1. При копрологическом исследовании обнаруживается немалое количество воспалительных признаков следующего характера: слизь и лейкоциты, очень часто находится большое количество йодофильных бактерий. Кроме того, в кале в большом количестве выявляются перевариваемая клетчатка и внутриклеточный крахмал, а также могут обнаруживаться эритроциты, что свидетельствует об образовании на слизистой оболочке толстого кишечника эрозий и язв.
2. С целью рентгенологического обследования толстой кишки проводят ирригоскопию . При хроническом колите каких-то специальных изменений не будет. Можно обнаружить функциональные изменения кишечника, такие как: изменение скорости перистальтики кишечника, повышенную гаустрацию, спастические сокращения или же гипотонию (возможно, атонию) кишечной стенки. При тяжелых формах заболевания обнаруживаются признаки нарушения рельефа слизистой оболочки кишечника вследствие воспалительного отека и инфильтрации стенки. Иногда возможно обнаружение на стенках кишечника участков рубцово-воспалительного сужения просвета кишки.
3. Ректороманоскопия , а в настоящее время также сигмоидоскопия и колоноскопия, используемые с помощью набора гибких эндоскопов, дают возможность визуализировать слизистую оболочку толстого кишечника и установить характер и выраженность морфологических изменений, обнаружить эрозии и язвы, которые при ирригоскопии часто выявить не удается. Эндоскопическое обследование позволяет проводить биопсию слизистой оболочки, вследствие чего получают материал (слизь или гной), который необходим для бактериологического исследования. Проведение исследования клеточного состава полученного материала представляет собой большую ценность, так как заключения этих методов позволяют наиболее точно диагностировать колит и установить его этиологию.
4. Прочие лабораторные и инструментальные методы исследования менее информативны в диагностике заболевания и обнаруживают лишь неспецифические патологии. Исследование анализов крови часто позволяет определить наличие гипохромной анемии, при обострениях процесса обнаруживается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Рецидивы аллергического колита (при приеме пищевых продуктов, к которым у больного имеется аллергическая настроенность), кроме болевого синдрома, часто сопровождаются развитием лихорадки, эозинофилией, обнаружением кристаллов Шарко – Лейдена в испражнениях.
Проктит и проктосигмоидит
Проктит и проктосигмоидит – наиболее часто встречаемые формы хронического колита.
При рентгенологическом исследовании с использованием ирригоскопии нередко обнаруживается дополнительная петля сигмовидной кишки, которая имеет название долихосигма. Это врожденная аномалия и представляет собой существенное удлинение кишки, способствующее задержке пассажа каловых масс и, как следствие, появлению воспалительного процесса.
Большую информативную ценность составляют осмотр и пальцевое исследование прямой кишки. Процедуры дают возможность оценить состояние сфинктера прямой кишки, обнаружить часто встречающиеся сопутствующие заболевания, возникающие на фоне хронического проктита. Этими заболеваниями могут быть геморрой, трещина заднего прохода, парапроктит, выпадение прямой кишки и др. Возможна диагностика патологий, которые способствуют возникновению проктита, – раздражение избыточным количеством каловых масс прямой кишки при самостоятельном подавлении рефлекса к дефекации из-за страха болезненных ощущений.
Для обнаружения хронического проктосигмоидита большую диагностическую ценность имеет также ректороманоскопия. Обнаружение шигелл при бактериологической диагностике каловых масс, кишечной слизи или соскоба со стенки прямой кишки, полученного с помощью ректороманоскопии, позволяет верифицировать этот диагноз. В диагностике хронических колитов, развивающихся в результате паразитарных инвазий, большое значение имеет выявление соответствующих возбудителей, цист, члеников или яичек гельминтов в фекалиях. Однако при первичных исследованиях можно получить ложные отрицательные результаты. Положительный результат часто получают лишь при повторных исследованиях нативных препаратов из свежих, только что полученных фекалий. Причем с целью обнаружения яиц гельминтов применяют специальные методы их концентрации.
