На наличие холестатического синдрома будут указывать следующие изменения: увеличение в крови концентрации связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы. При холестазе будут изменения и со стороны анализов мочи: появление билирубина (билирубинурия) и понижение (возможно, отсутствие) уробилиновых тел в моче.
3. Общий анализ крови . Характерны изменения – тенденция к лейкопении (снижение количества лейкоцитов), лимфоцитоз (увеличение лимфоцитов) и снижение СОЭ.
Цирроз печени
Цирроз печени – диффузный патологический процесс, характеризующийся фиброзом и изменением нормальной архитектоники ткани печени, следствием чего является появление структурно-аномальных узловых образований различной величины. Цирроз – это не самостоятельное заболевание, а всегда исход, завершение других процессов в печени, их терминальная стадия.
Классификация
Различают по размерам узлов: мелкоузловой цирроз (узлы менее 3 мм), макроузловой цирроз (размеры узлов до 5 см) и смешанные циррозы (сочетание двух предыдущих форм). Кроме того, выделяют еще неполный септальный цирроз, билиарный цирроз. Билиарный, в свою очередь, делится на первичный (причиной его являются аутоиммунные нарушения) и вторичный (причина – блок оттока желчи).
Диагностика
В основе диагностики лежат данные лабораторных исследований.
1. С целью выявления этиологического фактора заболевания необходимо в первую очередь провести иммунодиагностические мероприятия, в основном это определение серологических маркеров . Это необходимо для исключения или подтверждения вирусной природы цирроза, так как все гепатиты рано или поздно переходят в цирроз. Тесты генодиагностики, в том числе ПЦР (полимеразная цепная реакция), дают возможность непосредственно определить возбудителя. Кроме того, при наличии вирусной инфекции необходимо выявить тканевую или внутриклеточную локализацию вируса, установить и дать характеристики мутантным формам возбудителя, провести оценку степени виремии (концентрация вирусов в крови) в процессе заболевания, в том числе – на фоне применения противовирусных препаратов. Полноценное проведение генной диагностики позволяет установить все вышеперечисленные параметры.
2. С целью оценки степени интенсивности процесса необходимо определение уровня увеличения трансаминаз в крови . Проводят морфологическое исследование патологических процессов печеночной ткани, вследствие чего необходимо сделать пункционную биопсию и провести оценку интенсивности распространения некротических процессов, а также инфильтрации и фиброза.
3. Выявление признаков цитолиза гепатоцитов позволяет верифицировать некротический процесс в печени. С этой целью определяют уровень активности аминотрансфераз сыворотки крови (аланинаминотрансферазы – АлАТ и аспартатамино-трансферазы – АсАТ). Метод является высокочувствительным для обнаружения цитолиза. В случае необходимости с целью дополнительного свидетельства печеночной природы содержащихся в сыворотке крови ферментов определяют активность специфических печеночных ферментов. Это сорбитдегидрогеназа, фруктозо-1-фосфатальдолазы, урокиназы и еще некоторые. Они в норме находятся преимущественно в печеночных клетках, и поэтому их обнаружение в крови, безусловно, связано с патологией печени.
4. С целью обнаружения нарушений пигментного обмена у больного оценивают состояние метаболизма билирубина . Это возможно, если применять результаты биохимических анализов крови, мочи и кала.
Диагностические критерии показателей обмена билирубина при развитии печеночной желтухи.
Значительно увеличен общий билирубин сыворотки крови (в норме – 1,7-17,1 мкмоль/л). Повышены прямой и непрямой билирубин крови (в норме их значения соответственно – до 3,4 мкмоль/л и 1,7-12,7 мкмоль/л). Реакция мочи на билирубин и уробилин положительная (у здорового человека билирубин и уробилин не должны определяться в моче). Характерно наличие отрицательной реакции на стеркобилин в фекалиях (в норме стеркобилин должен содержаться в кале).
5. Для выявления уменьшения дезинтоксикационной функции печени необходимо проведение анализа крови на аммиак и фенолы . Определяется увеличение концентрации аммиака и фенолов. Антипириновая проба отображает изменения метаболической активности гепатоцитов.
6. Для оценки синтетической функции печени необходимо составление протеинограммы (содержание белков крови). Изучение белков крови позволяет обнаружить диспротеинемию, характерную для циррозов: уменьшение концентрации альбуминов и увеличение количества γ-глобулинов. Осуществляются осадочные пробы: тимоловая (чувствительна к увеличению β– и γ-глобулинов) и сулемовая (информативна при поздних стадиях цирроза).
