Эхокардиография позволяет не только выявить нарушение функций сердечной мышцы, но и их причину. Нужно заметить, что применение эхокардиографии в М-режиме в сочетании с доплерографией позволяет отказаться от инвазивных методов исследований. Эхокардиография позволяет определить характер дисфункции: систолическая или диастолическая; состояние клапанного аппарата: регургитацию, стеноз, порок; вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда; патологию крупных сосудов, гипертрофию стенок желудочков, локальную (регионарную, сегментарную) сократимость. Стандартная эхокардиография в М-режиме позволяет определить конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка менее 45 % считается одним из главных признаков его систолической дисфункции. Если она менее 35–40 %, то это указывает на выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ. Величина фракции выброса ЛЖ имеет важное прогностическое значение при ХСН. Выживаемость пациентов с ХСН находится в обратно пропорциональной зависимости от величины фракции выброса ЛЖ.
Радиоизотопные методы. Радиоизотопная ангиография позволяет оценить фракцию выброса левого желудочка, объемы камер сердца, динамику диастолического наполнения желудочка. Точность результатов может превосходить таковую при эхоКГ.
Магнитно-резонансная томография . Помимо обычных показателей, метод способствует оценке протяженности некроза миокарда, особенности функционирования, состояния его кровоснабжения, а также помогает выявить утолщение перикарда.
Глава 3. Заболевания пищеварительной системы
Эзофагит
Эзофагит – синдром, возникающий при различных заболеваниях и характеризующийся воспалительным поражением пищевода разной степени. Наиболее частые причины развития эзофагита – ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), ожоги пищевода, ахалазия кардии.
ГЭРБ – патологический процесс с хроническим рецидивирующим течением, проявляющийся характерными симптомами воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие ретроградного поступления (гастроэзофагеального рефлюкса) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого.
Классификация
Различают неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), частота которой в настоящее время – 60 % пациентов; эрозивный эзофагит (37 % больных) и пищевод Баррета – наследственное заболевание, является предраковым состоянием.
Кроме того, ГЭРБ классифицируют на эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную формы. При эндоскопически позитивной форме с помощью фиброгастродуоденоскопии выявляют рефлюкс-эзофагит, а при негативной форме эндоскопических проявлений эзофагита нет. Таким образом, эндоскопически негативная ГЭРБ может возникать как фаза ГЭРБ. При эндоскопически негативной ГЭРБ диагноз ставится на основании типичной клинической картины в совокупности с анализами данных, полученных при дополнительных методах исследования (pH-метрическом, рентгенологическом, манометрическом).
Диагностика
С целью обнаружения рефлюкс-эзофагита, оценки степени его тяжести, выявления истинного укорочения пищевода, которое обусловливается смещением пищеводно-желудочного перехода намного выше диафрагмы, и осуществления забора материала для гистологического и бактериоскопического исследований используется фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), которая является основным методом диагностики ГЭРБ.
С целью определения частоты, длительности и интенсивности рефлюкса применяют внутрипищеводное суточное pH-мониторирование. Метод наиболее чувствительный и специфичный для диагностики ГЭРБ. Данный тест является "золотым стандартом" и применяется преимущественно с целью диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ. В настоящее время выяснилось, что рефлюкс может быть и у здоровых людей как физиологическая норма преимущественно в дневное время после приема или между приемами пищи. Но в этом случае фазы рефлюкса нечастые (обычно не более 30 раз в сутки), недлительные и не ведут к развитию ГЭРБ. При проведении суточного pH-мониторинга для ГЭРБ свойственно, что число рефлюксов превышает 50 раз в сутки, а продолжительность низкого pH в пищеводе суммарно должна быть больше 1 ч в сутки. Патологический низкий pH для пищевода равен или менее 4.
С целью выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которые чаще всего являются причиной развития ГЭРБ, применяется рентгеноскопия пищевода и желудка. С помощью рентгенологического исследования появляется возможность оценки эвакуаторно-двигательных функций пищевода и желудка, а также их топографии, состояния слизистой пищевода. В пользу ГЭРБ, помимо нахождения грыжи, указывает выявление заброса бария из желудка в пищевод. ФЭГДС используется для скрининговой диагностики ГЭРБ.
Дополнительно для выявления ГЭРБ могут быть использованы следующие методы.
