Глава 7. Инструментальные методы исследования при ревматических заболеваниях
Большое значение в ревматологии имеют пункция сустава (артроцентез) и исследование синовиальной жидкости. Артроцентез обычно показан больным с поражениями суставов неясной этиологии, проявляющихся суставными болями, отечностью, когда исследование синовиальной жидкости может дать диагностическую информацию. Процедура проводится с соблюдением правил асептики. Кожа обрабатывается антисептическим средством. Для инъекции местного анестетика используется игла 25-го калибра. Для аспирации синовиальной жидкости применяются игла 18-го калибра и шприц объемом 10–30 мл. Поскольку основной целью исследования материала является исключение инфекционного процесса, окраска по Граму и посев на микрофлору проводятся, даже если пунктат получен из суставов с низкой вероятностью присутствия микробного агента. Подсчет числа лейкоцитов и выявление лейкоцитарной формулы позволяют проводить дифференциальную диагностику невоспалительных и воспалительных заболеваний. Кроме того, рекомендуется проведение поляризационной микроскопии для выявления патологических кристаллов. В случае отсутствия жидкости в шприце 1–2 капли жидкости или крови всегда обнаруживаются внутри иглы. Этого количества вполне достаточно для посева. В данном случае шприц с надетой на него иглой доставляется в лабораторию для проведения микробиологического исследования. Если обнаруживается еще 1 капля материала, ее помещают на предметное стекло и закрывают покровным стеклышком для проведения поляризационной микроскопии. Затем исследуемый материал используется для окраски по Граму. Материала, оставшегося на покровном стекле, достаточно для окраски по Райту, что позволяет подсчитать лейкоцитарную формулу. Получается, что исследование двух капель жидкости обеспечивает врача такой же информацией, как и исследование большего объема. Исследование синовиальной жидкости следует выполнять в кратчайшие сроки после пункции. Ложные результаты исследования могут быть получены при задержке более 6 ч. Классификация результатов исследования синовиальной жидкости: группа 1 – нормальный (невоспалительный), группа 2 (воспалительный) и группа 3 (гнойный). Синовиальная жидкость является диализатом плазмы, поэтому в ней содержатся в определенных количествах многие ее составляющие. Однако необходимо учесть, что в СЖ по типу гель-фильтрации через содержащие гиалуронат синовиальные клетки проникают преимущественно малые молекулы и лишь частично – макромолекулы. Гиалуронат в синовиальной жидкости определяет ее вязкие свойства, которые в норме достаточно высоки. СЖ исследуется по следующим параметрам: цвет, вязкость, прозрачность, характер муцинового сгустка и цитологический состав. Нормальная СЖ – соломенно-желтого цвета, прозрачная, высокой вязкости, с хорошим муциновым сгустком, число лейкоцитов – до 200 в 1 мм3, нейтрофилов – 10–15 %, общий белок – 10–15 г/л, глюкоза – 3–5,5 ммоль/л.
Диагностическое значение исследования СЖ значительно повышается при определении в ней общего белка и ряда иммунологических параметров.
В ревматологии используются следующие рентгенологические и специальные методы исследования.
Стандартные рентгенограммы – основа рентгенологической диагностики патологии суставов. В основном на них выявляются костные дефекты, что позволяет охарактеризовать их распределение и особенности, несоответствие суставных поверхностей, патологию хряща, кальциноз и отек мягких тканей. Традиционная рентгенография – наиболее доступный метод, он позволяет легко описать степень и прогрессирование процесса.