7. Выявляются нарушения синтеза факторов свертывания крови с помощью изучения протромбинового времени , которое тесно связано с факторами I, II, V, VII, X, а также с концентрацией фибриногена и протромбина.
8. С целью выявления изменений размеров, формы, структуры печени проводят ультразвуковую диагностику – УЗИ, компьютерную томографию . Данные методы позволяют также определить узлы, которые являются следствием регенерации, и возможную спленомегалию (увеличение размеров селезенки).
9. Для оценки степени интенсивности реакции организма на патологию, а также системных признаков воспаления необходимо провести общий анализ крови . В зависимости от степени воспалительного процесса фиксируются повышенные значения лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ.
10. Дополнительная иммунодиагностика . Необходима для определения характера и степени иммунных патологий. С этой целью определяют количества Т– и В-лимфоцитов, разновидности Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, персистирующих иммунных комплексов, волчаночных клеток, антител к гладкой мышечной ткани и антинуклеарных антител. Данные методы направлены на изучение состояния иммунной системы больного, и в первую очередь показаны пациентам с экстрапеченочными признаками заболевания.
11. Цирротические процессы в печени обязательно вызовут холестаз (затруднение пассажа желчи по печеночным протокам). Синдром холестаза определяется следующими признаками: повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови, характерные для холестаза изменения, выявленные при проведении УЗИ печени, данные радиоизотопной гепатографии.
12. Биопсия печени – способ получения очень маленького кусочка ткани печени.
Биопсия осуществляется посредством специальной биопсийной иглы. Местное обезболивание делает процедуру безболезненной. Прокол производится в межреберье справа. После биопсии на протяжении суток следует соблюдать постельный режим, после чего пациент возвращается к своему обычному образу жизни.
Полученный кусочек ткани применяется для изучения изменений в печени – уточнения их причины, степени активности, степени выраженности фиброза, наличия стадии цирроза. По показаниям проводится биопсия опухолевого либо другого очагового образования печени.
В последние годы по мере развития специальных лабораторных и инструментальных методов исследования показания к проведению биопсии печени ограничиваются. Показания к проведению биопсии печени определяет врач-гепатолог.
Печеночная недостаточность
Печеночная недостаточность – синдром, характеризующийся неадекватностью работы печени по отношению к организму, вызванный различными патологическими процессами в паренхиме органа. Печеночная недостаточность в разной степени проявления обязательно сопровождает процессы цирроза, острых и хронических гепатитов, интоксикации. Крайняя степень печеночной недостаточности – развитие печеночной энцефалопатии и комы.
Диагностика
В первую очередь с целью применения этиотропной терапии (лечение, направленное на исключение причины развития состояния) необходимо проведение комплекса диагностических мероприятий, направленных на обнаружение основного заболевания.
1. Общий анализ крови . В крови обнаруживаются признаки прогрессирующего гиперспленизма – вначале это снижение тромбоцитов, затем постепенно – гранулоцитов, в последнюю очередь уменьшается количество эритроцитов и выявляется панцитемия (уменьшение количества всех клеток крови).
2. Изменения при биохимическом исследовании крови – понижение содержания альбумина, уменьшение факторов свертываемости крови, прогрессирующее увеличение фенола и аммиака, уменьшение холестерина и увеличение концентрации билирубина, динамическое уменьшение уровня аминотрансфераз, снижение холинэстеразы, резкое увеличение в крови железа и витамина B12.
3. С целью выявления повреждения нервных клеток и степени их повреждения неинактивированными печенью веществами чаще всего используют пробу с обратным счетом и писчую пробу . Также применяется электроэнцефалография (ЭЭГ), которая дает возможность зафиксировать патологические изменения в тканях головного мозга. На пленке ЭЭГ об этом свидетельствуют замедление α-ритма на ранних стадиях и обнаружение волн d– и q-активности – на более поздних. В диагностике печеночной энцефалопатии латентного (скрытого) проявления возможно применение магнитно-резонансной спектроскопии.
Используя данные лабораторных методов исследования, в процессе развития печеночной недостаточности выделяют три степени тяжести, которые прогрессивно с нарастанием признаков и появлением новых изменений в анализах переходят из компенсированной степени в декомпенсированную, которая уже необратима.
I степень (компенсированная печеночная недостаточность) . Характеризуется постоянной уробилинурией, незначительной диспротеинемией, нарушением пробы с бромсульфамином.
