Основные пути заражения: горизонтальный – половым и парентеральным путями и вертикальный – от инфицированной матери плоду. Клинические проявления гепатита B могут быть от полностью незаметных (в 70 % случаев) до острых гепатитов. Большинство больных полностью выздоравливает в течение полугода от начала заболевания. У менее 1,5 % пациентов могут развиться скоротечные гепатиты, возможно, с фатальным исходом. У 10 % взрослых больных HBV может сохраниться, постепенно переходя в хронический гепатит и впоследствии – в цирроз и (или) карциному печени. Носители вируса гепатита B (около 350 млн по всему миру) являются основным источником распространения болезни.
Серологические реакции . С помощью ИФА проводится обнаружение антител к антигенам вируса и собственно антигенов вируса.
Высокие титры (более 1: 1000) IgM-антител на HBcAg обнаруживаются во время острой фазы инфекции, часто совпадая с появлением IgG и повышением уровня аминотрансфераз. Так как уровень анти-HBc IgM уменьшается, высокий титр этих антител свидетельствует об острой фазе гепатита B. Поэтому выявление анти-HBc IgM является полезным для диагностики острой HBV-инфекции, помогающим различать острые и хронические гепатиты B.
В активной фазе болезни в организме появляются IgM-и IgG-антитела к вирусному коровьему антигену. Но в то время как анти-HBc IgM быстро исчезают, анти-HBc IgG сохраняются долгие годы. Поэтому анти-HBc IgG являются удобным показателем для подтверждения предшествующих контактов с HBV.
Антитела к HBsAg (анти-HBs) являются нейтрализующими HBV-антителами, которые защищают против реинфицирования и сохраняются в течение всей жизни. В связи с этим обнаружение анти-HBs служит индикатором выздоровления или успеха вакцинации с применением HBsAg-частиц.
Лабораторные методы исследования выявляют гипербилирубинемию (100–300 мкмоль/л), повышение активности некоторых сывороточных ферментов (альдолазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы (значительно выше 40 ед.), лактатдегидрогеназы), гипоальбуминемию, гиперглобулинемию. Отклонены от нормы результаты белково-осадочных проб (сулемовая, тимоловая). Снижена выработка печенью фибриногена, VII и V факторов свертывания, протромбина, клинически это проявляется геморрагическими явлениями.
Гепатит C
Гепатит C вызывается вирусом гепатита C (HCV). Вирус представляет собой однонитевой 10 Кбаз РНК-геном, защищенный нуклеакапсидой и окруженный липопротеиновой мембраной. Геном вируса содержит коды структурных белков (оболочки и ядра) и неструктурных белков (NS2 – NS5). HCV классифицирован как член семейства Flaviviridae и передается парентерально при переливании крови и через кровь и продукты ее переработки. Результаты последних исследований указывают на передачу вируса при половых связях как на еще одну возможность распространения, а также перинатально. После заражения вирусом гепатита C начинается инкубационный период, длящийся до 3 месяцев, за которым следует бессимптомное или с умеренными клиническими проявлениями течение заболевания, напоминающее по симптомам острые гепатиты. До 50 % острых случаев быстро переходят в хроническую форму. Признаки гепатита C обычно мягкие и ограничиваются астенией. Но в конечном итоге заболевание может развиться в цирроз или гепатокарциному. В настоящее время доказана связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных симптомов, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, аутоиммунный тиреоидит, поздняя кожная порфирия.
Биохимические анализы крови выявляют повышение уровня аланинаминотрансферазы (ALT), сохраняющегося в течение полугода при отсутствии других причин хронического цитолиза.
Морфологическое исследование печени . Является основным методом диагностики хронического гепатита C, позволяющим уточнить стадию, наличие цирроза и активность процесса, которые не всегда коррелируют с уровнем γ-глобулинов и трансаминаз сыворотки крови.
Серологические исследования . Сложности определения маркеров возбудителя гепатита C связаны с особым характером иммунного ответа, известного как аутоиммунный феномен. Он проявляется в слишком коротком времени и низком титре антител IgM и в то же время – в низком титре нерегулярных изотипов антител IgG к структурным и неструктурным белкам. В настоящее время с помощью современных методов тестирования стало возможным регистрировать антитела к различным компонентам вируса и решать проблемы "низкого" титра. К примеру, определить ранние антитела AntiNS3, NS4, NS5 так же четко, как и Anti-коровые антитела. Это помогает достоверно обнаружить раннюю стадию инфицирования вирусом гепатита C.