С помощью компьютерной томографии (КТ) получают изображение поперечного среза сустава с высокой разрешающей способностью. Компьютерная томограмма применяется для диагностики патологии сложных суставов (подтаранного, крестцово-подвздошного, грудино-ключичного) и опухолей костей. Артрография для выявления внутрисуставной патологии в настоящее время заменяется магнитно-резонансным исследованием (МРИ). Артрограмма коленного сустава выполняется в основном в случае предшествовавшей операции удаления мениска. Также артрография показана для обследования таких суставов, как плечевой, лучезапястный, тазобедренный и голеностопный, в тех ситуациях, когда результаты МРИ не позволяют сделать определенного вывода. Аспирационная артрография применяется при болях в области протезированных тазобедренного или коленного суставов для дифференциальной диагностики асептической деструкции и присоединившейся инфекции. Для проведения магнитно-резонансного исследования не применяется радиационное излучение, оно неинвазивно и обеспечивает изображение в любой плоскости, обладает значительной чувствительностью, но при этом низкой специфичностью. Качество изображения магнитно-резонансного исследования сделало его методом выбора при диагностике асептического некроза, грыж межпозвоночных дисков и спинального стеноза, внутрисуставной патологии коленного сустава. МРИ с контрастированием также успешно применяется для определения степени пролиферации синовиальной ткани. Некоторое практическое применение в ревматологии имеет артропневмография – исследование сустава с введенным в его полость газом – кислородом или углекислым газом. По данным артропневмографии можно выявить виллезные синовиты, внутрисуставные сращения, опухоли мягких тканей. Диагностическое значение имеет контрастное исследование суставов с помощью йодсодержащих соединений типа кардиотраста, вводимых в полость сустава в условиях хирургической асептики. С помощью контрастного вещества, заполняющего полость сустава, можно выявить дефекты или новообразования его мягких тканей, более отчетливо – степень поражения суставного хряща, особенно в ранних стадиях, разрывы капсулы сустава (как, например, при патологии коленного и плечевого суставов при ревматоидном артрите). Также применяется метод артроскопии – визуальное исследование внутренней полости сустава с помощью артроскопа. Прямое исследование полости сустава позволяет без открытой артротомии устанавливать травматические или дегенеративные поражения менисков, связочного аппарата, хряща, оценивать состояние синовиальной оболочки и прицельно брать участки патологически измененной ткани для последующего морфологического анализа. Показанием для биопсии синовиальной оболочки является хронический воспалительный нетравматический (содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости – более 2000/мм3) процесс в одном и более суставах при затруднении установления диагноза на основании стандартных методов обследования.
По результатам биопсии синовиальной оболочки можно установить следующие заболевания: хронические инфекции, хронический саркоидоз, болезни накопления (отложения), опухоли и др. Хотя результаты биопсии при РА могут подтвердить диагноз, они не характеризуются как патогномоничные. Известно, что результаты биопсии синовиальной оболочки (например, при спондилоартропатиях) напоминают таковые при ревматоидном артрите. Радиоизотопное изучение с помощью вводимого внутривенно меченого пирофосфата или технеция основано на свойствах этих веществ интенсивно поглощаться тканями, находящимися в состоянии активного воспаления. Если исследуемый сустав воспален, то радиоизотоп повторяет контуры синовиальной оболочки, причем интенсивность накопления изотопа коррелирует с выраженностью воспалительной реакции. При остеоартрозе со вторичным реактивным синовитом на сцинтиграмме видны очаговые скопления радиоизотопа. Метод радиоизотопного исследования суставов может быть использован для ранней диагностики артритов и выявления субклинических фаз поражений особенно тех суставов, которые трудно исследовать традиционными методами (например, крестцово-подвздошного сочленения).
Раздел III. Лабораторные и инструментальные показатели при заболеваниях
Глава 1. Заболевания дыхательной системы
Бронхит
Бронхит – воспаление в бронхиальном дереве различных локализации и характера, а также различного течения и интенсивности процесса с преимущественным поражением слизистой оболочки и сопровождающееся избыточным выделением секрета.
Различают острый и хронический бронхит.
Острый бронхит включает в себя ряд заболеваний (в зависимости от уровня поражения): трахеобронхит, бронхит с преимущественным поражением бронхов среднего калибра, бронхиолит. В целом острый бронхит – обратимое острое поражение слизистой оболочки бронхов, проявляющееся кашлем и отделением мокроты, при поражении мелких бронхов – одышкой. При адекватном лечении и соблюдении режима воспалительный процесс купируется в течение нескольких дней, реже – недель, слизистая оболочка бронхов восстанавливается без последствий. Острый бронхит встречается часто: среди всех заболеваний дыхательной системы частота бронхита – 30 %.
Хронический бронхит – одна из составляющих хронической обструктивной болезни легких, которая представлена ниже.
Параклинические методы исследования, применяемые для диагностики острого бронхита, следующие.
Лабораторные методы
1. Общий анализ мочи . Применяется для контроля за реакцией почек на воспалительный процесс: берут анализ мочи в остром периоде, через 2 недели (при завершении лечения) и через 1 и 2 месяца.