Своеобразные разновидности хронического колита представлены так называемыми постдизентерийными колитами. Данные заболевания диагностируются у части больных, переболевших в прошлом дизентерией. Заболевания по течению аналогичны затяжным и хроническим формам бактериальной дизентерии, но больные, в отличие от больных дизентерией, безопасны в эпидемиологическом отношении. И в плане лабораторной диагностики отличием от кишечных инфекций является то, что при неоднократных бактериологических исследованиях в испражнениях больного не обнаруживаются возбудители дизентерии (шигеллы). Развитие заболевания связано с тем, что у больных, перенесших дизентерию, существуют остаточные, преимущественно функциональные изменения толстой кишки и увеличенная раздражимость рецепторов кишечной оболочки в ответ на обычные факторы.
Необходимо еще учитывать то, что опухоли толстого кишечника могут протекать под маской хронического колита. Это говорит о том, что во всех подозрительных случаях всегда необходимо проводить ирригоскопию, а если и этого недостаточно, то необходимо проведение эндоскопического исследования толстой кишки с одновременным взятием биоптата для цитологического исследования.
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – это хронический воспалительный процесс толстого кишечника, характеризующийся клиническим проявлением геморрагического гнойного воспаления с развитием местных и общих симптомов.
Классификация НЯК
Существует несколько классификаций данного заболевания, но наибольшее распространение получила классификация по течениям процесса.
1. Острая форма язвенного колита.
2. Молниеносная форма обусловлена тотальным поражением толстого кишечника.
3. Хронический рецидивирующий язвенный колит, характеризующийся наличием частых или редких рецидивов.
4. Непрерывно рецидивирующая форма.
Лабораторные методы исследований
1. Общий анализ крови . Определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина, ретикулоцитоз.
2. Биохимический анализ крови . Характерно понижение количества общего белка, альбуминов, электролитов, а в особенности калия, натрия, кальция, железа, уменьшение ферритина. Увеличение протеинов α-глобулинов в острой фазе, увеличение С-реактивного белка, а также трансферрина, транспортного железа.
3. С целью исключения инфекционной этиологии воспаления, что, безусловно, необходимо, проводят серологические исследования .
4. С этой целью выявляют возбудителя бактериологическим методом – прямое определение возбудителя в кале, мазках со слизистой оболочки толстой кишки.
5. Одним из самых информативных методов исследования является цитологическое исследование ткани, взятой на биопсию . При этом характерными для заболевания являются интенсивная инфильтрация полиморфно-ядерными (с разной формой ядра) лейкоцитами, снижение количества крипт, наличие абсцессов крипт и снижение количества бокаловидных клеток.
6. Рекомендуется проведение рентгенологического метода исследования – ирригоскопии . Рентгенологические признаки, характерные для НЯК: грануляции, изъязвления, псевдополипы, потеря гаустрации (симптом "садового шланга").
7. Ректороманоскопию, колоноскопию проводят очень осторожно, недопустимо проводить обследования в острой фазе, так как есть опасность перфорировать стенку кишечника. Результатами проведенных эндоскопических исследований являются перечисленные ниже признаки.
В активной фазе характерны гиперемия слизистой оболочки толстого кишечника, отсутствие сосудистого рисунка, наличие зернистости слизистой оболочки, повышенная ранимость ткани при контакте с ректоскопом, наличие петехий, кровоточивости. Визуально наблюдаются патологические примеси – слизь и гной, плоские поверхностные изъязвления слизистой оболочки кишки. Также для активной стадии НЯК характерно обнаружение псевдополипов и симптома сужения просвета кишки по типу "садового шланга".
Неактивная фаза НЯК эндоскопически характеризуется бледной слизистой, наличием ее атрофии, единичными псевдополипами.
8. Иммунологическая диагностика . Характерным для НЯК является снижение Т-супрессорной активности, повышение цитотоксической активности Т-лимфоцитов-киллеров слизистой оболочки толстой кишки, увеличение персистирующих иммунных комплексов, увеличение концентрации простогландинов E2 и F2a в биоптатах толстой кишки. Кроме того, наблюдается нарушение равновесия между половыми гормонами – уменьшение андрогенов (дисбаланс между эстрогенами и прогестероном).
Болезнь Крона
Болезнь Крона – это хроническое воспалительное грануломатозное заболевание, которое характеризуется началом процесса в подслизистом слое оболочки с дальнейшим распространением по всей толще кишечной стенки.
