2. Исследование крови . В общем анализе крови при ремитирующем течении резких изменений нет. При обострении процесса обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, но не всегда и незначительно. Вследствие развития гипоксии в крови начинает обнаруживаться картина полицитемии (как компенсаторной реакции на дыхательную недостаточность) – увеличение гематокрита (более 47 % – у женщин, более 52 % – у мужчин), эритроцитов, гемоглобина, повышение вязкости крови. Иммунологическое исследование крови не является основным и может быть использовано лишь с целью выявления иммунной недостаточности.
Инструментальные неинвазивные методы исследования
1. Рентгенологические методы являются основными и обязательными. Так как на рентгеновских снимках отчетливо видны прямые признаки ХОБЛ средней и тяжелой степени – низкое стояние купола диафрагмы, уплощение диафрагмы и снижение ее подвижности, гипервоздушность (на снимке – увеличение прозрачности легочной ткани), увеличение ретростернального пространства, сердце расширяется вправо, усиливается легочной рисунок, плотность стенок бронхов – с большой уверенностью, используя данные рентгенологического обследования, можно исключать туберкулез и новообразования, а также удостовериться в наличии или отсутствии осложнений ХОБЛ – пневмония, спонтанный пневмоторакс и др.
2. Спирография является основным методом. Следующие данные необходимы для постановки диагноза по определению степени прогрессирования: жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха в 1 с. Основной целью при этом является определение степени бронхиальной обструкции, которая лежит в основе механизма развития ХОБЛ. Основным параметром является падение объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1) менее 80 % от нормы. Положительным в этом методе является то, что есть возможность документальной регистрации данных, наблюдения дальнейшей динамики: при легкой степени тяжести ОФВ1 – 70–80 % от должной величины, при средней степени тяжести – 50–60 %, при тяжелой – менее 50 %.
3. Бронходилатационные тесты применяются с целью определения обратимости обструкции бронхов и заключаются в измерении ОФВ1 до введения бронхолитика и через 15 мин. после. Увеличение ОФВ1 более чем на 15 % от ранних показателей косвенно указывает на стадию процесса, когда бронхиальная обструкция еще обратима.
4. Бодиплетизмография . Данные методы выявляют изменения соотношения статических объемов и эластических свойств легких, увеличение которых играет большую роль в патогенезе заболевания, создавая гипервоздушность. Таким образом, метод позволяет выявить повышение уровня общей емкости легких при ХОБЛ. Аналогичный ему – метод разведения газов.
Измерение диффузионной способности легких необходимо для оценки состояния альвеолярно-капиллярной мембраны. При ХОБЛ происходит деструкция альвеолярно-капиллярных мембран, следствием чего является уменьшение эффективной площади газообмена и снижение диффузной способности легких.
Газы крови . Прогрессирующая необратимая дыхательная недостаточность непременно изменяет газовый состав крови. Появляется артериальная гипоксемия (повышение парциального давления кислорода в артериальной крови), артериальная гиперкапния (повышение парциального давления СО2 в артериальной крови). В результате у больных ХОБЛ развивается компенсированный гидрокарбонатами метаболический ацидоз. При тяжелой степени ХОБЛ в крови развиваются гипоксия, гиперкапния, компенсация кислотно-основного равновесия – на грани срыва.
Электрокардиография , помимо исключения инфаркта миокарда, позволяет выявить некоторые изменения, характерные для ХОБЛ – признаки гипертрофии правых отделов сердца.
Компьютерная томография . Метод не основной и проводится по специальным показаниям. Позволяет количественно и более четко выявить морфологические изменения при ХОБЛ в виде булл, а также исключить патологию органов дыхания, не связанную с ХОБЛ.
Инвазивные методы исследования при ХОБЛ
Проводятся с целью оценки состояния слизистой и наличия патологических изменений в ней, а также взятия биопсий для проведения гистологических исследований с целью исключения новообразований. Методы (бронхоскопия и бронхография) дополнительные и применяются в крайних случаях.
Пневмония
Пневмония – острое, чаще всего инфекционное воспалительно-экссудативное заболевание паренхимы легких различной этиологии, включающее асептическую пневмонию, называемую пневмонитом, причина которого – лучевое, аллергическое воспаление, и инфекционную пневмонию, причина которой – различная флора. После бактериального анализа даются следующие заключения: бактериальная (стрептококковая, пневмококковая, стафилококковая, фридлендеровская), микоплазменная, риккетсиозная (КУ-лихорадка), паразитарная, грибковая пневмония и др.