II степень (субкомпенсированная печеночная недостаточность) . Характеризуется увеличением билирубина до 85,5 мкмоль/л, снижением альбумина на 40 %, сулемовой пробы – до 50 %, уменьшением факторов свертывания крови, снижением холинэстеразы и холестерина.
III степень (декомпенсированная печеночная недостаточность) . Для декомпенсации характерны: увеличение билирубина выше 85,5 мкмоль/л, снижение альбумина ниже 40 %, сулемовой пробы – 50 % и выше, резкое снижение факторов свертывания, холинэстеразы и холестерина.
Энтерит
Энтерит – воспаление тонкого кишечника с преимущественным поражением слизистой оболочки, протекающее с нарушением пищеварительной, всасывающей, моторной и барьерной функций.
Энтериты могут быть хроническими и острыми. Острые энтериты чаще всего связаны с кишечной инфекцией. Причинами хронического энтерита являются специфические микробные и протозойные агенты, химические вещества (мышьяк, свинец), ионизирующая радиация, некоторые лекарства – нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, алиментарные факторы и др.
Данные лабораторных исследований
Комплекс специальных исследований может верифицировать и количественно установить интенсивность нарушения процессов всасывания.
1. Копрологическое исследование кала . Для энтерита характерно появление в кале непереваренных жиров, белков, углеводов – стеаторея, креаторея, амилорея.
2. Рентгенологическое исследование тонкого кишечника малоинформативно и применяется редко. В качестве рентгенологического исследования кишечника используют методы с применением контрастного вещества. Рентгенологическая картина хронического энтерита нередко определяет ускоренное прохождение (пассаж) взвеси сульфата бария (контрастное вещество) по тонкому кишечнику. Контраст у больных энтеритом уже через 20–30 мин. после приема проходит в слепую кишку (в норме время продвижения контрастной массы по пищеварительному тракту до перехода в слепую кишку должно составлять не менее 2–2,5 ч). Часто на снимках видны утолщенные с большим отеком складки слизистой оболочки кишечника. Выявляемая рентгенологически сглаженность слизистой кишечника указывает на тяжелое течение заболевания, что характеризуется атрофическими процессами в кишечнике. Проведению пассажа бария должна предшествовать соответствующая подготовка, направленная на максимальное очищение кишечника. Этому будут способствовать ограничительная диета, комплекс клизменных процедур.
3. Биопсия тонкой кишки с целью проведения цитологического исследования является большим продвижением для диагностики заболеваний тонкого кишечника.
4. Исследование ферментативной активности кишечного содержимого . Например, в извлеченном из тонкого кишечника содержимом с помощью применения специального зонда изучают активность кишечных ферментов – почти всегда исследуют энтерокиназу (норма – 90-120 ЕД/мл) и щелочную фосфатазу (норма – 135–300 ЕД/мл). При развитии энтерита концентрация ферментов в кишечнике снижается соответственно степени интенсивности основного процесса. Существует методика исследования уровня активности ферментов кишечника и реакций пристеночного пищеварения в биоптатах, полученных с помощью специального аппарата, в основе которого лежит биопсийный кишечный зонд.
5. В настоящее время с целью диагностики пищеварительной и всасывательной функций тонкого кишечника разработано множество методик. Например, исследование сахарного состава крови после применения дифференциальных углеводных нагрузок, пробы с ксилозами, определение меченой олеиновой кислоты и триолеина, метаболизма жиров после нагрузочной диеты, обмена каротина и витамина A и пр. Последовательно используемые методики с введением пациенту триолеатглицерина и олеиновой кислоты, меченого 131J и идентификация радиоиндикационным способом концентрации этих веществ, вышедших с фекалиями, дают большую информацию о степени нарушения переваривания жиров и снижения всасывания жирных кислот. Исследование сахарного профиля после использования специальных дифференцированных углеводных нагрузок дает возможность установить вид нарушения пищеварения.
Изменение профиля при нагрузке крахмалом свидетельствует о преимущественном изменении полостного переваривания углеводов.
О нарушении пристеночного пищеварения говорит изменение профиля при нагрузке сахарозой.
Отклонение от нормы профиля при нагрузке глюкозой указывает на нарушение не только пищеварения, но и процессов всасывания.
Во всех вышеперечисленных случаях график проведенной кривой уплощается. Более простым, но менее информативным методом для изучения переваривающей способности тонкого кишечника и процессов всасывания в кишечнике является тест с D-ксилозой.
