1. На ЭКГ определяются депрессия интервала S – T и зубца T, а также признаки гипертрофии левого желудочка. Вероятно развитие мелкоочагового инфаркта миокарда со всеми характерными для него признаками на кардиографической ленте, а также с появлением повышенной концентрации маркеров некроза миокарда, важнейший из которых – тропонин. Очень часто узелковый полиартериит способствует развитию кардиосклероза, в этом случае на ЭКГ могут появляться признаки нарушений ритма, нарушения проводимости, недостаточности кровоснабжения.
2. Рентгенологически возможно обнаружение признаков пневмонита, появление которого имеет место при узелковом полиартериите. Усиление легочного рисунка, расширение корней легкого, очагово-инфильтративные тени в прикорневых и базальных отделах, иногда обнаруживаются полости распада.
3. При исследовании верхних отделов пищеварительного тракта эндоскопически возможно обнаружение язвенных дефектов слизистой оболочки желудка, так как поражаются сосуды стенки органа. Иногда бывают желудочные кровотечения. При фиброгастродуоденоскопии обнаруживают извитость, гипертрофию сосудов подслизистой оболочки стенки желудка. Биопсия сосуда: утолщение стенки, специфическое прорастание, некротизирование стенки.
4. Ультразвуковым исследованием органов брюшной полости нередко обнаруживают увеличенную печень, реже – селезенку. Исследование проводят при этом заболевании практически постоянно. Это объясняется тем, что довольно часто развивается клиника острого живота.
5. Характерным симптомом является обнаружение нефротического синдрома по данным общего анализа мочи, появляются протеинурия (более 3 г в сутки), гематурия. Редко в моче обнаруживаются лейкоциты, гипостенурия – один из самых ранних признаков болезни.
6. Общий анализ крови . Для периферической крови при данной патологии типичны следующие изменения: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево – увеличение количества юных и палочкоядерных форм лейкоцитов, эозинофилия (увеличение количества эозинофилов), ускорение СОЭ.
7. Биохимическое исследование крови выдает изменение белкового состава. В частности, отмечается гипопротеинемия за счет гипоальбуминемии (снижение белков-альбуминов), повышение активности фракций α-глобулинов и γ-глобулинов, а также увеличение концентрации фибриногена.
8. Окончательно уточнить диагноз помогает метод взятия биоптата из подкожных узелков с дальнейшим гистологическим исследованием.
9. Очень часто при узелковом полиартериите развивается артериальная гипертензия , иногда со злокачественным течением. Для оценки степени ее тяжести необходимо провести обследование сосудов глазного дна, результатом которого часто является обнаружение гипертонической ангиопатии сетчатки обоих глаз.
10. В копрограмме – положительная реакция Грегерсена на скрытую кровь.
Глава 8. Женские гинекологические заболевания
Герпес
Возбудитель – herpes simplex virus. Характерен половой путь передачи заболевания, вызывается двумя типами вируса герпеса – 1 и 2. Герпес содержит ДНК, окруженную оболочкой из гликопротеинов. Половые органы в основном поражаются ВПГ-2, но иногда, примерно в 15 % случаев, может встречаться ВПГ-1. Различают первичную инфекцию и возвратную форму – рецидив. Вначале вирус герпеса проникает в нервное окончание, а затем через отростки нервной клетки – в ганглии (нервные скопления) заднего корешка спинного мозга, где находится пожизненно. Пациенты, имеющие антитела к ВПГ-1, могут инфицироваться ВПГ-2. В этом случае инфекция протекает быстрее, чем при начальном инфицировании ВПГ-1, поэтому разграничивают впервые возникший и непервичный генитальный герпес.
Герпетическая инфекция чаще всего проявляется в виде рецидивирующих форм, их частота в 3 раза выше при заражении ВПГ-2. 25 % всех рецидивов инфекции протекают как бессимптомное выделение вируса, что является дополнительным фактором, ведущим к распространению вируса.
Кольпоскопия позволяет определить изменения на слизистой нижнего отдела половых путей, характерные для герпетической инфекции вне периода первичных проявлений. Особенностью этого заболевания являются мелкие просовидные элементы белого цвета на слизистых оболочках видимого цервикального канала и сводах влагалища, выявляемые после обработки 3 %-ным раствором уксусной кислоты. При обработке 2 %-ным водным раствором Люголя (проба Шиллера) данные изменения выявляются более четко – как множество мелких йод-негативных участков – феномен "снежной бури".