Пневмонии и другие инфекционные заболевания, вызванные собственной условно-патогенной флорой, называются оппортунистическими, или интеркурентными. Они возникают у больных с нарушениями в иммунной системе (больные ВИЧ, люди старческого возраста, после длительных инфекционных заболеваний и др.).
Пневмонию классифицируют так:
1) по этиологии – инфекционная, аллергическая, застойная, смешанная, посттравматическая, радиационная;
2) по патогенезу – первичная и вторичная;
3) по клинико-морфологическим проявлениям – крупозная и очаговая;
4) по течению – острая и затяжная;
5) по локализации: в правом легком – верхняя доля (сегменты 1–3), средняя доля (сегменты 4–5), нижняя доля (сегменты 6-10), в левом легком – верхняя доля (сегменты 1–5), нижняя доля (сегменты 6-10) и двусторонняя острая пневмония.
Параклинические методы исследования пневмонии следующие.
Лабораторные исследования
1. Общий анализ мочи – с целью исключения воспалительных заболеваний мочеполовой системы и оценки ее функционального состояния. При неосложненной пневмонии изменений в анализах нет.
2. Общий анализ крови – увеличение СОЭ до 25 мм/ч и выше; лейкоцитоз – до 15–20 × 109/л и выше в зависимости от распространения и интенсивности процесса со сдвигом лейкоцитоза влево; резкий эозинофилез при синдроме Леффлера. Синдром Леффлера изначально был известен как имеющая легкое течение эозинофильная пневмония невыясненной причины возникновения. Впоследствии ученые доказали, что у части больных он возникает в результате паразитарного проникновения в организм или приема лекарственных веществ. Но в подавляющем большинстве случаев этиология неизвестна. Характерны летучие легочные инфильтраты. Зачастую больные не предъявляют жалоб и заболевание обнаруживают случайно.
3. Анализ мокроты – слизисто-гнойный характер, при стафилококковой пневмонии особенно выражен гнойный компонент. Нейтрофильные лейкоциты, альвеолярные макрофаги определяются в большом количестве. Эозинофильные лейкоциты, кристаллы Шарко – Лейдена определяются при эозинофильной пневмонии.
Частички элементов грибов могут обнаруживаться при грибковой пневмонии. Пневмоцисты обнаруживаются при пневмоцистной пневмонии. Цитологическое исследование проводят с целью исключения новообразований легких, бронхов.
4. Иммунологическое исследование проводят с целью определения аллергена при аллергической пневмонии, при изучении иммунного статуса пациента.
Инструментальные методы исследования
Для диагностики пневмоний сначала применяют основные методы – снимки легких как прицельные, так и в различных проекциях. Кроме того, при необходимости используются и дополнительные методы – послойное исследование (линейная и компьютерная томография), бронхография, ангиопульмонография.
С целью более быстрого уточнения этиологии заболевания и подтверждения диагноза используется также эндоскопический метод (бронхофиброскопия со взятием материала для гистологического исследования), но используют его достаточно редко, так как он опасен и часто в нем нет необходимости.
По современным данным, рентгенологическая картина при пневмониях зависит от течения заболевания и морфологических изменений в легких (паренхиматозные, интерстициальные пневмонии), от этиологии (бактериальные, вирусные пневмонии) и патогенеза заболевания (септические, лучевые, аллергические, аспирационные пневмонии).
Различают первичные и вторичные пневмонии. Одной из целей диагностики является определение первопричины заболевания, что сказывается на его лечении и прогнозе.
Исследование первичных пневмоний
Бактериальные пневмонии . Рентгенологическая картина крупозной (пневмококковой) пневмонии часто соответствует изменению органа в ходе патолого-анатомических стадий.
В стадии прилива (гиперемии) происходит усиление легочного рисунка в пораженном участке вследствие местного полнокровия сосудов. Корень легкого на стороне поражения становится шире, менее четким в контурах, а при локализации процесса в нижних отделах легких может также отмечаться ослабление подвижности купола диафрагмы.
В стадии красного опеченения (2-3-й день заболевания) обнаруживается средней насыщенности затемнение пораженного участка (очень часто – в правой верхней доле), соответствующего по форме и локализации субсегменту, сегменту или целой доле без уменьшения их объема. Часто корень легкого расширен, со слабыми контурами.
Может уплотняться висцеральный листок плевры, а в синусе появляется жидкость, чаще – экссудат.
В стадии серого опеченения (3-7-й день заболевания) рентгенологическая картина не изменяется.
В стадии разрешения наряду с уменьшением насыщенности тени и ее величин свойственна разнохарактерность затемнения за счет рассасывания некоторых участков.
По окончании стадии реконвалесценции в области процесса долгое время остаются усиление легочного рисунка, уплотнение висцеральной плевры и организация плевродиафрагмальных, плеврокостальных и плевроперикардиальных спаек.
