнения с мелкими контрастными депо в центре дефекта, что является специфичным для наличия эрозий. Дефекты наполнения при эрозивном гастрите практически всегда обнаруживаются в антральном отделе желудка. Рентгенологическая картина должна верифицироваться с помощью эндоскопических методов, которые в данном случае являются основными.
Полипозный гастрит чаще всего возникает в антральной части желудка и морфологически представляет собой форму атрофической стадии хронического гастрита. Рентгенологически выявляются признаки, характерные для данного заболевания: на фоне нормального или измененного рельефа слизистой оболочки обнаруживаются различных размеров, чаще небольших, дефекты наполнения с размытыми контурами. Окончательная диагностика осуществляется с помощью фиброгастроскопии.
Болезнь Менетрие , или другое название – избыточная слизистая, может проявляться в виде диффузного или локализованного (парциального) процесса. Рентгенологически часто обнаруживаются образования с локализацией в области большой кривизны и возле угла желудка. Образования напоминают дефекты наполнения и характеризуются неоднородно набухшей формой (подушкообразный вид), а также наличием неподалеку множественных складок слизистой оболочки. С целью дифференциации данного заболевания от опухолевого процесса обязательно проводят фиброгастроскопическое исследование.
При язвенной болезни желудка при использовании рентгенологического исследования с помощью контрастирования определяется специфичный для язвенного дефекта признак – ниша (углубление) на контуре стенки желудка или же обнаруживается стойкое контрастное пятно (ниша на рельефе). Характерно наличие вокруг ниши инфильтративного вала, возможно выявление локализованной (чаще небольших размеров), но иногда более обширной деформации стенки желудка и конвергенции складок слизистой оболочки. Во время рецидива язвенной болезни может обнаруживаться повышенная перистальтика стенок и усиленная эвакуация контрастного вещества из желудка в двенадцатиперстную кишку. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возможно развитие осложнений, что бывает нередко. Каждое осложнение имеет свои рентгенологические признаки.
Для перфорации язвы характерно обнаружение свободного воздуха в брюшной полости под правым куполом диафрагмы в случае вертикального положения больного. При положении больного лежа на спине скопление свободного воздуха выявляется под передней брюшной стенкой.
Рубцово-язвенный стеноз привратника как осложнение язвенной болезни определяется задержкой пассажа контрастного вещества в желудке и несколькими другими признаками. В частности, при субкомпенсированном стенозе возникает расширение размеров желудка, усиливается перистальтика.
При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.
Рентгенологически такое осложнение, как пенетрирующая язва , представляет собой глубокую нишу с трехслойным содержимым.
Полипообразная опухоль желудка на рентгенологических снимках определяется в виде небольшого круглого или овального дефекта наполнения с четкими ровными или фестончатыми сторонами. Дефект раздвигает складки нормального рельефа слизистой оболочки желудка. Перистальтика при этом определяется нормальной.
При раке желудка самыми первыми рентгенологическими признаками заболевания являются следующие изменения: атипизм (морфологическая перестройка) рельефа слизистой оболочки или сглаженность слизистой на ограниченном участке желудка. Начальная природа изменений, а также окончательная диагностика должны устанавливаться с помощью применения фиброгастроскопической биопсии и гистологического исследования полученного препарата. К более поздним симптомам принадлежат на стенке желудка дефект наполнения самых различных размеров с размытыми краями, сглаженность складок рельефа слизистой, ригидность стенки желудка, а также полное отсутствие перистальтики. Выявленная форма процесса зависит от характера роста опухоли.
При экзофитном росте злокачественного новообразования желудка дефект наполнения выходит в полость желудка.
При скиррообразном раке (характерен эндофитный рост) обнаруживается циркулярное стенозирование части желудка, имеющее ровные края.
Для блюдцеобразного рака в центре дефекта наполнения характерно появление полости распада с нечеткими краями стенок.
При изъязвленном раке в дефекте наполнения возникают зоны изъязвления, которые при исследовании заполняются контрастным веществом.
Исследование оперированного желудка проводят с применением рентгеноскопии и рентгенографии при использовании контрастных препаратов. В процессе исследования определяются тип проведенной операции, форма и размеры культи желудка. Также необходимо выяснить размеры и функцию искусственно созданного желудочно-кишечного соустья, особенности пассажа контрастного вещества через анастомоз, наличие или отсутствие пептической язвы, присутствие которой не редкость. Необходимо выяснить, нет ли признаков перипроцесса, а также определить время задержки контрастного вещества в приводящей петле и пр.
При гастроэнтероанастомозе самой основной задачей является оценка его функциональной способности. С этой целью необходимо определить время поступления контрастного вещества (с первым глотком) в отводящую петлю тощей кишки. При возникновении осложнения в виде "порочного круга" контрастное вещество циркулирует через увеличенную двенадцатиперстную кишку и анастомоз опять в желудок и затем – по кругу.
Резекцию желудка проводят с применением типов операций по Бильроту-1 (Б-1) или по Бильроту-2 (Б-2), у которых есть самые различные модификации. После проведения резекции желудка по Б-1 контрастное вещество из культи желудка в большинстве случаев проходит непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Рентгенологически такая картина будет наблюдаться независимо от модификации резекции по Б-1.
После перенесенной операции но Б-2 рентгенологически культя желудка практически всегда приобретает форму воронки, размеры которой непосредственно зависят от объема проведенного оперативного вмешательства. Характерно для Б-2 попадание контрастного вещества через анастомоз сразу в отводящую петлю, причем также независимо от модификации. По мере наполнения приводящей петли контрастом необходимо высчитать продолжительность пассажа контрастного вещества в этой петле.
Синдром приводящей петли определяется с помощью рентгенологических снимков при продолжительной задержке контрастного вещества в приводящей петле. Объясняется это чрезмерным расширением приводящей петли. Также нередко определяется усиленная перистальтика, которая на ранних стадиях проявляется гипотонией приводящей петли.
Рентгенологически возможно обнаружение непосредственного поступления контрастного вещества из пищевода в петлю тощей кишки. Такое наблюдается при гастроэктомии, когда полностью резецируется желудок, а концы пищевода и кишечника соединены Брауновским анастомозом.
Рентгенография поджелудочной железы
Исследование поджелудочной железы почти всегда проводят одновременно с исследованием двенадцатиперстной кишки. Если увеличена головка поджелудочной железы, то рентгенологически наблюдается следующее: подкова двенадцатиперстной кишки разворачивается, и диаметр ее увеличивается. Для выявления объемных параметров других частей поджелудочной железы в связи с ее забрюшинной локализацией применяется методика наложения пневморетроперитонеума, а также введения воздуха в желудок вкупе с компьютерной томографией. С целью контрастирования паренхимы поджелудочной железы в совокупности с введением воздуха в желудок и наложением пневморетроперитонеума применяют экскреторную панкреатографию с внутривенным введением секретина и верографина.
Рентгенография печени и желчевыводящих путей
С целью исследования печени применяют обзорную рентгенографию, которая позволяет обнаружить в паренхиме органа интенсивные образования (конкременты, обызвествления и др.). Также информативным будет проведение пневмоперитонеума, благодаря которому возможно ориентировочное изучение состояния наружных контуров органа. Целесообразно применение ангиографии печени, например артериогепатографии (катетеризационное контрастирование при целиакографии, верхняя мезентерикография правой или левой печеночной артерии) или гепатовенографии (контрастирование через пункцию нижней полой вены или печеночных вен). Используют спленопортографию, при этом контраст вводят путем пункции селезенки.