Для диагностики HCV-инфекции могут использоваться иммуноферментный метод (ELISA), рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2 и 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция – ПЦР.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь – патологический процесс, характеризующийся хроническим рецидивирующим течением, клинически выражающийся патологией функциональной активности гастродуоденального комплекса, а морфологически – нарушением целостности стенки желудка вплоть до прободения, вследствие чего при заживлении язвенного дефекта всегда образуется рубец. В стадии ремиссии рубец будет являться морфологическим подтверждением наличия язвенного заболевания.
Заболеваемость язвенной болезнью среди взрослого населения составляет в разных странах порядка 10 %. Язвы двенадцатиперстной кишки наблюдаются в четыре раза чаще, чем язвы желудка, причем мужчины значительно чаще заболевают язвой двенадцатиперстной кишки по сравнению с женщинами. Среди больных с язвами желудка соотношение мужчин и женщин примерно одинаковое. В настоящее время замечена тенденция к уменьшению числа госпитализированных больных с неосложненным течением язвенной болезни, тогда как частота язвенных кровотечений заметно увеличивается. Это объясняется растущим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также необращаемостью больных к врачам при появлении первых признаков заболевания.
Классификация
В настоящее время общепринятой классификации язвенной болезни нет. Язвенную болезнь классифицируют в зависимости от локализации, объема, стадии, наличия осложнений.
В зависимости от локализации различают язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка могут быть кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала.
В двенадцатиперстной кишке язвы могут быть в области луковицы и в постбульбарном отделе. При этом язвенные дефекты располагаются на малой или большой кривизне, передней или задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.
По количеству язвенных поражений выделяют одиночные и множественные язвы, а в зависимости от величины язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6–1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0–3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. При постановке диагноза указывается стадия заболевания: рецидив, рубцевание, ремиссия. В стадии рубцевания выделяют стадии "белого" и "красного" рубцов. Обязательно отмечается наличие или отсутствие осложнений.
Диагностика
1. Общий анализ крови при язвенной болезни, протекающей без осложнений, практически всегда значительных изменений не показывает. Иногда наблюдается небольшое увеличение концентрации гемоглобина и эритроцитов, но может диагностироваться и анемия, свидетельствующая о кровотечениях (явных или скрытых). Увеличение количества лейкоцитов и СОЭ наблюдается при осложненных формах язвенной болезни, например при пенетрации язвы или выраженном перивисцерите.
2. Важную роль в диагностике обострений язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь . При интерпретации его данных необходимо учитывать, что положительная реакция на скрытую кровь может быть и при многих других патологиях, что указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза (метод обследования, проводимый врачом, с использованием всех необходимых данных обследований для исключения ряда других схожих заболеваний).
3. Определенно важное место в диагностике язвенной болезни занимает исследование кислотообразующей функции желудка . С этой целью используют метод суточного мониторирования внутрижелудочного pH. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка почти всегда наблюдаются увеличенные (редко – нормальные) показатели кислот ного синтеза. При язвах тела и субкардиального отдела желудка отмечаются нормальные или пониженные данные кислотности. Выявление и верификация гистаминустойчивой ахлоргидрии (устойчивость к действию гистамина, отсутствие кислотности) часто позволяет исключить диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и дает основание подозревать возникновение злокачественного осложнения язвы желудка.
Большое значение в определении язвенной болезни имеют рентгенологический и эндоскопический методы обследования.
4. При рентгенологическом исследовании выявляют прямой признак язвенной болезни. На рентгенологическом снимке находят характерные симптомы – "ниша" на контуре или на поверхности слизистой оболочки и косвенные симптомы болезни. Косвенными рентгенологическими признаками язвенной болезни являются: "указующий перст" (локальный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка), конвергенция складок слизистой оболочки к "нише", рубцово-язвенные дефекты желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной эвакуамоторной функции.