2. Общий анализ крови . Необходим для подтверждения наличия у пациента данных об остром воспалении в организме, о чем будут свидетельствовать изменения следующих параметров периферической крови:
1) лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево – лейкоциты – от 9-10 до 20 × 109/л и выше (при норме 4,0–9 × 109/л);
2) лейкоцитарная формула – процентное соотношение лейкоцитов по степени их зрелости (норма – юные отсутствуют), палочкоядерные – 1–6 % (0,04-0,3 × 109/л), сегментоядерные – 47–72 % (2–5,5 × 109/л), эозинофилы – 0,5–5 % (0,02-0,3 × 109/л), базофилы – 0–1 % (0–0,06 × 109/л), лимфоциты – 19–37 % (1,2–3 × 109/л), моноциты – 3-11 % (0,09-0,6 × 109/л);
3) острые воспалительные процессы сопровождают процессы повышенной пролиферации клеток иммунного ответа с отставанием их дифференцировки (созревания), в связи с чем в данных анализа крови появляются юные формы лейкоцитов, увеличивается процент палочкоядерных клеток, уменьшается – сегментоядерных, увеличение СОЭ/РОЭ (скорость /реакция оседания эритроцитов) – от 10–15 до 20–25 мм/ч и выше при норме у мужчин – 1-10 мм/ч, у женщин – 2-15 мм/ч, изменения связаны с увеличением числа форменных элементов за счет лейкоцитоза.
3. Анализ мокроты . Необходим для оценки функционального состояния слизистой оболочки бронхов, определения характера воспаления, локализации, оценки дренажной функции легочно-бронхиальной системы. С этой целью определяют:
1) характер мокроты – при остром бронхите мокрота слизистая (реже – гнойная или слизисто-гнойная, что говорит о гнойном бронхите, бронхопневмонии);
2) количество отделяемой мокроты – для бронхита характерен сухой кашель, затем появляется слизистая, иногда слизисто-гнойная мокрота в умеренном количестве;
3) лейкоциты – будут определяться нейтрофильные лейкоциты в количестве, зависящем от интенсивности воспаления (в норме – 1–3 лейкоцита);
4) альвеолярные макрофаги – в небольшом количестве определяются в норме, увеличиваются при острых бронхитах, в большом количестве обнаруживаются на стадии разрешения острого бронхита (7-9-й день заболевания при лечении);
5) альвеолярные макрофаги с липидными каплями являются признаком бронхоспастического синдрома в бронхах и бронхиолах, развитие которого не исключено при бронхитах, чаще – бронхиолитах;
6) клетки цилиндрического мерцательного эпителия свидетельствуют о наличии бронхита, так как являются продуктом воспаления слизистой оболочки бронхов.
4. Цитологическое исследование мокроты проводят с целью исключения новообразований бронхиального дерева (выявляются атипичные клетки).
5. Иммунологические и биохимические исследования крови не являются основными, но имеют большое диагностическое значение в плане выявления первопричины инфекции и определения интенсивности иммунных реакций.
6. Фармакологические пробы определяют бронхиальную проходимость с использованием бронходилататоров различного механизма действия.
Кроме того, в мокроте можно определить эластические волокна, которые появляются при распаде ткани легкого, что сопровождает туберкулез, абсцесс легкого. Обызвествленные эластические волокна появляются при туберкулезе на стадии распада петрификата; спирали Куршмана и кристаллы Шарко – Лейдена – один из лабораторных признаков бронхиальной астмы. Отсутствие вышеперечисленных патологических элементов дает возможность исключить перечень других заболеваний, что является важным для диагностики обратившегося за помощью пациента и служит одной из основ в принципах дифференциальной диагностики острого бронхита.
Инструментальные методы, применяемые с целью диагностики острого бронхита.
Неинвазивные методы исследования
1. Электрокардиография . Основным объектом изучения этим методом является миокард, инфаркт которого может давать клинически атипичную форму (бронхоспастическую). Острый бронхит может протекать с участием бронхоспастического синдрома, и потому существует вероятность недиагностированного инфаркта миокарда под маской острого бронхита. ЭКГ необходима для исключения коронарной патологии.
2. Рентгенофлюорография . Крупнокадровое фотографирование с рентгеновского экрана. Метод прост, быстр и диагностически очень ценен. Данных на наличие острого бронхита рентгенофлюорография не дает, но позволяет исключить осложнения бронхита: бронхопневмонию, абсцессы, хронизацию и другие заболевания: туберкулез, новообразования, пневмонии, при определении которых меняется тактика диагностики и дальнейшего лечения. Производится не ранее 3–5 суток от начала заболевания.