Пневмококк Френкеля – Вейксельбаума очень часто становится причиной очаговой дольковой катаральной пневмонии. При ней, в отличие от крупозной пневмонии, поражаются дольки легкого. На рентгенологической картине с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах легких, открываются множественные, слабой интенсивности, со слабыми контурами очаговые тени, соответствующие своими размерами нормальным долькам (1–1,5 см). Легочный рисунок усилен, тени корней расширены и неоднородны. Часто наблюдается картина экссудативного плеврита, которая указывает на немного запоздавшее обращение к врачам или позднее назначение антибактериальной терапии. Подвижность диафрагмы может быть ослаблена. Довольно часто у ослабленных лиц участки поражения приобретают сливной характер, становятся более крупными в размерах и могут рентгенологически напоминать метастазы. При милиарной (диффузной) бронхопневмонии имеется масса мелких очажков во всех легочных полях с обеих сторон. Немаловажным отличительным знаком бронхопневмонии в таких случаях является скорое обратное развитие (разрешение) процесса.
Стрептококковыми и стафилококковыми пневмониями чаще заболевают новорожденные и грудные дети. Рентгенологическая картина характеризуется множественными разными по интенсивности и размерам участками затемнения легочной ткани. Нередко они бывают сливными, с тенденцией к распаду и образованию участков просветления, с горизонтальными уровнями жидкости. Происходит стремительное изменение картины на рентгенологическом снимке – миграция процесса (исчезновение затемнений и полостей в одних местах и появление их в других). Нередко к заболеванию присоединяется экссудативный (гнойный) плеврит. С помощью плевральной пункции можно получить культуру микроорганизмов и изучить ее свойства, тем самым подобрать антибиотик, а также, освободив плевральную полость от гнойной жидкости, можно более тщательно изучить нижние отделы и синусы. На снимке после пункции видно, что корни легких резко расширены, неоднородны и размыты и понемногу образуются плевральные наложения и шварты, синусы запаяны, купол диафрагмы на стороне плеврита уплощается. Несмотря на такие грубые органические изменения, исход чаще всего благоприятный.
Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера, называется фридлендеровской. Наблюдается нечасто. Рентгенологически выявляются участки воспалительного процесса, которые, сливаясь, образуют обширное высокоинтенсивное долевое затемнение (чаще – верхней доли справа) со смещением горизонтальной междолевой щели вниз и оттеснением трахеи в противоположную сторону. За счет распада в легких видны участки просветления на фоне затемнения. Несмотря на редкость, заболевание заканчивается пневмосклерозом (замещение после воспаления легочной ткани соединительной нефункционирующей тканью) с большим количеством полостей и бронхоэктазов, изменением и деформацией плевральной полости вплоть до ее частичной облитерации и деформацией купола плевры.
Болезнь легионеров (легионеллез) плевропневмония, вызванная легионеллой . Часто возникает как осложнение у пожилых ослабленных людей, страдающих хронической пневмонией, эмфиземой легких, алкоголизмом, при иммунодефиците (врожденный, приобретенный, при длительном приеме иммунодепрессантов). Проявляется односторонней плевропневмонией, а порой процесс носит двусторонний очагово-инфильтративный характер. Рентгенологически выявляются сегментарное или долевое затемнение с размытыми контурами, обычно прилегающее к реберному краю и диафрагме, просветления за счет распада. Заболевание рано осложняется гнойным (экссудативным) плевритом с появлением всех признаков на снимке. В случае двустороннего поражения рентгенологически наблюдается картина очаговой пневмонии.
Вирусные пневмонии . Гриппозная пневмония – интерстициальная. Имеет общие черты с другими вирусными пневмониями. Основа рентгенологических признаков при этом определена спецификой избирательности поражения возбудителем. Процесс затрагивает в основном соединительную ткань бронхов, сосудов. Образуется ее инфильтрация, что определяется на снимке как преимущественное усиление и деформация легочного рисунка, чаще – в нижнемедиальных и средних отделах легких с обеих сторон в виде линейных теней ячеистой структуры.