5. Эндоскопическое изучение слизистой верхних отделов пищеварительного тракта визуализирует присутствие язвенного дефекта, что является основной целью применения метода. Кроме того, ФЭГДС уточняет точное расположение процесса, глубину, форму, величины, дает возможность оценить состояние дна и краев язвы, обнаружить сопутствующие изменения слизистой оболочки, патологию гастродуоденальной моторики. Помимо высокоинформативных диагностических возможностей эндоскопические методы могут использоваться и с лечебными целями. Например, местное применение лекарственных средств при язвенной болезни желудка, извлечение инородных тел желудка и пр. При обнаружении язвы в желудке проводится биопсия со следующим гистологическим исследованием биоптата. Это необходимо для получения информации о клеточном составе язвы, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения, а также определения степени выраженности и глубины процесса. За пациентами с доброкачественными хроническими язвами желудка необходимо осуществлять диспансерное эндоскопическое наблюдение. В этом есть необходимость, так как 2 % хронических язв желудка, которые числятся доброкачественными, на самом деле представляют собой злокачественные процессы желудка. Диспансерные эндоскопические обследования у больных с хроническими язвами желудка осуществляются с целью контроля процесса заживления, рубцевания язвы. Одновременно выполняется биопсия слизистой оболочки для гистологического обследования при наличии любого патологически измененного участка.
Для установления дальнейшей тактики лечения исключительно важная роль придается данным исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori (HP), которое может проводиться различными методами, характеризующимися высокой чувствительностью и специфичностью.
Вопросы, связанные с диагностикой и эрадикацией (уничтожением) НР, регламентированы Маастрихтским международным соглашением, которое предлагает несколько методов диагностики и схем эрадикации бактерии.
Диагностика бактерии HP
Все методы диагностики HP в настоящее время делятся на две большие группы: инвазивные и неинвазивные. К инвазивным методам относят бактериологический, гистологический методы, быстрый уреазный тест, молекулярно-биологический метод (ПЦР), фазово-контрастную микроскопию.
Неинвазивные методы: серологический, молекулярно-биологический методы (ПЦР), уреазный дыхательный тест.
Все инвазивные методы диагностики НР включают проведение ФЭГДС с последующим взятием биопсийного материала. Неинвазивные методы характеризуются различного рода иммунологическими исследованиями, позволяющими выявлять наличие антител в сыворотке крови или бактериального антигена в фекалиях, причем ПЦР-исследование проводят с определением ДНК НР в фекалиях.
Большое значение в практике придается проведению диагностики HP до лечения, называемой первичной диагностикой. После эрадикационной терапии проводят контроль эффекта эрадикации и при отрицательном результате меняют выбранную схему лечения.
С целью первичной диагностики HP необходимо применять методы, непосредственно определяющие бактерию или же продукты ее жизнедеятельности в организме больного. В данном случае возможно применить следующие методы.
1. Бактериологический метод представляет собой взятие материала (биоптата) и посев на дифференциально-диагностическую среду с целью получения чистой культуры HP.
2. Гистологический метод является идеальным для диагностики НР. Изучение тинкториальных характеристик возбудителя, который определяется при окраске по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину – Старии, Генте.
3. Дыхательный тест : выявление в выдыхаемом воздухе радиоактивного изотопа С14 с предшествующим поступлением в желудок меченной С14 мочевины. Ферменты HP расщепляют мочевину, меченый углерод всасывается слизистой желудка и выделяется легкими.
4. Уреазный тест заключается в определении уреазной активности. Уреазная активность – способность расщеплять мочевину в биоптате слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. При данном исследовании биоптат помещают в жидкую гелеобразную среду, в которой находятся субстрат, буфер и индикатор.
При точном соблюдении всех правил и алгоритмов методик, а также адекватной стерилизации эндоскопической аппаратуры при обнаружении бактерии ставят первичный диагноз. Выявление HP и патологического процесса язвенной болезни является достаточным для проведения эрадикационной терапии.
Эффективность эрадикации НР (результат адекватности примененной схемы противохеликобактериальной терапии) проводят контрольной диагностикой, которая направлена в основном на обнаружение вегетативных и кокковых форм НР. Данные методики должны подчиняться следующим принципам.
1. Проводить методику следует через месяц после окончания эрадикации. Необходимо учитывать срок антибактериальной терапии, а также использование других препаратов при лечении сопутствующих заболеваний.