Диагностика
1. Биохимическое исследование крови – повышение α-глобулинов, увеличение концентрации С-реактивного белка, увеличение фибриногена плазмы, повышение СОЭ.
2. Эндоскопия . Эндоскопически обнаруживаются следующие изменения. Набухание и утолщение кишечной стенки, что приводит к уменьшению просвета кишечника. Выявляются язвы на внутренней поверхности кишечника. Кроме того, в кишечнике обнаруживается одностороннее утолщение брыжейки кишки и застой лимфы. Наблюдаются также утолщение мышечного слоя стенки кишки, а также рубцовые изменения в ней.
3. Проводят гистологическое исследование взятого эндоскопическим методом биоптата. Для болезни Крона характерны: лейкоцитарная инфильтрация всех тканей кишечника, локальная лимфоидная гиперплазия, фиброз всех оболочек стенки кишки. Кроме этого, возможно обнаружение эпителиодных гранулем в подслизистом слое, редко находят абсцессы крипт, но специфичным является сохранение бокаловидных клеток.
4. Ирригоскопически характерны следующие проявления заболевания – изъязвления, специфический рельеф "булыжной мостовой". Ворсинки практически полностью отсутствуют, стенка утолщена, брыжейка неравномерно увеличена и сморщена, характерно наличие фистул. Процесс стенозирования (сужения) происходит нитевидно. Часто наблюдают сегментарное прерывистое изменение в кишечнике.
Рак кишечника
Рак кишечника – злокачественное новообразование, развивающееся из слизистой оболочки толстого кишечника. Процесс может наблюдаться на протяжении всего кишечника, за исключением его начальной части – двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник, где рак практически не встречается. Раку кишечника чаще всего подвержены люди пожилого возраста. В последнее время замечена тенденция к увеличению частоты заболеваемости раком кишечника. Заболевание чаще встречается в развитых странах среди городского населения.
Классификация рака кишечника
Рак кишечника классифицируют в первую очередь по локализации процесса. Новообразование может расти в различных областях толстого кишечника, но чаще всего – в начальном отделе, т. е. в слепой кишке, в дистальном отделе – в сигмовидной кишке и в прямой кишке. Соответственно выделяют рак слепой кишки, рак сигмовидной кишки и рак прямой кишки. Процесс может развиваться в толщу стенки или даже в просвет полости кишечника, вызывая его сужение.
Существует международная классификация злокачественных новообразований в зависимости от величины опухоли, наличия метастазов и их отдаленности, а также по состоянию лимфатических узлов. Согласно этой классификации существуют четыре стадии рака кишечника, которые одновременно являются и степенью развития процесса.
Диагностика рака кишечника
Нередко рак кишечника диагностируется на поздних стадиях вследствие несвоевременного обращения к врачу. Поэтому обнаружение необычных симптомов (кровь в кале, длительные боли в животе, стойкие запоры) должно служить поводом для обращения к врачу. С этим также связана актуальность профилактических и проктологических обследований и исследований кала на скрытую кровь, проводимых с целью ранней диагностики новообразований прямой и толстой кишок. И это играет большую роль в дальнейшей возможности лечения опухоли.
Помимо объективного осмотра (пальпация живота, пальцевое исследование прямой кишки), применяют параклинические методы исследования. К ним относятся рентгенологическое исследование кишечника (лучше всего – ирригоскопия), эндоскопические методы (ректороманоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишок с помощью эндоскопа, колоноскопия – эндоскопическое исследование толстой кишки по всей длине).
Эндоскопические методы позволяют взять биопсию для цитологического исследования из патологического очага. Проведение цитологической идентификации злокачественности процесса является однозначно необходимым, и в достоверности диагноза в случае положительного результата можно не сомневаться. Используют также анализ кала на содержание крови, делают анализ крови.
1. Рентгенологическое исследование толстой кишки является базисным методом в верификации рака кишечника и позволяет обнаруживать заболевание в 90 % случаев. Чаще всего используют ирригоскопическое исследование с применением контрастного вещества (сульфат бария).