Отличить уплотнение интерстиция от тяжистости при гиперемии легочных сосудов позволяют снимки, сделанные до и во время пробы Вальсальвы. Интерстициальная тяжистость во время пробы не изменяется, а при гиперемии сосудов исчезает. При этом корни легких умеренно увеличиваются, нередко уплотняется плевра (междолевая, медиастинальная, диафрагмальная, пристеночная), но экссудата нет, подвижность купола диафрагмы уменьшается. Воспалительная инфильтрация из соединительной ткани может распространяться на паренхиму легких (преимущественно в средних и нижних отделах), что на пленке будет проявляться в виде мелкоочаговых и инфильтратоподобных теней. Эти изменения могут наблюдаться в течение длительного времени (3–8 недель). Разрешение обычно происходит от периферических отделов к центральным. Исходом служит частичный пневмосклероз и уплотнение плевры. Вирусная пневмония может хронизироваться. При этом рентгенологически выявляются диффузный пневмосклероз, деформирующий бронхит, бронхоэктазы. Вирусные пневмонии сильно депрессируют иммунитет, тем самым создавая возможность присоединения бактериальной пневмонии, что в комплексе лечится чрезвычайно сложно и дорого. Поэтому очень важно выявить вирусную пневмонию на ранних стадиях, в чем очень сильно содействует опыт рентгенолога.
Орнитозные, пситтакозные пневмонии являются вирусными, источником заражения ими служат домашние птицы. Рентгенологическая картина заболевания сходна с картиной при интерстициальной (гриппозной) пневмонии.
При аденовирусной пневмонии рентгенологически, помимо признаков вовлечения в процесс соединительной интерстициальной ткани (картина гриппозной пневмонии), выявляются признаки увеличения лимфатических узлов в зоне корней легких и в прикорневых областях.
Микоплазменная пневмония . Возбудителем этого заболевания является микоплазма. Рентгенологически оно выражается усилением легочного рисунка, связанным с уплотнением интерстициальной ткани, с дальнейшим появлением в легочной ткани слабоинтенсивных очаговых теней, предрасположенных к объединению.
Пневмоцистные пневмонии . Раньше эти пневмонии назывались интерстициальными плазмоклеточными пневмониями. Является оппортунистической инфекцией при ВИЧ. На рентгенологических снимках выявляются симметричные затемнения интерстициальной ткани в нижних отделах легких и участки затемнения в прикорневых районах. Лимфатические узлы не изменяются.
Аллергические пневмонии . В основе этих пневмоний лежит инфекционно-аллергический механизм инфильтративного воспаления. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются одиночные, реже – множественные инфильтраты, проявляющиеся тенями овальной формы, неинтенсивные, которые могут быстро рассасываться за короткий промежуток времени. Вследствие этого они получили название летучих инфильтратов.
Риккетсиозные пневмонии (КУ-лихорадка) . Рентгенологические признаки болезни – небольшие инфильтратоподобные, малоинтенсивные тени в пристеночных зонах средних, а чаще – нижних отделов легких, причем очень часто – с обеих сторон. Очень редко осложняется выпотом и экссудацией в плевральной полости, соответственно рентгенологических признаков их нет. На второй неделе болезни инфильтраты начинают разрешаться, и прогноз заболевания – благоприятный.
Паразитарные пневмонии . Причины этих пневмоний следующие: паразитарные инфекции – парагонимоз, цистицеркоз, токсоплазмоз, аскаридоз, амебиоз, бильгарциоз и др. Рентгенологическая картина разнообразна и часто определена хроническим течением болезни.
Грибковые пневмонии . Легкие поражают внутренние микозы. На запущенных стадиях в росте мицелия задействованы плевра, средостение. Прогноз при этом неблагоприятный для жизни. Чаще всего органы поражаются актиномикозом, аспергиллезом, кандидамикозом, гистоплазмозом, криптококкозом, кокцидиоидомикозом и др. Рентгенологическая картина при этом характерна и чаще не вызывает сомнений. Во-первых, картина бывает характерной далеко не всегда; во-вторых, самостоятельным заболеванием грибковая пневмония не бывает, она всегда развивается на фоне угнетения иммунитета (ВИЧ/СПИД, опухоли, лучевая и химиотерапия, гормонотерапия и т. д.).
Исследование вторичных пневмоний
Пневмонии, формирующиеся вследствие нарушений кровообращения в малом круге . Застойные пневмонии появляются при венозной гиперемии легких в связи с ухудшением оттока крови при пороках сердца, остром миокардите, мерцательных аритмиях. На рентгеновских снимках на фоне пониженной прозрачности легочной ткани видны очаговые и инфильтратоподобные затемнения. Выявляются тяжевидные тени, появляющиеся по причине уплотнения интерстициальной ткани. При запущенном процессе в легких возникают узелки гемосидероза. Области корней легких увеличиваются, лимфатические узлы немного увеличены. Плевральная полость нередко наполнена жидкостью (чаще – транссудат). В случае интерстициального набухания междольковых перегородок обнаруживается очень характерный для этого заболевания признак – горизонтально располагающиеся линии Керли А (в верхних отделах легких) – и еще характернее появление линий Керли Б (в базальных отделах).