Алгоритм проведения: внутрь больному дают 25 г D-ксилозы, дав запить 250 мл воды. Затем учитывают экскрецию с мочой D-ксилозы. Концентрация в крови меньше чем 20 мг/% пентоз через 100–120 мин. после нагрузки, выделение через 6 ч меньше 3 г пентоз свидетельствуют о наличии нарушения всасывания в тонком кишечнике. Несмотря на высокую информативность этих методов, они используются редко, так как технически очень сложны и трудоемки.
6. Биохимическое исследование крови . При лабораторных обследованиях выявляется гипопротеинемия (снижение количества общего белка в крови). Дефицит белка обусловливается не только нарушением расщепления белков и всасывания аминокислот через кишечную стенку, но и увеличенной экссудацией белков, по большей части – альбуминов, в полость кишки при ее воспалительных поражениях. Снижается содержание холестерина в крови.
7. Общий анализ крови . С помощью исследований данных общего анализа крови у пациентов с хроническим энтеритом врач нередко обнаруживает анемию: чаще всего – железодефицитную (она развивается вследствие преимущественного уменьшения всасывания железа). Для картины крови при развитии железодефицитной анемии характерно: нормальное или немного сниженное количество эритроцитов, появление анулоцитов (эритроциты с гемоглобином – только по периферии структуры), что является патогномоничным симптомом (специфичным). Гораздо реже наблюдается развитие B12-дефицитной анемии, для которой характерны: появление мегалоцитов и мегалобластов (недоразвитые эритроциты с остатками ядер в виде колец Кэбота и телец Жолли), резкая гиперхромная анемия, в тяжелых случаях развивается панцитемия. Иногда анемия носит смешанный характер с нормальными значениями цветового показателя.
8. Исследование ионов в периферической крови . Вследствие понижения всасывания минеральных веществ в крови уменьшается концентрация различных ионов. Особенно сильно страдает обмен кальция, содержание которого резко уменьшается (гипокальциемия). Такое состояние может еще усугубляться появлением признаков недостаточности паращитовидных желез, что нередко сопутствует хроническим энтеритам.
Энтеропатия глютеновая (спру европейская, спру нетропическая, целиакия взрослых, стеаторея идиопатическая) – редкое наследственное заболевание (ферментопатия) кишечника, которое обусловлено отсутствием или пониженной выработкой кишечной стенкой ферментов, расщепляющих глютен (клейковина) – полипептид, содержащийся в некоторых злаковых (пшенице, ржи, ячмене, овсе). Отсутствие (либо относительная недостаточность) выработки этой пептидазы особенно проявляется при дефектах в питании, преобладании в пище злаковых, содержащих глютен, при кишечных инфекциях.
Характерен понос, появляющийся при употреблении в пищу продуктов, изготовленных из пшеницы, ржи и ячменя. При прогрессировании заболевания присоединяются полигиповитаминозы (дефицит в организме одновременно нескольких витаминов), нарушения электролитного баланса, истощение. В запущенных случаях развивается хронический энтерит (воспалительное заболевание тонкой кишки) с синдромом недостаточности всасывания. Известную помощь в дифференциальной диагностике могут оказывать пробы с нагрузкой глиадином (быстрое повышение содержания в крови глутамина после перорального введения глиадина в дозе 350 мг/кг), наличие симптомов заболевания с раннего детства, обострение признаков заболевания при значительном добавлении к пищевому рациону продуктов из пшеницы, ржи, ячменя, овса, а также обратное развитие симптомов болезни при переводе больного на безглютеновую диету (глютен отсутствует во всех продуктах животного происхождения, в кукурузе, рисе, соевых бобах, картофеле, овощах, фруктах, ягодах и других продуктах).
Лечение в особо тяжелых случаях заболевания проводят в стационаре. Переводят больного полностью на безглютеновую диету с повышенным содержанием витаминов, внутрь назначают обволакивающие и вяжущие средства. По мере улучшения состояния диету расширяют, но содержание в суточном рационе продуктов, содержащих глютен, оставляют ограниченным.
Колит
Колит – заболевание, характеризующееся воспалительным процессом слизистой оболочки толстой кишки. Может быть острым и хроническим. Острый колит чаще всего является следствием кишечных инфекций. Практически всегда при развитии острых воспалений в кишечнике в процесс вовлекаются и тонкий, и толстый кишечник и развивается так называемый острый энтероколит.
Хронический колит – хронический воспалительный процесс толстой кишки, являющийся одним из наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы.
Диагностика