Эзофагоманометрия проводится с целью измерения давления нижнего пищеводного сфинктера, регистрации его расположения и тонуса, а также измерения давления в различных участках пищевода.
Сцинтиграфия пищевода – метод, применяющийся для оценки эзофагеального клиренса (времени пребывания пищи в пищеводе). Для проведения данного исследования применяется радиоактивный изотоп технеция.
С целью диагностики дуоденогастроэзофагеального рефлюкса применяется билиметрия , которая основана на интрапищеводной спектрофотометрии рефлюктата, т. е. определении заброса желчи в пищевод.
Наличие ГЭРБ часто сопровождается воспалительными изменениями слизистой желудка, основной причиной которых нередко является микроорганизм Helicobacter pylori. С целью диагностики НР в настоящее время все более широкое распространение получает генетический метод идентификации НР – полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая основана на многократном умножении (амплификации) необходимого участка ДНК диагностируемого микроорганизма. При низкой информативности бактериологического метода получения H. pylori из биологических проб используется ПЦР-тест. Самый надежный и результативный метод – дыхательный тест. Суть данного теста в том, что пациент принимает внутрь раствор С-13 мочевины, которая, если есть в желудке бактерии хеликобактера, расщепляется ферментом уреазой, выделяемым этой бактерией. Один из конечных продуктов расщепления мочевины – углекислый газ – выделяется через легкие с выдыхаемым воздухом. Затем пациенту выдаются две трубочки либо два пластиковых мешочка, в которые он выдыхает воздух. Через некоторое время больной для исследования выпивает специальную жидкость и делает второй выдох в трубочку. По количеству углекислого газа, который и улавливается масс-спектрометром, врач делает заключение о наличии либо отсутствии в слизистой желудка H. pylori.
Пищевод Баррета
Пищевод Баррета – патологический процесс, который характеризуется неполной тонкокишечной цилиндроклеточной метаплазией (с присутствием бокаловидных клеток) многослойного плоского эпителия нижней трети пищевода. Заболевание названо в честь британского ученого, врача-хирурга Баррета, описавшего патологию в 1950 г.
Диагностика
С целью диагностики применяется ФЭГДС. Этот метод, с помощью которого возможно диагностировать заболевание, – основной и единственный. Цилиндрический эпителий (эпителий Баррета) при эндоскопическом исследовании имеет следующие характеристики: бархатная слизистая оболочка красного цвета, которая дистально постепенно переходит в обычную слизистую оболочку желудка, а проксимально – в нормальный многослойный плоский эпителий слизистой пищевода розового цвета.
Для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, для чего также необходима гастроскопия. Биопсию проводят из четырех точек, расположенных через 1–2 см в области между Z-линией (линия перехода пищеводного эпителия в кишечный) и пищеводно-желудочной границей.
Эндоскопические признаки пищевода Баррета – перемещение Z-линии вверх (более чем на 2 см), изменения окраски и рельефа слизистой пищевода.
Для диагностики заболевания большую информацию дает флюоресцентная эндоскопия. Для дифференциальной диагностики с раком пищевода необходимо проведение эндосонографии.
Ахалазия кардии
Ахалазия кардии – хроническое заболевание, характеризующееся повреждением нервно-мышечной регуляции пищевода, вследствие чего нарушен рефлекс раскрытия кардии (отдел пищевода) во время акта глотания и, как следствие этого, нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу в желудок. Частота встречаемости этой патологии среди населения составляет 1 на 100 000.
Диагностика
С целью диагностики ахалазии пищевода применяется рентгенологическое исследование. Используют контрастную бариевую взвесь. На снимках выявляют следующие изменения, указывающие на данную патологию: затруднение прохождения контраста из пищевода в желудок, сужение кардиальной области пищевода специфической формы ("пламя свечи", "хвост морковки", "симптом шнурка"), супрастенотическое расширение пищевода, S-образное искривление пищевода.
Важным признаком ахалазии кардии является отсутствие газового пузыря желудка. Применяются функциональные тесты. Например, проба с нитроглицерином – после приема нитроглицерина наблюдается так называемый "бариевый провал" (нитроглицерин вызывает резкое расслабление гладкой мускулатуры, что приводит к раскрытию кардии и быстрому проходу контраста).
Для определения признаков застойного эзофагита, зон метаплазии эпителия (лейкоплакии), расширения пищевода применяют фиброэзофагогастродуоденоскопию.