2. Диагностика эффекта эрадикации проводится несколькими диагностическими методами: гистологическим, уреазным, бактериологическим. Должно быть обследовано не менее двух биоптатов, как правило, из разных областей желудка. Наиболее оптимальным является взятие биопсии из тела желудка и из антрального отдела.
Скрининговые методы диагностики НР в организме
1. Серологический метод (определения антител классов A и G в сыворотке, плазме или капиллярной крови пациентов).
2. Экспресс-тесты, в основе которых лежат реакции иммунопреципитации или иммуноцитохимии. В качестве материала используют пробы капиллярной крови больных, применяется цветовой усилитель продуктов реакции.
Существует возможность использования экспресс-тестов для удешевления методов первичной диагностики HP. Использование экспресс-тестов для определения эффекта эрадикации после лечения не допускается.
Новообразования желудка
Различают доброкачественные опухоли желудка и аденокарциному (рак) желудка.
Доброкачественные опухоли желудка
Новообразования желудка, характеризующиеся отсутствием прогрессирования, метастазирования, медленным ростом и относительно благоприятным прогнозом. Но в любой момент существует возможность малигнизации – озлокачествления процесса с развитием рака (30 % аденом и случайных гиперпластических полипов подвергаются малигнизации). Доброкачественные опухоли диагностируются реже злокачественных.
Классификация
Среди доброкачественных образований желудка выделяют гиперпластические полипы; реже бывают аденомы, гамартомы и лейомиомы. Заболевание может протекать с развитием полипозных синдромов, включая синдром Пейтца – Егерса и семейный полипоз (гамартомы и аденомы). Существуют синдромы Гарднера (аденомы) и Кронкайта – Канада (кистозные полипы).
Диагностика
Заболевание почти всегда протекает бессимптомно и выявляется лишь при обращении больного к врачам в период появления симптомов, что свидетельствует чаще всего о малигнизации процесса или кровотечении. Возможно случайное обнаружение полипов во время профилактических осмотров или при диагностике другого заболевания.
1. В общих лабораторных анализах изменений, характерных для доброкачественных опухолей, нет.
2. Патогномоничным для новообразований слизистой желудка являются визуализация процесса, взятие биопсии с помощью гастродуоденального обследования.
3. С целью подтверждения доброкачественности процесса необходимо проведение гистологического исследования ткани – биоптата. При любых подозрениях на клеточный атипизм необходимо подозревать злокачественный процесс и проводить дифференциальную диагностику.
4. Рентгенологическое исследование проводят для подтверждения наличия морфологического субстрата заболевания и изучения эвакуаторно-двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
Рак желудка
Злокачественный процесс стенки желудка, характеризующийся быстрым ростом, метастазированием, общей интоксикацией, прорастанием в соседние ткани, неблагоприятным прогнозом для жизни.
Диагностика
Рак желудка нередко выявляется на поздних стадиях процесса, когда больные начинают замечать потерю массы тела и/или боли в животе.
1. Общий анализ крови . По данным исследования крови могут определяться анемия, увеличение нейтрофилов, тромбоцитов, повышение СОЭ.
2. Анализ кала на содержание крови . Наличие крови в кале, свидетельствующей о желудочном кровотечении, может быть явным (стул дегтеобразный, черный). Положительная реакция на содержание скрытой крови в кале.
3. Важнейшим в диагностике рака желудка является рентгенологический метод . Наиболее информативной рентгенодиагностика считается с использованием рентгенотелевидения и рентгенокинематографии. Рентгенодиагностические симптомы рака желудка: дефект наполнения, обрыв складок слизистой оболочки желудка перед дефектом наполнения, циркулярное сужение желудка, потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки, изменение рельефа слизистой оболочки, выпадение перистальтики.
4. Применяя фиброгастроскопию , можно выполнить визуальный осмотр слизистой оболочки желудка, а также прицельную биопсию участков с патологическими изменениями. Если существует такая возможность, ФЭГДС дополняется цветными фотоснимками, которые позволяют получить объективные высокоинформативные материалы о состоянии патологического процесса и окружающих тканей.
Точный диагноз с помощью ФЭГДС, рентгенологического и гистологического исследований устанавливается в 90 % случаев.