3. Пневмотахография . В норме максимальная объемная скорость воздуха при форсированном выдохе равна 4–8 л/с. Очень большую информацию несет такой параметр, как сопротивление воздухоносных путей, особенно при обследовании больных с нарушением бронхиальной проходимости, что особенно важно, так как этот параметр отражает состояние слизистой оболочки бронхов, которая поражена при остром бронхите. В норме сопротивление воздухоносных путей равно 2–8 см вод. ст./л/с. При бронхите параметр увеличивается до 10–20 см вод. ст./л/с в зависимости от интенсивности воспалительного процесса и степени бронхообструкции. Существуют пневмотахографы, позволяющие определить альвеолярное давление (в норме оно равно 100 мм вод. ст.). При остром бронхите параметр остается без изменений. Также есть пневмотахографы, определяющие минутный объем дыхания (норма – 6-150 л/мин. в зависимости от функционального состояния организма на момент обследования). Острый бронхит суживает диапазон данного параметра до 15-100 л/мин. К сожалению, метод на сегодняшний день неоправданно практически забыт, хотя в техническом плане он достаточно сложен.
4. Спирография – метод исследования внешнего дыхания. С помощью этого метода исследуют функции легких путем измерения легочных дыхательных объемов, а также выявляют нарушения механики дыхания и резервы дыхательной функции. При обструктивном бронхите эта разница увеличивается до 1500 мл.
5. Компьютерная томография – исследование поперечных срезов любого участка тела (в том числе грудной клетки) или даже органа (бронхиальное дерево, легкие) с помощью узкого рентгеновского пучка при круговом движении рентгеновской трубки. Высокоинформативный метод (и позволяет визуализировать очаг воспаления любой локализации), но дорогостоящий, и необходимости в диагностике острого бронхита этим методом нет.
Инвазивные методы диагностики – бронхография, бронхоскопия.
Бронхография – рентгенодиагностическая процедура с использованием метода контрастирования бронхов. Может быть односторонней – проводится под местной анестезией – и одномоментной двусторонней (проводится под общим управляемым наркозом). Метод дает отличную картину бронхиального рисунка при любом его изменении, включая бронхит (утолщение слизистой, точное определение локализации, наличие осложнений и др.). Для детального исследования небольших (сегментарных) участков легочной ткани используется направленная катетеризационная бронхография.
Бронхоскопия – визуализация слизистой оболочки бронхов с использованием фибробронхоскопа. Процедура дает возможность увидеть воспаленную слизистую при остром бронхите, а также любые патологические очаги при других заболеваниях органов дыхания. Положительным является то, что при этом методе существует возможность взятия измененной ткани на гистологическое исследование (бронхоскопия с биопсией ткани), дабы подтвердить воспалительный характер изменений и исключить новообразования.
Инвазивные методы диагностики бронхов и органов дыхания в целом очень травматичны и опасны. Применяя их, врачи рискуют не только здоровьем, но и жизнью пациента. Поэтому вопрос об их использовании ставится только в самых крайних случаях при наличии квалификации и опыта у специалиста, готового взять на себя такую ответственность.
Хроническая обструктивная болезнь легких
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое заболевание, в основе которого – медленная прогрессирующая необратимая дыхательная обструкция с нарастающими явлениями дыхательной недостаточности.
ХОБЛ относится к числу наиболее частых заболеваний человека. Болезнь занимает четвертое место по причинам смерти среди всей заболеваемости и одно из первых мест среди причин нетрудоспособности и инвалидности, причинами чего является необратимая прогрессирующая дыхательная недостаточность. В течение 10–15 лет болезнь протекает бессимптомно.
Параклинические методы исследования, применяемые для диагностики ХОБЛ, следующие.
Лабораторные методы исследования
1. Исследование мокроты . Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки. Учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность. Также применяется метод изучения индуцирован ной мокроты, т. е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Этот способ получения мокроты и ее последующего исследования более информативен для выявления атипичных клеток.
У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, главными ее клеточными элементами являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и желтый или зеленый цвет – признаки обострения инфекционного воспалительного процесса. Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя используют оценку результатов при окраске мазков по Граму.