С целью оценки нарушений функции грудного отдела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера применяется манометрия пищевода, которая является высокоинформативным методом диагностики. Патогномоничным (характерным только для этого заболевания) симптомом для ахалазии кардии является симптом нераскрытия кардии.
На поздних стадиях развития патологии появляются изменения и при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. На снимках можно обнаружить следующие изменения других органов: выявляется расширение тени средостения вправо с четкими границами наружного контура, однородное затемнение заднего средостения со смещением трахеи вперед. Нередко виден уровень жидкости в области верхнего средостения в районе расположения дуги аорты. На этом этапе возможно появление рентгенологически определяемых легочных осложнений: аспирационные пневмонии, абсцессы, компрессионный ателектаз правого легкого.
Ожог пищевода
Ожог пищевода – коррозийный токсический эзофагит, развившийся вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода едким химическим веществом. Наиболее опасным считается ожог, вызванный едкой щелочью.
Классификация
По степени тяжести ожоги пищевода подразделяются:
I – повреждение слизистой оболочки (поверхностный ожог);
II – повреждение пищевода до мышечной оболочки включительно (глубокий ожог);
III – повреждение всех оболочек пищевода и параэзофагеальной клетчатки (ранний перфоративный ожог).
Диагностика
Для выявления признаков гиперкинезии пищевода используется рентгенологический метод. Через некоторое время при ожогах 2-3-й степени тяжести с помощью рентгенологического метода возможно обнаружение деформации, ригидности стенок, признаков эзофагита. Эндоскопия пищевода в остром периоде противопоказана из-за риска перфорации пищевода. Необходимость в ее проведении возникает на десятые сутки после ожога. Эндоскопически становится возможным установить область поражения, изъязвление и кровоточивость оболочек. К десятым суткам невысок риск перфорации пищевода эндоскопом.
Рак пищевода
Рак пищевода – злокачественное новообразование, представляющее собой плоскоклеточный рак или аденокарциному и характеризующееся очень неблагоприятным прогнозом (в процентном соотношении пятилетняя выживаемость составляет 3–6 % и не зависит от гистологии опухоли и степени ее дифференцировки).
Диагностика
1. Общий анализ крови . Проводят с целью выявления анемии, увеличения уровня СОЭ. Для заболевания характерна нормохромная анемия и нормоцитарная, которая свидетельствует о протекании хронического процесса в организме. Микроцитарная анемия будет указывать на дефицит железа, что не редкость при злокачественных новообразованиях.
2. Биохимический анализ крови . Характерны следующие изменения – гипоальбуминемия, которая указывает на уменьшение белковосинтезирующей функции печени, повышение концентрации печеночных ферментов, появление маркеров цитолиза печеночных клеток (γ-глутаминтранспептидазы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и др.). Повреждение печени отмечается при метастатическом поражении или у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.
3. Метод двойного контрастирования пищевода с бариевой взвесью позволяет выявить рак пищевода у большинства пациентов, в связи с этим он высокоинформативен.
Признаки, присущие злокачественному поражению пищевода, следующие: наличие узловых уплотнений в оболочках пищевода и неровных и непропорциональных сужений просвета органа, изъязвленные поверхности, грубые перегибы пищевода. На рентгенограммах определяются ригидные или неперистальтирующие участки. Выявляются так называемые пептические стриктуры пищевода, которые по большей части характеризуются симметричными, гладкими и конусообразными сужениями.
4. Самым информативным методом диагностики рака пищевода является ФЭГДС . Эндоскопический метод имеет преимущество в том, что позволяет провести забор ткани на гистологическое исследование (биопсию). ФЭГДС создает прекрасную возможность для оценки распространенности процесса по стенкам пищевода. Забор биопсийного материала осуществляют по меньшей мере из 6–9 участков слизистой оболочки, при этом точность диагностики превышает 97 %. Даже самые мел кие изменения слизистой оболочки пищевода, определяемые при проведении эндоскопического исследования, могут указывать на наличие поверхностной карциномы или ранней стадии процесса новообразования. Это говорит о необходимости проведения гистологического исследования, и в настоящее время ткань со слизистой желудочно-кишечного тракта берут при наличии любого патологического субстрата, даже с эрозивной поверхности при эндоскопических методах исследования. Кроме того, существует возможность забора материала для цитологического исследования (щеточная биопсия), что также позволяет производить фиброгастродуоденоскопию, и это существенно повышает диагностические возможности метода. Недостаток всех эндоскопических методов в том, что они абсолютно не выявляют опухоли с эндофитным ростом (рост вглубь стенки, слизистая может быть не увеличена и даже не изменена). Это делает необходимым организовывать комплексное обследование пациентов, состав которых зависит от грамотности и квалификации врача.