Культуральный метод . Материалом для исследования служат содержимое везикул, слизистой оболочки мочеиспускательного канала, соскоб со дна эрозий, стенок влагалища, цервикального канала. Для обнаружения вируса используют следующие клеточные культуры – куриный и человеческий фибробласты, ткани почек обезьян, человека или хорионаллантоидной оболочки 12-дневных куриных эмбрионов. Высокочувствительным для ВПГ является метод заражения скарифицированной роговицы кролика. На 2-й и 3-й день ВПГ вызывает в чувствительных клетках характерные изменения. Окончательная диагностика проводится с помощью реакции нейтрализации на клеточных культурах, мышах или куриных эмбрионах с применением стандартных противогерпетических иммунных сывороток. Первая попытка обнаружения вируса в 5-30 % случаев характеризуется как ложноотрицательная. Наиболее часто положительный результат выявляется при первичном заражении. Свежие высыпания вероятнее дадут положительный результат при культивировании вируса, чем подсохшие и изъязвленные.
Использование специфических моноклональных антител . Совпадение этой реакции с результатами культурального метода составляет 75 %, при этом в мазке важно необходимое количество клеток: не менее 20. Данный тест не заменяет и не исключает культуральный метод, так как при малой частоте заболевания в популяции (группе населения) ценность теста снижается, метод культуры оптимальнее коррелирует с инфекционной активностью вируса (например, при бессимптомном выделении вируса из шейки чувствительность теста с использованием моноклональных антител в 2 раза ниже, чем культурального метода).
Ферментный анализ с иммуносорбцией (ELISA) . При низкой распространенности вируса в группе населения (не более 10 %) и при бессимптомном его выделении результаты метода невысоки, но при явном герпесе они гораздо эффективнее.
Цитологический метод позволяет обнаружить клеточные морфологические нарушения при окраске мазков по методу Унна или Гимзе. При присутствии вируса выявляются многоядерные гигантские клетки с включениями внутри ядра. Чувствительность метода достигает 75 % по сравнению с культуральным методом выделения вируса. Данный метод используется в основном при бессимптомном течении герпетической инфекции. Недостатками цитологического метода диагностики являются сложность при дифференцировке первичной инфекции от рецидивирующей и невозможность уточнения типа ВПГ, являющегося причиной инфекции.
Молекулярно-биологические методы : полимеразная цепная реакция ПЦР и реакция молекулярной ДНК-гибридизации, с помощью которых можно выявить наличие вирусной нуклеиновой кислоты в материале. Метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот основан на взаимодействии клонированных в бактериях вирусных генных зондов с оригинальными структурными фрагментами ДНК и применяется для идентификации вирусных геномов в исследуемом материале. Результат анализа получают в течение первых двух суток. Но пока эти методы используются только для проведения научных исследований.
Серологические тесты . В последние годы стала применяться РСК, особенно в микромодификационной постановке. С помощью метода выявляют специфические антитела к ВПГ. При первичном заражении и в острой стадии заболевания наличие антител не определяется, в стадии реконвалесценции в сыворотке должен присутствовать определенный титр антигерпетических антител. В случае рецидива заболевания титр антител возрастает в 4 раза и более. При применении РСК следует принять во внимание антигенные перекрестные реакции ВПГ с вирусом герпес-зостер.
С помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) возможно обнаружение антител класса IgM, что является признаком первичного поражения или обострения латентно протекающей инфекции. Сложности возникают при исследовании типоспецифических антител при герпесе, что связано с общностью многих антигенов ВПГ-1 и ВПГ-2.
Кондиломатоз
Характеризуется свойством инфицировать и видоизменять клетки эпителия. Чаще всего остроконечные кондиломы (condyloma acuminatum) могут вызываться типами 6 и 11 ВПЧ. Типы 18 и 16 связаны с новообразованиями половых органов, они обнаруживаются при дисплазии и раке шейки матки. ДНК вируса встречается у 10 % женщин в шейке матки при нормальном результате цитологического исследования (окрашивание по Папаниколау) и в 90 % случаев – при патологических данных цитологического исследования. Вирус папилломы человека может длительно находиться и размножаться в клетках поверхностного эпителия, чем определяется частое рецидивирование процесса. На настоящий момент выделено свыше 60 типов вируса папилломы, которые условно можно разделить на онкогенные и неонкогенные. Процесс может развиваться следующими возможными путями: обратное развитие кондилом, особенно появившихся во время беременности в 15 % случаев, продолжительная стабилизация заболевания, интенсивное течение процесса, что вызывает необходимость хирургического вмешательства, и озлокачествление в 5 % случаев на протяжении 5 лет. Проводится следующее обследование.