2. Эндоскопическое исследование . Колоноскопия (фиброколоноскопия) также является информативным методом диагностики рака кишечника. Эндоскопический метод позволяет визуализировать патологический процесс в толстой кишке, а также взять биопсию новообразования (для дальнейшего гистологического исследования). Практически всегда есть возможность осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Поэтому колоноскопия является наиболее информативным методом диагностики не только рака, но и других заболеваний толстой кишки. Колоноскопия позволяет обнаружить начальные формы опухолевого процесса, что очень важно, а также удалить доброкачественные опухоли малых размеров. Существует возможность визуальной оценки состояния слизистой оболочки толстой кишки, что позволяет на ранних стадиях обнаружить доброкачественные и злокачественные опухоли толстой кишки, воспалительные процессы и т. д. Колоноскопию проводят с помощью особых приборов – колоноскопов. Колоноскоп представляет собой гибкую трубку, оснащенную волоконной оптикой. Эта диагностическая процедура достаточно болезненна для больного, но всегда решается вопрос о возможном проведении ее под наркозом.
3. С целью установления степени распространенности колоректального рака, а также наличия его метастазов и обострений применяют: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), ядерно-магнитный резонанс (МРТ), РЭА (СЕА) – реакция определения в периферической крови эмбрионального антигена раковых клеток (РЭА) . Соответственно эти антигены являются важным лабораторным маркером заболевания.
4. С целью обнаружения кровотечений, которые постоянно существуют в кишечнике при наличии злокачественной опухоли, применяют реакцию на скрытую кровь , которая соответственно положительна.
Глава 4. Заболевания органов мочевыделительной системы
Цистит
Цистит – воспаление мочевого пузыря. В урологии термин "цистит" часто применяют для обозначения симптоматической мочевой инфекции, характеризующейся воспалительными изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря, нарушением его функции и изменениями осадка мочи.
Циститы классифицируются как первичные и вторичные, острые и хронические, инфекционные (специфические или неспецифические) и неинфекционные (химические, термические, токсические, аллергические, лекарственные, лучевые, алиментарные и др.). Вторичный цистит развивается на фоне других заболеваний мочевого пузыря (камней, опухоли) и близлежащих органов (таких как аденома и рак простаты, стриктура уретры, воспалительные заболевания половых органов). В случае локализации воспалительного процесса в области мочепузырного треугольника цистит обозначается термином "тригонит".
Факторами, приводящими к развитию цистита, являются гормональные нарушения, травма слизистой оболочки, застой крови в венах таза, авитаминозы, переохлаждение. Большое значение имеет нарушение уродинамики, т. е. затрудненное или неполное опорожнение мочевого пузыря, которое приводит к снижению тонуса детрузора, появлению остаточной мочи, ее застою и разложению. При инфекционном цистите возможны восходящий, нисходящий, лимфогенный и гематогенный пути инфицирования.
Цистоскопия . При затяжном течении цистита с дизурией, устойчивой к лечению, лишь данный метод позволяет определить первопричину и степень выраженности патологии в слизистой оболочке мочевого пузыря.
При помощи цистоскопии могут быть выявлены язвенные изменения слизистой оболочки, мочевые камни и инородные тела, камень в устье мочеточника. В большинстве случаев образование камней мочевого пузыря – это вторичный процесс, поэтому при цистоскопии тщательно осматривают слизистую оболочку с целью выявления патологических изменений – дивертикула, увеличения предстательной железы, опухоли. Лигатурные камни образуются вокруг шелковых нитей после случайного прошивания стенок мочевого пузыря во время операций на органах малого таза. При гематурии обычно несложно определить выделение крови из устья мочеточника, иногда как сгусток червеобразной формы. Типична цистоскопическая картина при пионефрозе, когда в устье мочеточника наблюдается выделяющийся гной, как паста из тюбика.
Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря проводится пациентам с хроническим циститом. Но необходимо учитывать, что результаты биопсии не отражают состояния всей стенки мочевого пузыря, так как обследуется ткань без подслизистой и мышечного слоя. Главными признаками хронического цистита считают ороговение эпителия с образованием беловатых бляшек и его метаплазию с формированием слизистых кист, иногда – полипозные разрастания. Для интерстициального цистита характерны гиалиноз и наличие тучных клеток в стенке мочевого пузыря, изъязвление слизистой оболочки (отсутствие эпителия в области язв). При аллергическом цистите в подэпителиальном слое находят эозинофильные инфильтраты, тесно связанные с сосудами.