Гастрит
Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка. Гастрит может быть острым и хроническим.
Диагностика острого гастрита
Острый гастрит при эндоскопическом исследовании (ФЭГДС) почти всегда выявляется в виде рассеянных по всей поверхности слизистой оболочки эрозий и локализованных участков кровоизлияний в слизистую оболочку и мелких кровотечений.
В зависимости от патологического субстрата острый гастрит может быть эрозивным и геморрагическим. При гистологическом исследовании выявляются умеренные признаки воспаления слизистой оболочки желудка.
Гораздо чаще встречается хронический гастрит, которым поражена большая часть населения.
Хронический гастрит – это патологический процесс, который клинически проявляется симптомами желудочной диспепсии, а морфологически характеризуется воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка с нарушением процессов клеточной регенерации.
Классификация
Наиболее распространена классификация хронических гастритов по причине их возникновения.
1. Причиной неатрофического гастрита является инфекция Helicobacter pylori. Синонимы этого вида гастрита – поверхностный, диффузный антральный гастрит, хронический антральный гастрит, гиперсекреторный гастрит, гастрит типа В.
2. Атрофический гастрит полиэтиологичен (много причин) – аутоиммунные процессы, Helicobacter pylori, особенности питания, факторы внешней среды, сопутствующие заболевания ЖКТ. Атрофический гастрит также называют еще диффузным гастритом тела желудка, ассоциированным гастритом с пернициозной анемией, гастритом типа А.
3. Реже встречающиеся формы – химический (реактивный рефлюкс-гастрит, тип С), радиационный, лимфоцитарный (причина – иммунологические нарушения), гранулематозный (болезнь Крона, наличие инородных тел), идиопатический (диагноз ставится при отсутствии причин его возникновения), аллергический (действие пищевых аллергенов), другие инфекционные гастриты (любая флора, кроме Helicobacter pylori).
Диагностика хронического гастрита
Диагноз хронического гастрита ставится в основном на данных эндоскопических, морфологических обследований, характерных клинических проявлениях, а результаты лабораторных исследований неспецифичны.
1. С целью оценки состояния полости органа и слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны проводится ФЭГДС (фиброэндогастродуоденоскопия). Метод позволяет также провести забор материала с целью гистологического исследования и гистобактериоскопии.
2. Малоинформативно рентгенологическое исследование желудка . Рентгеноскопия позволяет исключить злокачественный процесс. Недостатком метода перед ФЭГДС является то, что он не позволяет провести гистологическую верификацию диагноза. Гистологическое исследование биоптата с патологически измененной слизистой – основа в постановке окончательного диагноза.
3. Общий анализ крови необходим с целью оценки состояния красной крови. У каждого десятого с аутоиммунным гастритом диагностируется гиперхромная мегалобластная анемия.
4. Для диагностики гиперсекреторного гастрита, а также оценки уровня кислотопродукции используется интрагастральный pH-мониторинг .
5. С целью исключения патологии со стороны других органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и другое) необходимо проведение ультразвукового исследования, что также может исключить патологию со стороны почек, селезенки, печени, и это немаловажно для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Диагностика Helicobacter pylori-инфекции включает: классическое микробиологическое исследование, уреазный биохимический и дыхательный тесты, иммунодиагностику, генодиагностику (ПЦР – полимеразная цепная реакция).
Вирусные гепатиты
Гепатит B
Вирус гепатита B (HBV) относится к новому семейству ДНК-вирусов Hepadnaviridae. Его особенностями являются избирательная способность поражать ткани печени и способ репликации с помощью механизма обратной транскрипции. Полный вирион (частица Дейна) состоит из молекулы ДНК и содержит на внешней оболочке поверхностный HBcAg – ядерный капсид/коровий антиген. Малые составляющие гепатита В – HBe антиген (HBeAg), нуклеакапсиды – также обнаруживаются в крови пациента во время репликативной фазы.