Цитологическое исследование . В нашей стране используется окрашивание мазков по методу Романовского – Гимзе. Критерием папилломатозной инфекции при исследовании шеечных мазков является обнаружение в них койлоцитов, т. е. клеток с обширной перинуклеарной зоной просветления, и дискератоцитов – клеток с большим темным ядром из ороговевающих слоев многослойного плоского эпителия. Этот метод имеет недостатки:
1) анализ позволяет выявить только клиническую и субклиническую формы инфекции;
2) имеется вероятность ложноотрицательных результатов при наличии интраэпителиального поражения высокой степени тяжести.
Гистологическое исследование . Субклиническая форма папилломатозной вирусной инфекции сопровождается такими особенностями, как пролиферация клеток многослойного плоского эпителия, патологическое ороговение слизистой, а также клеточные элементы с койлоцитотической атипией.
Кольпоскопия . При обнаружении в цитологическом мазке дискариотических клеток следует провести кольпоскопическое исследование с целью дифференцировки с предраковым процессом.
Остроконечные кондиломы представляют собой белесые эпителиальные образования с пальцеобразными отростками, придающими им неправильную форму. Важным диагностическим признаком является наличие правильной равномерной капиллярной сети в выростах, выявляющейся после обработки слизистой 3 %-ным раствором уксусной кислоты. При субклинической форме папилломатозной вирусной инфекции шейки матки зона трансформации характеризуется как поражения белого цвета, мозаика, точечные образования, лейкоплакия. Субклиническая форма отличается от интраэпителиальной неоплазии следующими особенностями: поражения имеют блестящий белый цвет, незначительные межкапиллярные расстояния, сморщенная поверхность, четкая граница между очагом поражения и окружающими тканями, атипические сосуды. Считается, что одним из признаков плоских кондилом служит неравномерное поглощение эпителием водного раствора Люголя.
Молекулярно-биологические методы . В наши дни используют два теста: метод Hybrid Capture и ПЦР. Сутью метода Hybrid Capture является ДНК-гибридизация в растворе с его последующей сорбцией на полистироловом планшете. С помощью метода ПЦР и его типирования можно выявить такие разновидности вирусов: низкого (типы 6 и 11), среднего (типы 31, 33, 35) и высокого (типы 16, 18, 39, 45, 52, 56, 58, 66) онкогенного риска. Применение этих тестов позволяет выявить более чем 70 различных типов ВПЧ. Тесты Southern blot и Dot blot используются редко.
Молочница
Молочница (урогенитальный кандидоз) – инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек половых путей, вызванное дрожжеподобными грибами. Непосредственной причиной кандидоза наиболее часто являются Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei, реже – Candida pseudotropicalis, Candida parapsilosis, Candida stellatoidea. Эти грибы считаются условно-патогенными, их патогенность зависит от общего состояния человека и от среды обитания. Грибы Candida являются одноклеточными организмами. Молодые особи чаще имеют круглую форму, зрелые – овальную или удлиненную. Размножаются почкованием. Кандида как составляющая нормальной микрофлоры человека встречается в ротовой полости, желудочно-кишечном тракте, влагалище, иногда на коже. Любые сбои иммунной системы и микробного баланса могут спровоцировать возникновение молочницы. Кандидозные грибы проникают в половые пути при сексуальных связях в комплексе с другими возбудителями половых инфекций, например хламидиями, микоплазмами, вирусами. Кандидоз может возникнуть и после интенсивного лечения антибиотиками. Молочница в последнее время широко распространена во всем мире, особенно в развитых странах. У женщин урогенитальный кандидоз протекает в виде вульвита, вагинита, кандидозного бартолинита, кандидозного пиелоцистита.
Клиническая картина молочницы и остальных микозов в области наружных половых органов в подавляющем большинстве случаев не дает оснований для постановки диагноза, поскольку сходные признаки и изменения кожи можно видеть и при других воспалительных процессах в урогенитальных органах и болезнях кожи непаразитарного происхождения. В связи с этим большое значение приобретают данные лабораторных исследований:
1) микроскопический анализ патологического материала (обнаружение фрагментов почкующихся дрожжеподобных грибов);
2) степень обсемененности зараженной грибами ткани при проведении бактериального посева на среду. Культуральная диагностика играет большую роль в установлении диагноза урогенитальных кандидозов. Но обнаружение гриба в исследуемом материале полностью не подтверждает диагноз. Результаты лабораторных исследований должны учитывать количественные и качественные степени (степень обсемененности, биохимические, морфологические признаки) и сравниваться с клинической картиной заболевания;
3) ПЦР– или ДНК-диагностика. Чаще при урогенитальных микозах обнаруживается Candida albicans.
Кольпит
Это воспаление слизистой оболочки влагалища. Заболеванию способствуют ИППП (хламидиоз, трихомониаз, молочница, микоуреаплазмоз), снижение иммунитета при инфекциях, нарушение эндокринной функции желез внутренней секреции, анатомических особенностей влагалища вследствие опущения его стенок, повреждения слизистой оболочки влагалища при манипуляциях во влагалище и в матке, нарушение питания слизистой оболочки при старческой атрофии и многие другие причины. Наиболее часто источниками кольпита являются трихомонады, стафилококки, стрептококки, гарднереллы, кишечные палочки. В последние годы увеличилась численность кольпитов, вызванных микоплазмами и хламидиями. Кольпиты бывают острыми, подострыми, хроническими, вялотекущими, латентными и бессимптомными. При постановке диагноза рекомендуется применять лакмусовую бумагу для определения pH. Так, если pH ниже 4,5, то это может говорить о кандидозном поражении. При pH выше 4,5 можно предположить трихомоноз. Исследование пациентки влагалищными зеркалами позволяет выявить характерные признаки воспаления и нарушения эпителия. Рекомендуемое обследование:
1) мазки – 3 локализации;
2) ДНК(ПЦР) – анализы на: микоплазмы – 3 вида, хламидии, уреаплазмы – 2 вида, гарднереллы, трихомонады, вирус папилломы человека – 3 пары (проводится по показаниям), вирус простого герпеса;
3) бактериологический посев содержимого влагалища;
4) по показаниям – посевы с выявлением чувствительности к антибиотикам;
5) цитологический мазок с шейки матки может выявить атипические изменения клеток;
6) по показаниями – бактериологический посев мочи;
7) также по показаниям – иммуноферментный анализ крови на хламидии, микоплазмы, цитомегаловирус, герпес 1-го и 2-го типов, гепатиты B, C, сифилис, ВИЧ.
Бактериоскопия позволяет уточнить специфическое либо неспецифическое течение вагинита. Доскональная микроскопия незакрашенных нативных препаратов используется для диагностики трихомоноза, кандидоза, бактериального кольпита. При трихомонозе в препарате наблюдается яркая специфическая картина. Трихомонады обусловливаются толчкообразными и пунктирными движениями, в нативном препарате наличествуют прозрачные организмы грушевидной формы, которые по размеру равны лейкоциту. Они состоят из четырех жгутиков и аксостиля, который пронизывает все тело паразита. Трихомонады через некоторое время прекращают типичные движения, и их модулирующие мембраны становятся видны, особенно при макроскопии. Для бактериального вагинита характерны смена лактобациллярной флоры влагалища другими группами бактерий и нарушение типичных свойств влагалищной жидкости. Характерный рыбный запах жидкости усиливается при введении в пробу выделений 2 капель 10 %-ного раствора гидроксида калия (обонятельный тест).
Количество лейкоцитов в норме или незначительно повышено. При трихомонозе определяется большое количество лейкоцитов. При бактериальном вагините обнаруживаются "ключевые" клетки, которые являются клетками ороговевшего, чешуйчатого эпителия, окруженными коккобациллами. Из-за этого их поверхность становится размытой, в цитоплазме видны гранулы. В нативных препаратах могут присутствовать дрожжи. Кроме этого, применяется прямая микроскопия окрашенных препаратов. Для приготовления мазков пробу переносят на предметное стекло, где материал разносят тонким слоем с помощью тампона, мазок высушивают на воздухе, затем фиксируют, трижды проводя через верхнюю часть пламени горелки. Окраску мазков чаще всего проводят по Граму, так как это позволяет идентифицировать диплококки. Если возникло подозрение на гонорею, окрашенные препараты обследуют под масляной иммерсией. Гонококки имеют форму бобов кофе, размеры – от 0,6 до 0,8 мкм. Их присутствие в полиморфно-ядерных лейкоцитах является специфичным для гонореи признаком. Хламидии образуют цитоплазматические включения, так называемые тельца Провачека, которые выявляются при окраске препарата по методу Романовского – Гимзе в эпителии влагалища. Но этот метод недостаточно чувствителен.
Этого недостатка лишен метод иммунолюминесценции с применением моноклональных антител против белка поверхностной мембраны хламидии. Известно, что иммуноферментный метод позволяет выявить перекрестные реакции с эшерихиями, стрептококками из В-группы, гонококками и другими микробами. Поэтому сейчас самым чувствительным и высокоспецифичным методом диагностики хламидиоза является культивирование возбудителей на клеточных культурах Hela-229, McCoy, L-929. Для транспортировки материала используются среда 199, среда Игла. Пробы хранят не более суток при +4 °C и не более 2 недель при -70 °C.
Эрозия шейки матки